The question of the treatment of patients with symptoms of the lower urinary tract on the background of benign prostatic hyperplasia with combined erectile dysfunction

Full Text

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) включают в себя три группы: симптомы накопления (ирритативные), опорожнения (обструктивные) и симптомы после опорожнения (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, дриблинг). Такое состояние часто является вторичным по отношению к доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и значительно влияет на качество жизни больных, что имеет важное социальное и экономическое значение [1]. В проведенных за последние годы исследованиях показана достоверная взаимосвязь между СНМП при ДГПЖ и эректильной дисфункцией (ЭД). Также установлено, что частота ЭД увеличивается соответственно повышению тяжести CНМП [2-4]. У мужчин моложе 60 лет наличие СНМП увеличивает вероятность ЭД до 3,13 раза [5]. Среди мужчин в возрасте 50-78 лет отмечена еще более выраженная взаимосвязь: при СНМП риск развития ЭД возрастал до 7,5 раза [6]. Кроме того, в каждом из возрастных диапазонов 50-59, 60-69 и 70-79 лет выявлена отчетливая тенденция к повышению частоты ЭД по мере увеличения выраженности СНМП от легкой до тяжелой степени [7]. Патогенетические механизмы, лежащие в основе данной взаимосвязи, полностью не выяснены. Существует несколько теорий развития этих состояний, объясняющих общность патологического процесса. Наиболее распространенными из них считаются [8]: 1) ослабление передачи сигнала по пути оксид азота (NO)-циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ); 2) усиление передачи сигнала по линии RhoA-Rho-киназа; 3) гиперактивность вегетативной нервной системы; 4) атеросклероз артерии таза. Таким образом, эпидемиологическая и патогенетическая сопряженность СНМП и ЭД обусловливает необходимость применения единых подходов к диагностике и лечению этих заболеваний. ДГПЖ представляет собой доброкачественную пролиферацию железистого эпителия, соединительной ткани и гладких мышц предстательной железы. Старение [9], диабет [10], ожирение [11] и повышенные маркеры воспаления [12] являются важным фактором риска развития ДГПЖ. Терапевтическое воздействие на СНПМ, связанные с ДГПЖ, направлено на расслабление гладких мышц мочевого пузыря и/или простаты и блокирование гиперпластического роста клеток. Препаратами 1-й линии в лечении ДГПЖ являются a1-адреноблокаторы и ингибиторы 5a-редуктазы. Однако повышается интерес к препаратам, увеличивающим уровень цГМФ для лечения СНПМ, поскольку ферменты, участвующие в биосинтезе NO и цГМФ, представлены на мочевом пузыре и в переходной зоне предстательной железы, а также фибромышечной строме, железистом эпителии и кровеносных сосудах [13]. цГМФ - специфическая фосфодиэстераза 5-го типа (ФДЭ-5) - является ферментом, экспрессируемым различными клетками и тканями. Ингибирование ФДЭ-5 усиливает NO-цГМФ-путь, что приводит к сосудистой [14] и несосудистой релаксации гладких мышц [15, 16], снижению адгезии лейкоцитов [17, 18], уменьшению активации тромбоцитов и ингибированию пролиферации клеток [19, 20]. До настоящего времени больший упор в терапии СНМП делался на преодоление симптомов накопления и опорожнения мочевого пузыря, поскольку симптомы после опорожнения - постмикционный дриблинг (ПМД), или непроизвольная потеря мочи после мочеиспускания, рассматриваются в основном как естественный процесс старения, считаются редкими и вызывающими меньший дискомфорт. Однако вопреки традиционным предположениям [21-24] последние данные утверждают, что распространенность ПМД у мужчин может быть выше, чем ожидалось ранее. Ряд исследований сообщает о распространенности ПМД>50% [25-27]. Недавние исследования также показывают, что ПМД может быть одним из самых беспокоящих СНМП у мужчин [25, 28, 29]. Несколько эпидемиологических исследований сообщает, что имеется тесная связь между ПМД и ЭД [30-32]. Недавние экспериментальные исследования также показали, что структурные изменения кавернозного тела могут быть связаны с остаточным объемом мочи после мочеиспускания в луковичной уретре [33-35]. Хорошо известно, что изоферменты ФДЭ-5 так же сильно выражены в уретре, как в кавернозных телах, мочевом пузыре и предстательной железе [36], поэтому в клинических рекомендациях Российского общества урологов показано, что ингибиторы ФДЭ-5 (иФДЭ-5) могут быть рекомендованы пациентам с СНМП на фоне ДГПЖ [37]. При лечении СНМП в сочетании с ЭД на данном этапе предпочтение отдается терапии с использованием иФДЭ-5 как в комбинации с a1-адреноблокаторами, так и в качестве монотерапии [38-40]. Из иФДЭ-5 наибольший период полувыведения имеет тадалафил, рекомендованный к терапии ЭД в режимах по требованию в дозе 20 мг и для постоянного приема - в дозе 5 мг и используемый в лечении больных ДГПЖ с СНМП на фоне ДГПЖ как с ЭД, так и без нее. Тадалафил оказывает двойной эффект - достоверно способствует снижению интенсивности СНМП и улучшает эректильную функцию (ЭФ) [41]. Данный препарат обладает высоким показателем эффективности также в отношении СНМП для пациентов с ДГПЖ без ЭД [42]. Исследованиями установлено, что тадалафил 5 мг для ежедневного приема способствует улучшению не только ЭФ, но и эякуляции, оргазма и общей удовлетворенности сексуальной жизнью [43]. Рассматривая доклинические исследования, можно заключить, что тадалафил играет важную роль во влиянии на патофизиологический механизм СНМП-ДГПЖ, так как препарат расслабляет гладкую мускулатуру, увеличивает оксигенацию тканей, уменьшает афферентную иннервацию, пролиферацию клеток гладкой мускулатуры мочевого пузыря и простаты, воспаление. Хотя три иФДЭ-5 (силденафил, варденафил и тадалафил), одобренные Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США, имеют один и тот же механизм действия, более длительная продолжительность действия тадалафила, благоприятный профиль безопасности и переносимость делают его применение более выгодным, чем использование силденафила и варденафила. Именно в связи с этим тадалафил является единственным представителем иФДЭ-5, официально разрешенным к применению у больных ДГПЖ и назначаемым ежедневно в дозировке 5 мг/сут [37, 44]. Расслабление гладких мышц мочевого пузыря и простаты, индуцированных длительным воздействием иФДЭ-5, как в доклинических исследованиях на животных, так и в клинических показали значительное улучшение по опросникам IPSS, IPSS-Qol и МИЭФ. Несколько доклинических исследований показало плейотропные эффекты иФДЭ-5, включая противовоспалительные, антипролиферативные, антиоксидантные. В дополнение к расслабляющему действию на мускулатуру мочевого пузыря, простаты и кавернозных тел применение этих препаратов ведет к накоплению цГМФ. Данный эффект является уникальным в отношении доступных средств терапии ДГПЖ, поскольку показано, что вещества, повышающие уровень цГМФ, обладают антипролиферативными эффектами в нескольких линиях раковых клеток, таких как глиома молочной железы [45, 46], толстой кишки [47, 48] и простаты [49]. Эффективность тадалафила в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами a1-адренорецепторов для лечения СНМП с ДГПЖ продемонстрировано в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях. В большинстве из них оценивался эффект терапии на величины IPSS, QoL, Qmax и объема остаточной мочи. В работе R. Egerdie и соавт. показано, что тадалафил 5 мг в отличие от 2,5 мг значительно улучшает показатели IPSS (-6,1±0,4) в сравнении с базовыми показателями (-3,8±0,5) [50]. В работе отечественных авторов показан положительный клинический эффект ежедневного приема тадалафила в дозе 5 мг, как в виде монотерапии, так и в комбинации с ингибитором 5a-редуктазы, в сравнении с базовой терапией [51]. Заключение Персонифицированный подход и надлежащая терапия ЭД могут оказывать благотворное влияние на сопутствующие заболевания, и наоборот. Врачи должны учитывать общее состояние сексуального здоровья мужчин, обращая внимание на наличие или отсутствие ЭФ. Уменьшенная спонтанность, расстройства эякуляции и оргазма также отрицательно влияют на настроение, чувство собственного достоинства и уверенность, что ставит под угрозу доверительные отношения в паре [52-55]. Включение тадалафила 5 мг для ежедневного приема в схему консервативной терапии пациентов с ДГПЖ способствует не только улучшениию эректильной функции, но и снижению выраженности СНМП [37, 44]. Таким образом, анализируя данные мировой научной периодической печати, среди различных вариантов назначения препаратов при сочетании СНМП и ЭД, в частности у пациентов с аденомой простаты, можно заключить, что в качестве терапии, в том числе и 1-й линии, обосновано использование тадалафила как в виде монотерапии, так и в комбинации с представителями других фармакологических групп. Применение тадалафила у таких пациентов способствует достижению высоких показателей эффективности и благоприятного профиля безопасности. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Anton Iu. Tsukanov

Omsk State Medical University

Email: tsoukanov2000@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Omsk, Russia

Sofiia P. Semikina

Omsk State Medical University

Medical Resident Omsk, Russia

References

Supplementary files