Insulin-producing tumor of pancreas in a young patient: the search for germline mutations. Clinical case

Full Text

Введение Инсулинома - это наиболее часто встречающаяся функционирующая опухоль поджелудочной железы (менее 1% инсулином имеет внепанкреатическую локализацию), клинически проявляющаяся гипогликемическим синдромом [1]. Ввиду относительно низкой заболеваемости (1-3 случая на млн населения в год [1]) обследование и лечение данной когорты пациентов желательно осуществлять в условиях высокоспециализированных медицинских учреждений [2] с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов [1]. Примерно в 5% случаев инсулинома ассоциирована с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1) [1], который обусловлен мутацией в гене MEN1 и проявляется аденомами гипофиза и околощитовидных желез, панкреатическими нейроэндокринными опухолями, опухолями щитовидной железы, надпочечников, кишечника, карциноидами легких и других органов. У пациентов с МЭН-1 часто встречаются ангиофибромы, коллагеномы и липомы. Инсулинома в 14-29,5% случаев является первым проявлением синдрома и манифестирует, как правило, в молодом возрасте (по разным данным, средний возраст - от 24 до 36,4 года) [3]. Злокачественные инсулиномы при синдроме МЭН-1 встречаются у 8-27% пациентов, в то время как спорадические опухоли являются злокачественными только в 3,5% случаев [4]. У большинства (76-89%) пациентов с синдромом МЭН-1 инсулиномы множественные [3]. Также в поджелудочной железе могут быть обнаружены и нефункционирующие нейроэндокринные опухоли. С учетом сказанного, в предоперационном периоде необходимо уточнение гормональной активности каждого образования поджелудочной железы для определения объема оперативного вмешательства. С этой целью проводится артериально-стимулированный венозный забор крови [1]. Необходимо отметить, что приблизительно у 5-10% пациентов с МЭН-1 не выявляется мутация MEN1 [5, 6]. Однако в литературе представлено немало клинических случаев сочетания инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы и компонентов МЭН-1 с отсутствием мутации в гене MEN1 [7]. У таких больных описаны изменения в других генах. Так, E.Pardi и соавт. обнаружили вариант Arg16His гена AIP у пациента с инсулиномой и первичным гиперпаратиреозом. Авторы предполагают, что данный вариант является полиморфизмом, так как выявлен и у ряда здоровых индивидуумов [8]*. Необходимо отметить, что при подозрении на синдром МЭН-1 требуется тщательное обследование больных. Так, в уникальном клиническом случае, описанном Y.Ono и соавт., у пациента со злокачественной инсулиномой, гиперкальциемией и повышением паратиреоидного гормона первоначально предположено наличие МЭН-1 (сочетание нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы и первичного гиперпаратиреоза). Однако у больного было зафиксировано снижение суточной экскреции кальция с мочой, в связи с чем диагностирована семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ). При генетическом исследовании изменений в MEN1 не обнаружено, однако выявлена мутация в гене CASR, патогномоничная для СГГ. При этом в образцах ткани инсулиномы и метастазов обнаружена экспрессия мРНК CASR, а также белка, кодируемого данным геном. Примечательно, что в дооперационном периоде на фоне введения глюконата кальция при артериально-стимулированном венозном заборе крови прирост инсулина у данного больного был небольшим (менее чем в 2 раза) [10]. Учитывая сочетание у пациента двух редких заболеваний, злокачественной инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы и СГГ (распространенность 1:78 000 [11]), нельзя исключить, что мутации в гене CASR могут играть роль в туморогенезе гормональной гиперсекреции при инсулиноме. При инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы описаны соматические мутации, а также другие изменения генов MEN1 и CDKI (CDKN2B и CDKN2A). Так, N.Lubomierski и др. выявили снижение экспрессии CDKN2B в ткани доброкачественных инсулином в 33% случаев [12]. D.Bartsch и соавт. обнаружили в ткани злокачественной опухоли гомозиготную делецию CDKN2A (кодирующего протеин р16), а в ткани доброкачественной инсулиномы - аберрантное метилирование данного гена. В другом исследовании при иммунном окрашивании в 89% случаев доброкачественной и в 83% случаев злокачественной инсулиномы экспрессия р16 отсутствовала. При этом в нормальной ткани поджелудочной железы выявлена выраженная экспрессия р16 [13]. Кроме того, R.Hrascan и др. обнаружили в ткани доброкачественной инсулиномы потерю гетерозиготности гена SDHB, кодирующего субъединицу сукцинатдегидрогеназы [14]. Таким образом, прогноз и тактика ведения больных с инсулиномой могут определяться наследственным заболеванием, с которым ассоциирована опухоль. С учетом вышесказанного всем пациентам следует рассмотреть вопрос о проведении генетического обследования. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по нейроэндокринным опухолям (European Neuroendocrine Tumor Society - ENETS) [1], генетическое тестирование показано при отягощенном семейном анамнезе, а также при клинико-лабораторных данных, подозрительных в отношении наследственных синдромов. Необходимо отметить, что в настоящее время генетический скрининг заболеваний, ассоциированных с энтеропанкреатическими опухолями, в России не проводится, в лучшем случае ограничивается исследованием гена MEN1. С учетом изложенных литературных данных, представляется клинический случай молодого пациента с инсулиномой и подозрительным фенотипом относительно МЭН-1, которому проведено расширенное генетическое обследование. Клинический случай Пациент Г. 33 лет обследован в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в мае 2018 г. в связи с жалобами на эпизоды выраженной слабости, обильного потоотделения, дрожи в теле, головокружения, «потемнения в глазах и мелькания мушек», иногда помутнения сознания, купирующиеся приемом сладкой пищи. Перечисленные жалобы впервые возникли летом 2016 г., в связи с чем проводилось кардиологическое и неврологическое обследование, патологии не выявлено. В марте 2018 г. во время приступа впервые зафиксировано снижение гликемии до 2,2 ммоль/л, однако забор крови для гормонального исследования не проводился. Рекомендовано частое дробное питание, обследование в эндокринологическом стационаре. При госпитализации в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» выполнена проба с длительным голоданием: через 33 ч после последнего приема пищи у больного развились нейрогликопенические симптомы (дезориентация в пространстве и времени) на фоне гипогликемии, выполнен забор крови из вены. Согласно результатам лабораторных исследований (глюкоза - 1,77 ммоль/л, инсулин - 10,75 мкЕ/мл, С-пептид - 1,84 нг/мл, проинсулин - 6,89 пмоль/л) диагностирована гиперинсулинемическая гипогликемия. Данных за аутоиммунную гипогликемию (инсулиновый аутоиммунный синдром и инсулинорезистентность типа В) не получено: уровни антител к инсулину и к его рецептору - в пределах референсных значений (1,7 Е/мл и 2,751 нг/мл соответственно). Данных за надпочечниковую и соматотропную недостаточность не получено: кортизол - 567,8 нмоль/л, соматотропный гормон (СТГ) - 0,073 нг/мл, инсулиноподобный фактор роста (ИФР)-1 - 366 нг/мл. Таким образом, результаты лабораторных исследований, полученные по окончании пробы, соответствовали автономной гиперсекреции инсулина на фоне гипогликемического синдрома. С целью поиска источника патологической секреции инсулина проведена топическая диагностика. Согласно результатам абдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) без контрастного усиления (КУ), в области головки поджелудочной железы на передней поверхности определяется гипоэхогенное образование размерами 13¥11¥10 мм (рис. 1). По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с КУ: в головке поджелудочной железы определяется овальное образование с четкими неровными контурами, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу, размерами 15¥20¥15 мм (рис. 2). С помощью мультипланарного исследования с применением интеллектуальной программы Fusion проведена синхронизация изображений, полученных при УЗИ и МСКТ с КУ, и подтверждена идентичная локализация опухоли (рис. 3). Также проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлено гиперваскулярное образование в области головки поджелудочной железы, по вентральной поверхности, однородной структуры, овальной формы, с четкими, несколько неровными контурами, размерами 19¥13 мм, гиперинтенсивное на Т2-взвешенном и диффузионно-взвешенном изображениях (ADC=2,4¥103 мм2/с); рис. 4, 5. Наличие инсулиномы «подтверждено» при УЗИ с КУ: через 11 с после введения контрастного вещества в области головки поджелудочной железы на передней поверхности определяется очаг повышенного контрастирования с быстрым вымыванием контрастного вещества начиная с 17-й секунды (рис. 6). Таким образом, на основании результатов обследования установлен диагноз инсулиномы головки поджелудочной железы, рекомендовано оперативное лечение. Пациенту выполнено обследование с целью исключения синдрома МЭН-1: исследованы серологические показатели паратиреоидного гормона, кальция общего и ионизированного, пролактина - в пределах референсных значений. В связи с повышенным уровнем ИФР-1 проведен пероральный глюкозотолерантный тест с исследованием СТГ, по результатам которого акромегалия исключена (СТГ во всех точках - менее 1 нг/мл). Проведена МРТ головного мозга, данных за аденому гипофиза не получено. Принимая во внимание наличие у молодого пациента нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, отягощенный семейный анамнез (опухоль головного мозга у дяди по материнской линии), множественный липоматоз подкожной клетчатки, с целью исключения наследственной причины заболевания выполнен молекулярно-генетический анализ методом параллельного секвенирования - изменений в генах MEN1, AIP, CASR, CDKN2B, CDKN2A, SDHB не выявлено. Таким образом, убедительных данных за наследственную патологию не получено. 