Influence of preoperative oral carbohydrate loading on perioperative period (a pilot study)

Full Text

Введение До сих пор в плановой хирургии довольно широко распространена традиционная практика предоперационного голодания. Данный подход преследует профилактическую цель избежать аспирационных осложнений в периоперационном периоде. Предоперационное голодание приводит к истощению запасов гликогена в печени, усилению глюконеогенеза и резистентности к инсулину [1, 2]. Хирургический стресс-ответ мобилизует энергетические и пластические резервы, что еще больше усугубляет инсулинорезистентность [3]. Современные междисциплинарные стратегии, охватывающие все этапы периоперационного ведения пациента, включая программу ускоренного выздоровления хирургических пациентов, способны демпфировать проявления стресс-ответа на всех этапах периоперационного периода [4]. Мерами, позволяющими минимизировать его проявления, являются: адекватная аналгезия на всем протяжении периоперационного периода, минимально инвазивные методы хирургического вмешательства, поддержание нормотермии, использование протоколов целенаправленной гемодинамической терапии и целый ряд других. Среди прочего сюда относят и предоперационную углеводную нагрузку. В отечественной литературе почти не отражено влияние предоперационного голодания и пероральной углеводной нагрузки на периоперационный период, что и послужило одной из причин данного исследования. Особый интерес представляет влияние пероральной углеводной нагрузки на периоперационный период у пациентов с сахарным диабетом (СД), так как в большинстве случаев данная группа больных является критерием исключения из исследования и научных работ по этому направлению крайне мало [5]. Дополнительный интерес представляют влияние предоперационной пероральной углеводной нагрузки на риск аспирационных осложнений, инфекционные осложнения области оперативного вмешательства и ряд субъективных показателей послеоперационного периода, в частности степень проявления послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Цель - оценить влияние предоперационной пероральной углеводной нагрузки на течение периоперационного периода. Материалы и методы В проспективное исследование включен 51 пациент, которому в плановом порядке выполнялись различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях общей или сочетанной анестезии. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 1. Критериями исключения являлись экстренные вмешательства, длительность оперативного вмешательства менее 2 ч, выраженная сопутствующая патология (выше 3-го класса по классификации ASA). Случайным образом пациенты разделены на 2 группы: группу исследования (n=24) и контрольную группу (n=27). Среди общей выборки 13 больных (7 в группе исследования и 6 в контрольной группе) имели СД 2-го типа. В контрольной группе проводили предоперационную подготовку с помощью «традиционного» подхода - запрет приема пищи не менее чем за 6 ч до операции и прозрачных жидкостей - не менее чем за 2 ч до операции. В группе исследования руководствовались аналогичным подходом, но накануне вечером пациент принимал 400 мл углеводного напитка (Провайд Экстра напиток, «Фрезениус Каби»), содержащего 33,5 г углеводов и 4 г гидролизованного легкоусвояемого белка гороха в 100 мл (1,5 ккал/мл), а утром за 2 ч до подачи в операционную - еще 200 мл. Анестезию в обеих группах проводили по одинаковой методике с использованием одних и тех же медикаментозных препаратов. При проведении сочетанной анестезии пациентам дополнительно за 1-2 ч до операции проводилась инфузия кристаллоидов из расчета 10 мл/кг массы тела. Базисная интраоперационная инфузионная терапия проводилась сбалансированными кристаллоидными растворами из расчета 3-4 мл/кг в час, увеличение объема инфузии проводилось исходя из интраоперационной ситуации, объема кровопотери, состояния гемодинамики. Оценивали уровень гликемии накануне, во время и после оперативного вмешательства, ряд параметров нутритивного статуса (окружность плеча, уровень лимфоцитов и трансферрина) до и на 3-и сутки после операции, состояние интраоперационной гемодинамики, объем инфузии, степень органной дисфункции - на следующие сутки после операции. Также учитывали количество осложнений и сроки пребывания в стационаре, степень выраженности болевого синдрома, ПОТР и ряд других субъективных показателей. Для статистического анализа использовали пакеты программ Microsoft Excel 2013, StatPlus 6, IBM SPSS Statistics v.22. Нормальность распределения оценивали при помощи теста Шапиро-Уилка. Данные представлены как среднее арифметическое М ± среднеквадратичное отклонение s или медиана Ме (25 и 75-й перцентили) в зависимости от распределения. Достоверность различий оценивали с помощью параметрических и непараметрических тестов: