Anoplastic in the treatment of the chronic anal fissure

Full Text

Введение Анальная трещина (АТ) является распространенным заболеванием аноректальной области, которое затрагивает все возрастные группы с одинаковым уровнем заболеваемости обоих полов [1]. Проблема имеет большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают лица трудоспособного возраста [2]. Консервативная терапия острой АТ (применение пищевых волокон на основе семян подорожника, местных топических средств - противовоспалительные свечи и мази) в более 1/2 случаев эффективна без хирургического лечения [3]. Однако значительное число пациентов продолжают страдать, несмотря на оптимальную консервативную терапию, направленную на нормализацию работы кишечника и акта дефекации, медикаментозную релаксацию внутреннего сфинктера. Частота рецидива заболевания в течение первого года после завершения лечения может достигать 33% [4]. Это ведет к развитию хронического процесса, что требует хирургического вмешательства. Боковая подкожная сфинктеротомия остается «золотым стандартом» для хирургического лечения хронической АТ (ХАТ) [5]. Однако анальное недержание является самым распространенным осложнением, наблюдаемым в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии. По данным различных специалистов, недержание газов развивается в 45% [6]. Явление недержания может сохраняться на длительный срок, особенно у пациенток после перенесенных повторных вагинальных родов [7]. Поиск альтернативных подходов лечения ХАТ привел к применению «сфинктеросохраняющих» методик лечения. Альтернативой боковой сфинктеротомии являтся анопластика. Цель манипуляции - иссечение АТ с замещением дефекта анодерма васкуляризированным лоскутом кожи. Методика эволюционировала от традиционного хирургического лечения анального стеноза [8]. Для лечения трещины используются сдвижная, V-Y и ротационная пластики [9]. Широкому применению анопластики для лечения ХАТ препятствует относительная техническая сложность ее выполнения. Наиболее часто в лечении ХАТ используется сдвижная анопластика. Среди многочисленных вариантов анопластики для хирургического лечения ХАТ, по нашему мнению, приемлем наиболее простой вариант сдвижной пластики по J. Musiari (1954 г.) [10]. Цель работы - определить эффективность простой анопластики в лечении пациентов с ХАТ независимо от характера тонуса сфинктера. Материалы и методы С января 2013 г. по декабрь 2016 г. в Московском медицинском центре «ОН КЛИНИК» проведено лечение 56 пациентам с ХАТ. Возраст больных - от 27 до 62 лет (в среднем 44,3±7,9 года). Длительность заболевания от 3 до 12 мес. Хирургическое лечение проводилось в условиях стационара одного дня. Демографические данные и клинические признаки заболевания пациентов, включенных в анализ, представлены в табл. 1, 2. Всем пациентам с ХАТ в течение 2-3 нед проведено пробное консервативное лечение с включением в протокол консервативной терапии, медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера 0,3% нифедипиновой мазью. Неэффективность консервативного лечения являлась показанием к хирургическому лечению. Техника операции Предоперационная подготовка проводилась препаратом Фортранс. Хирургическое лечение осуществлялось под спинальной анестезией в стандартном положении для литотомии. Профилактически до проведения анестезии вводили внутривенно 1 г цефазолина и 500 мг метронидазола. После релаксации анального сфинктера в просвет анального канала вводится зеркало Фанслера, проводится ревизия анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Осматриваются крипты для исключения неполного внутреннего свища. Далее начинается этап иссечения АТ и мобилизации кожного лоскута (рис. 1). Острым путем (скальпелем) проводится 2 радиальных разреза от «зубчатой линии» к перианальной области, выкраивается трапециевидный лоскут. Электрокоагуляция не используется во избежание образования очагов некроза на раневых поверхностях и на кожном лоскуте. Для создания подвижности кожного лоскута необходимо отделить лоскут от волокон внутреннего и подкожной части наружного сфинктера. Длина мобилизованного лоскута должна быть в 1,5-2 раза больше размера трещины и в 2 раза превышать ее по ширине. Лоскут должен состоять из кожи и подкожной клетчатки. Рубцово-измененная ткань трещины вместе с гипертрофированным сосочком и «сторожевым бугорком» отсекается от мобилизованной части кожного лоскута. Также проводится мобилизация слизистой анального канала выше «зубчатой линии» на 1-2 см. Перед проведением перемежения мобилизованного лоскута осуществляется тщательный гемостаз раневой поверхности с применением точечной электрокоагуляции либо прошиванием сосуда синтетическим рассасывающимся шовным материалом (3/0 PGA). Далее накладывают 2 салазочных шва (2/0 PGA) на края трапециевидного лоскута, прошивая