Pharmacoeconomic aspects of the development of myocardial remodeling in patients with type 2 diabetes mellitus

Full Text

Проблема эпидемии сахарного диабета (СД) - мировая. Диабет занимает лидирующее третье место в ряду социально значимых болезней после сердечно-сосудистой и онкологической патологий [1]. Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений заболевания [2]. Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2-го типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [3]. При наличии сердечно-сосудистых осложнений особенно важным становится выбор фармакотерапии для лечения одного из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений - артериальной гипертонии (АГ), в том числе с точки зрения экономики [4, 5]. На основании исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), установлено, что у больных диабетом развитие макро- и микрососудистых осложнений предотвращает контроль уровня глюкозы в крови наряду с жестким контролем уровня артериального давления (АД). Напротив, эффекты лечения СД 2-го типа на риск развития макроангиопатий более спорны, и до настоящего времени не существует полной ясности относительно влияния терапии различными пероральными сахароснижающими препаратами (ПСЖП) на сердечно-сосудистые исходы и летальность [6, 7]. Рациональный выбор сахароснижающих препаратов у пациентов с СД 2-го типа представляет собой достаточно сложную проблему, решение которой требует не только оценки эффективности и безопасности терапии, но и анализа фармакоэкономических аспектов ее применения. Цель - провести параллель между проводимым лечением и развитием ремоделирования миокарда ЛЖ у больных СД 2-го типа; с позиции фармакоэкономики и на основании NNT-анализа определить пути оптимизации фармакотерапии больных СД 2-го типа. Материалы и методы В исследование включены 208 пациентов с СД: группа А (ретроспективная) - 105 лиц (средний возраст 55,6±7,7 года) со стажем диабета, группа Б (проспективная) - 103 пациента (средний возраст 48,3±7,5 года) с впервые выявленным диабетом. Согласно анамнезу в группе А у 96 (91,4%) больных СД диагностирована АГ, среди которых было 50 (52,1%) с 1-й степенью и 46 (47,9%) больных со 2-й степенью АГ. В группе Б у 54 (52,4%) больных СД выявлялась АГ, среди которых с 1-й степенью 15 (27,8%), со 2-й степенью - 39 (72,2%) пациентов. Пациентам обеих групп для коррекции углеводного обмена назначались различные группы сахароснижающих препаратов, структура назначений была сопоставима. Кроме того, пациенты, включенные в исследование, получали постоянную антигипертензивную терапию: участникам группы А достоверно чаще, чем группы Б, назначались антагонисты кальция (31,3>14,8%; р=0,04), антагонисты к рецептору ангиотензина II (20,8>1,8%; р=0,001) и b-адреноблокаторы - b-АБ (79,2>33,3%; р=0,00001). В рамках нашего исследования проведен клинико-экономический анализ антигипертензивной и сахароснижающей терапии за 6-месячный период. Для определения экономической целесообразности применения препаратов был рассчитан коэффициент «затраты/эффективность» - CER (cost-effectiveness ratio). Расчет производился с использованием различных критериев эффективности: экономическая полезность препаратов для лечения АГ оценивалась по проценту достижения целевого АД. В качестве целевого был принят уровень систолического АД>120 и ≤140 мм рт. ст. и уровень диастолического АД>70 и ≤85 мм рт. ст. (в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД 2017 г. и комитета EHS/ESC, 2013). При определении экономической целесообразности гипогликемических препаратов в качестве критерия эффективности был принят процент снижения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c): где CER - соотношение «затраты/эффективность», DC - прямые затраты на лекарственные средства, Ef - эффективность лечения. Для расчета стоимости использовались данные прайс-листа центра внедрения «Протек» (единый временной срез от 20.04.2018). Критерием исключения из исследования было наличие ишемической болезни сердца, для диагностики которой выполнялась электрокардиография, велоэргометрия, холтеровское мониторирование электрокардиографии, эхокардиография (ЭхоКГ). Анализ данных осуществлялся с помощью статистического пакета Statistica 10.0 (StatSoft, Inc., USA). Для всех видов анализа данных различия считались статистически достоверными при значениях р<0,05. Результаты Проводилась сравнительная характеристика наличия ремоделирования у пациентов с СД в зависимости от лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. У больных без инсулинотерапии достоверно чаще регистрировалась концентрическая гипертрофия, что подтверждалось эхокардиографическими данными в виде повышения индекса массы миокарда и массы миокарда ЛЖ (р<0,05). При анализе результатов ЭхоКГ пациентов на различной терапии ПСЖП между собой изменения были сопоставимы. Сравнивались эхокардиографические показатели пациентов с СД, находящихся на инсулино-, моно- и комбинированной терапии ПСЖП. Было выявлено (табл. 1) значимое снижение фракции выброса (ФВ) у пациентов, находящихся на монотерапии, по сравнению с больными на комбинированной терапии ПСЖП (р=0,02) на фоне уменьшения времени замедления раннего наполнения с параллельным увеличением отношения пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (р=0,04). Согласно проведенному клинико-экономическому исследованию наибольшая антигипертензивная активность проявлялась при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и диуретиков по степени достижения целевого АД. Проведенный фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» показал, что минимальное, а следовательно, наиболее предпочтительное значение соотношения затрат и эффективности отмечалось у антагонистов кальция (CER=133,79) и метаболически нейтральных диуретиков (CER=157,96). Несмотря на сопоставимый клинический эффект ИАПФ, значительная стоимость лечения вывела их на третье место в соответствии с анализом «затраты/эффективность» (CER=261,42). В порядке возрастания показателя «стоимость/эффективность» (единица эффективности - степень достижения целевого АД) лекарственные средства расположились следующим образом: антагонисты кальция, диуретики, ИАПФ, b-АБ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (табл. 2). Изучение эффективности гипогликемического действия сахароснижающих препаратов продемонстрировало, что наибольшим эффектом снижения уровня HbA1c обладают ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4) и аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (АГПП-1). Бигуаниды по своему клиническому эффекту расположились на 4-й позиции. Согласно анализу «затраты/эффективность» минимальное соотношение затрат и эффективности отмечалось у бигуанидов (CER=113,50). Высокое значение показателя «стоимость/эффективность» у ИДПП-4 (CER=784,99) и АГПП-1 (CER=70310,04) можно объяснить дороговизной этих препаратов, хотя эта группа является одной из перспективных в терапии СД. В рамках проведенной работы одним из этапов явился расчет NNT для оценки кардиоваскулярной безопасности на основании крупных многоцентровых исследований, в которые были включены пациенты с СД 2-го типа (см. рисунок). Расчет NNT: 1/СAP, где CAP - снижение абсолютного риска. САР = АРК-АРЛ, где АРК - абсолютный риск в группе плацебо; АРЛ - абсолютный риск в группе лечения. Было оценено 9 исследований, в которых изучались представители групп ИДПП-4, АГПП-1 и ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа. Таким образом, расчет NNT продемонстрировал, что для развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2-го типа наиболее эффективен канаглифлозин (самый низкий NNT). Следующим этапом работы явился расчет экономической эффективности использования различных групп применения сахароснижающих препаратов для предотвращения развития сердечно-сосудистых событий. Согласно проведенным расчетам для предотвращения развития одного неблагоприятного сердечно-сосудистого события наиболее экономически выгодным является пролечить большее число человек в течение короткого периода времени. Для доказательства экономической приемлемости применения одного из представителей различных групп сахароснижающих препаратов рассчитан коэффициент «стоимость-эффективность» (CER). В качестве критерия эффективности принят процент снижения уровня HbA1c, полученный по результатам исследований (табл. 3). При сравнении расчетных показателей затраты/эффективность по уровню снижения HbA1c наиболее фармакоэкономически оправданным являлись показатели алоглиптина, на второй позиции эмпаглифлозин, таким образом, более выгодным будет применение именно этих препаратов с целью предотвращения сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом. Заключение Проведенное исследование показало взаимосвязь проводимой терапии больных СД с изменением структурных параметров ЛЖ. Частота изменений геометрии сердца возрастала в отсутствие инсулинотерапии или на фоне монотерапии ПСЖП. Отсутствие в качестве гипотензивной терапии препаратов с органопротективным действием (ИАПФ, БРА II) также сказывается на нарушениях со стороны сердца, что проявляется увеличением как массы, так и толщины миокарда на фоне диастолической дисфункции. Показательно действие и b-АБ, в отсутствии которых у пациентов наблюдается снижение ударного объема и ФВ ЛЖ с повышением его толщины. Согласно полученным результатам наряду с основными препаратами для коррекции АГ сопоставимый клинический эффект в качестве монотерапии был получен у ИАПФ, при экономических расчетах более приемлемыми оказались антагонисты кальция и метаболически нейтральные диуретики. В отношении снижения уровня HbA1c наибольшим эффектом обладают ИДПП-4 и АГПП-1, что согласуется с данными многоцентровых исследований. По результатам NNT-анализа с целью предотвращения сердечно-сосудистых событий наиболее фармакоэкономически оправданным будет применение алоглиптина (EXAMINE; 200 пациентов) и эмпаглифлозина (EMPA-REG OUTCOME; 71 пациент). Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

About the authors

Elena V. Koroleva

Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: elena-korol2014@yandex.ru
senior laboratory technician Yaroslavl, Russia

Aleksandr L. Khokhlov

Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Corr. Member of RAS, D.Sci. (Med.), Full Prof. Yaroslavl, Russia

Alfiia M. Sirotkina

Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: a.sirotkina@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Yaroslavl, Russia

References

Supplementary files