t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни. Для анализа качественных признаков использовали тест χ2, χ2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера. Значение р<0,05 для всех тестов считали статистически значимым. Результаты В обеих группах пациенты были сопоставимы по демографическим и антропометрическим показателям, данным основных лабораторных показателей и проявлениям сопутствующей патологии. Исходных отличий в параметрах нутритивного статуса не отмечено. Продолжительность оперативного вмешательства и объем кровопотери были сопоставимы в обеих группах. Среднее время операции составило 224±44 мин в группе исследования и 233±53 мин в контрольной группе (р=0,591). Кровопотеря в группе исследования составила 200 (100-375) мл, в контрольной группе - 300 (100-400) мл (р=0,42). Ни в одной из групп не было зафиксировано случаев регургитации и аспирации в периоперационном периоде. Периоперационный уровень гликемии фиксировали в 5 контрольных точках: 1 - перед операцией, 2 - в середине оперативного вмешательства, 3 - после операции (при переводе пациента в отделение реанимации), 4 - вечером после операции, 5 - на следующее утро после операции. Во всех контрольных точках уровень гликемии не имел значимых отличий между группами (табл. 2). В подгруппе пациентов с СД достоверных отличий в уровне гликемии между группами во всех контрольных точках также не наблюдалось (табл. 3). При оценке ряда параметров нутритивного статуса не обнаружено межгрупповых отличий. Уровень трансферрина перед операцией составил 3,2±1,1 г/л в контрольной группе и 3,3±1,3 г/л в группе исследования (р=0,353), а через 3 сут после оперативного вмешательства данный показатель составил 2,3±0,8 и 2,5±0,8 соответственно (р=0,81). Аналогичная картина наблюдалась и по результатам исследования уровня лимфоцитов: до операции 2,1±0,6¥109 в контрольной группе против 2,2±0,6¥109 (р=0,698) в группе исследования, на 3-и сутки после операции - 1,7±0,4¥109 против 1,9±0,9¥109 соответственно (р=0,4). Окружность плеча также не имела значимых отличий между группами: контрольная группа 31±3,3 см против 32,2±4 см (р=0,291) до операции и 30,8±3,2 см против 31,7±4,5 соответственно через 3 сут (р=0,524). Ряд субъективных показателей, таких как степень выраженности болевого синдрома по ВАШ, проявления ПОТР и ряд других, были сопоставимы в обеих группах и не имели статистически значимой разницы. Интраоперационную гемодинамику оценивали по уровню среднего артериального давления (САД) перед индукцией, после индукции, перед разрезом и каждые 30 мин в течение оперативного вмешательства (фиксировали среднее значение из серии замеров данного интервала). Результаты представлены на рисунке. До начала операции значения САД между группами не отличались, однако в дальнейшем на протяжении интраоперационного периода более высокие значения САД наблюдались в группе исследования. Число пациентов, которым понадобилась симпатомиметическая поддержка во время оперативного вмешательства, не имело значимых отличий между группами и составило 7 пациентов в группе исследования и 9 в контрольной группе (р=0,986). Итоговый объем интраоперационной инфузии был меньше в группе исследования как в абсолютных значениях (1580±570 мл против 2180±640 мл, р=0,014), так и в пересчете на массу и время (5,4±2,2 против 7,3±2,2 мл/кг в час, р=0,004). Число пациентов, имевших признаки органной дисфункции (+1 и более баллов по шкале SOFA относительно дооперационной оценки) на следующие сутки после оперативного вмешательства было значительно больше в контрольной группе: 18 против 7 в группе исследования (р=0,017). Внутригрупповая характеристика органной дисфункции выглядела следующим образом: нарушение функции почек - у 3 пациентов в группе исследования против 11 пациентов в контрольной группе (р=0,031), нарушение функции печени - 5 против 4 соответственно (р=0,718), тромбоцитопения - 1 против 5 соответственно (р=0,195). Корреляции органной дисфункции в зависимости от характера оперативного вмешательства не наблюдалось. Число пациентов с осложнениями составило 10 в группе исследования и 17 в контрольной группе (р=0,128). Общее количество осложнений в группе исследования составило 14, а в контрольной группе - 29. В соответствии с классификацией Clavien-Dindo число пациентов с осложнениями 2-го класса и выше составило 3 человека в группе исследования и 10 человек в контрольной группе (р=0,058). Повторное оперативное вмешательство в условиях общей анестезии (класс 3b по Clavien-Dindo) понадобилось 1 пациенту в каждой из групп: в группе исследования - по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости, в контрольной группе - по поводу внутрибрюшного кровотечения (релапаротомии в дальнейшем по поводу перфорации тонкой кишки и санации брюшной полости). Один случай несостоятельности сигмо-ректального анастомоза в контрольной группе не потребовал оперативного вмешательства и разрешен консервативно (забрюшинное расположение анастомоза). Летальный исход в контрольной группе произошел вследствие массивного острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу на 2-е сутки после операции. Характеристика осложнений представлена в табл. 4.