31.05.2018 в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского» выполнена энуклеация нейроэндокринной опухоли. Интраоперационно: поджелудочная железа диаметром около 30 мм в области тела, сочная, мягкая, дольчатость ее сохранена, без признаков атрофии или склероза паренхимы. Выполнены аппаратная денситометрия ткани железы и интраоперационное УЗИ. В перешейке поджелудочной железы на вентральной ее поверхности визуализируется плотное округлое опухолевидное образование до 19 мм в диаметре. Начата энуклеация опухоли с помощью биполярного зажима и острым путем в слое между псевдокапсулой опухоли и паренхимой железы. В дальнейшем выполнена тоннелизация поджелудочной железы над конфлюенсом воротной вены, опухоль вылущена под мануальным контролем. Гемостаз. Сухо. По данным морфологического исследования послеоперационного материала поджелудочной железы (рис. 7): макропрепарат - деформированное узловое образование, размером 1,9¥1,6¥1,0 см, с частично обожженной поверхностью. На разрезе - округлый узел, представленный мягкой, однородной желто-красной тканью. Микроскопическое описание: узел представлен опухолью из относительно мономорфных клеток с округлыми ядрами и слабо эозинофильной цитоплазмой, формирующих альвеолярные и трабекулярные структуры в хорошо выраженной фиброзной строме. Митозы, очаги некроза не выявляются. С целью верификации диагноза проведено дополнительное иммуногистохимическое исследование опухоли поджелудочной железы с диагностическими антителами: Ki67, синаптофизин, хромогранин А, CD56. Большинство клеток опухоли обнаруживали выраженную мембранную экспрессию CD56, выраженную мелкогранулярную цитоплазматическую экспрессию хромогранина А, положительную цитоплазматическую экспрессию синаптофизина. Индекс пролиферации Ki67 составил 1%. Таким образом, иммуноморфологические признаки соответствуют высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли головки поджелудочной железы, G1. В течение 3 мес после хирургического вмешательства эпизоды гипогликемии (на фоне обычного питания без дополнительного приема углеводов) не фиксировались. При обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в сентябре 2018 г. данных за нарушение углеводного обмена не получено: гликированный гемоглобин - 5,3%, после 10-часового голодания глюкоза на фоне перорального глюкозотолерантного теста - 5,01/5,69 ммоль/л, уровни инсулина и С-пептида - 6,76 мкЕ/мл и 1,78 нг/мл соответственно. Уровень ИФР-1 оставался незначительно повышенным (297 нг/мл). Наблюдение за пациентом продолжается. Выводы Представленный клинический случай подтверждает необходимость проведения исследований с целью идентификации новых генетических маркеров, предрасполагающих к развитию инсулиномы. В настоящее время актуальны разработка и внедрение расширенного генетического скрининга наследственных синдромов, в рамках которых могут манифестировать инсулинпродуцирующие опухоли поджелудочной железы. Генетическое тестирование показано в первую очередь пациентам молодого возраста с мультифокальным поражением, отягощенным семейным анамнезом и сопутствующей ассоциированной патологией. Дополнительная информация Источник финансирования. Государственное задание «Наследственные опухолевые синдромы и множественные эндокринные неоплазии: персонализация диагностики и лечения, прогнозирование рисков, идентификация ядерных семей» на 2018-2020 гг. State assignment “Hereditary tumor syndromes and multiple endocrine neoplasia: diagnostics and treatment personalization, risks prognosis, nuclear families identification” for years 2018-2020. Согласие пациента. Пациент добровольно подписал форму информированного согласия на публикацию персональной медицинской информации в обезличенном виде в журнале «Consilium Medicum». Consent of the patient. The patient voluntarily signed the informed consent form for publication of personal medical information in anonymized form in “Consilium Medicum” journal. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. *В отличие от мутаций, приводящих к патогенным вариантам генов, полиморфизмы чаще всего приводят к изменениям, не влекущим за собой значимые изменения генов (непатогенные варианты). Однако в действительности отличие между ними не всегда четкое. Cut-off между мутацией и полиморфизмом установлена на уровне 1% общей популяции, т.е. если измененная аллель встречается менее чем в 1% популяции, тогда она рассматривается как мутация. Не исключается, что формирование фенотипа МЭН-1 обусловлено взаимодействием между непатогенными и патогенными вариантами нескольких генов [9]. Информация об авторах / Information about the authors

About the authors

Marina Yu. Yukina

Endocrinology Research Centre

Email: kuronova@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Nurana F. Nuralieva

Endocrinology Research Centre

Res. Officer Moscow, Russia

Ekaterina A. Troshina

Endocrinology Research Centre

Corr. Memb. RAS, D. Sci. (Med.), Full Prof. Moscow, Russia

Ayrat R. Kaldarov

A.V.Vishnevsky National Medical Center of Surgery

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Tatjana V. Soldatova

Endocrinology Research Centre

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Alexander V. Vorontsov

Endocrinology Research Centre

D. Sci. (Med.), Full Prof. Moscow, Russia

Victoria P. Vladimirova

Endocrinology Research Centre

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Natalya V. Tarbaeva

Endocrinology Research Centre

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files