Сроки госпитализации не отличались между группами и составили 10 (8-13) дней в группе исследования и 11 (7-17) в контрольной группе (р=0,834). Обсуждение В данном исследовании ни у одного пациента, получавшего пероральную углеводную нагрузку, не было отмечено признаков регургитации и аспирации. Пероральная углеводная нагрузка у пациентов без выраженной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта - жидкая пища (в том числе углеводный напиток) эвакуируется из желудка в течение 1 ч [6]. Более того, в исследовании B. Tudor-Drobjewski отмечен меньший объем остаточного желудочного содержимого у детей, принимавших углеводный напиток за 2 ч до гастроскопии [7]. Пероральная предоперационная углеводная нагрузка обсуждается в зарубежной литературе более двух десятилетий, однако в отечественной литературе данная тематика не нашла отражения. Основным положительным моментом перорального приема углеводов накануне оперативного вмешательства является снижение резистентности к инсулину. Катаболическая направленность обменных процессов вследствие воздействия целого ряда стресс-гормонов (катехоламины, кортизол, глюкагон) способствует интра- и послеоперационной гипергликемии [8, 9]. Инсулинорезистентность в периоперационном периоде, одной из причин которой является предоперационное голодание, тесно связана с ухудшением исходов хирургического лечения [10, 11]. Также в ряде исследований показано положительное влияние пероральной углеводной нагрузки на субъективное состояние пациентов в послеоперационном периоде. Отмечены снижение частоты и степени проявлений ПОТР и других негативных ощущений (боль, жажда, слабость и др.) [12-14]. В нашем исследовании подобных данных не получено, что скорее всего связано с незначительным объемом выборки. Удовлетворенность пациентов ранним послеоперационным периодом, несомненно, имеет важное значение и требует дальнейшего изучения. Достоверных отличий по частоте послеоперационных осложнений и субъективному восприятию раннего послеоперационного периода не отмечено, однако прослеживается определенная тенденция в сторону уменьшения числа пациентов с осложнениями (10 против 17; р=0,128), а также с симптомами ПОТР (10 против 18; р=0,131) в группе пероральной углеводной нагрузки. Данная гипотезатребует дальнейшего исследования, так как в зарубежной литературе довольно часто сообщается о снижении количества послеоперационных осложнений при использовании пероральной углеводной нагрузки [15, 16]. Значимые межгрупповые отличия в интраоперационной гемодинамике связаны, наиболее вероятно, с исходной нормоволемией в группе исследования на фоне перорального приема углеводного напитка накануне операции. При этом увеличение объема инфузии для достижения более оптимальных параметров гемодинамики в контрольной группе послужило причиной увеличения числа пациентов с органной дисфункцией вследствие транслокации избытка жидкости в интерстициальное пространство. Схожие результаты в отношении избыточной инфузионной нагрузки получены нами в рамках исследования, посвященного целенаправленной инфузионной терапии в большой абдоминальной хирургии [17]. Отсутствие каких-либо различий в параметрах нутритивного статуса вполне ожидаемо, так как прием быстрых углеводов в короткий промежуток времени не может оказать значимого влияния на отсроченные результаты. Представляют интерес данные в подгруппе пациентов с СД, так как показатели периоперационной гликемии у пациентов, принимавших углеводный напиток, не имели значимых отличий от голодающих пациентов. Данное направление перспективно и требует дальнейшего изучения, поскольку в большинстве случаев у пациентов с СД предоперационной углеводной нагрузки стараются избегать, а исследования, посвященные данной теме, носят эпизодический характер [5]. В целом, как показали результаты данного пилотного исследования, направление пероральной предоперационной углеводной нагрузки можно считать перспективным и требующим дальнейшего изучения. Заключение

About the authors

Ivan A. Smeshnoi

Central State Medical Academy; Clinical Hospital

Email: iva2305@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.)

Igor N. Pasechnik

Central State Medical Academy; Clinical Hospital

D. Sci. (Med.), Prof.

Denis A. Timashkov

Clinical Hospital

Email: denistima@gmail.com
anesthesiologist-intensivist

Mikhail A. Onegin

Clinical Hospital

Cand. Sci. (Med.)

Artem V. Cheparnov

Clinical Hospital

anesthesiologist-intensivist

References

Supplementary files