слизистую анального канала и нижнеампулярного отдела, швы затягиваются после удаления анального зеркала. Лоскут фиксируется к анальному каналу. Далее края лоскута фиксируются ко дну раны. Операция завершается орошением зоны операции 1% раствором диоксидина и обработкой раствором Бедатина. Перемещенный лоскут укрывается коллагеновой губкой. Послеоперационное ведение В послеоперационном периоде постельный режим предписывался до восстановления двигательной активности после проведения спинальной анестезии. Медикаментозная задержка стула не проводилась, поскольку предоперационная подготовка осуществлялась препаратом Фортранс. В течение суток пациенты находились в стационаре одного дня, где проводилась анальгетическая и антибактериальная терапия (цефазолин 2 г/сут + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки). В дальнейшем пероральный прием метронидазола продолжен в течение 5 дней 3 раза в сутки. Обезболивание пациентов в течение первых суток после операции проводилось внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков - кеторолака трометамин. При необходимости обезболивание дополнялось введением 5% раствора Трамадола 50-100 мг. После контрольного осмотра пациенты возвращались домой для проведения амбулаторного лечения. Контрольные обследования проводились в 5-7 и 15-й день после операции. Оценка болевого синдрома осуществлялась на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 мм - отсутствие боли и 100 мм - нестерпимая боль. Болевой синдром оценивался через 24 ч и на 2, 3, 4, 5, 6, 7-й день после операции. Учитывалась длительность перорального приема кеторолака трометамина и количественное его потребление. Местное лечение Пациенты самостоятельно проводили уход за раной анального канала, которая дважды в сутки после гигиенического душа промывалась 0,05% раствором хлоргексидина, обрабатывалась раствором Бетадина. В просвет анального канала вводился 1 г 0,2% нифедипиновой мази. Рана укрывалась марлевой салфеткой с водорастворимой мазью Левомеколь. Нифедипиновая мазь использовалась на протяжении 6 нед. Статистический анализ Анализ данных проводили с SPSS версии 18.0 (SPSS, Chicago, IL). Цифровые данные, отвечающие нормальномураспределению, представлены как среднее со стандартным отклонением или медиана и диапазон. Непараметрические переменные (продолжительность пребывания в стационаре) выражены средней (с диапазоном). Результаты Средняя продолжительность операции составила 28,9±2,8 мин. Анальгетическая терапия Трамадолом потребовалась 15 (26,8%) пациентам, составила в среднем 13,4±0,2 мг. В остальных случаях пациенты получали плановую терапию кеторолаком трометамином. Первая дефекация на фоне приема препарата Форлакс (10 г на ночь) возникла через 39 ч после операции. Результаты представлены в табл. 3. Болевой синдром в 1-е сутки по шкале ВАШ составил 45,3±5,03 (40-50) мм, что потребовало в среднем 26,4±4,8 (20-30) мг кеторолака трометамина. К 7-му дню болевой синдром по шкале ВАШ составил 27,3±5,2 (20-40) мм, что требовало потребления в среднем 12,8±5,9 (0-30) мг анальгетика (рис. 2). Средний период нетрудоспособности составил 12,8±1,8 (10-14) дней. Осложнения развились у 5 (9,0%) пациентов. Частичная ретракция лоскута возникла у 3 (5,4%) пациентов. В 2 (3,6%) случаях возникло нагноение раны, что потребовало местного лечения в течение 6 нед. В срок до 12 мес прослежены все пациенты, рецидива АТ не выявлено. Признаков недержания не выявлено. Обсуждение АТ в структуре проктологических заболеваний занимает 3-е место (8,3-9,4%) после таких заболеваний, как колиты и геморрой [11]. Наиболее часто этим недугом страдает трудоспособный контингент лиц [12]. В настоящее время в литературе описано множество теорий развития АТ: механическая, сосудистая, нервно-рефлекторная, инфекционная, эндокринная, психосоматическая и др. [13, 14]. Однако ни одна из теорий не объясняет в полной мере патологические механизмы ее развития. Поэтому можно согласиться с мнением А.А. Заремба (1978 г.), который считает, что трещина заднего прохода является полиэтиологическим заболеванием [15]. Возникновение АТ приводит к развитию спазма внутреннего сфинктера и развитию порочного круга, что вызывает нарушение микроциркуляции в зоне анодермы. Это приводит к нарушению репаративных процессов: развитию гипертрофических и рубцовых изменений в области возникшего дефекта анодермы, приводя к формированию ХАТ [16, 17]. Общепринято, что острая АТ нуждается в консервативном лечении. Модификация питания, потребление пищевых волокон на основе семян подорожника либо осмотических слабительных, а также местное лечение свечами и мазями с наличием местных анестетиков или гидрокортизона в большинстве случаев купирует болевой синдром [18]. Но консервативное лечение не гарантирует заживления АТ. M. Gough и A. Lewis (1983 г.) сообщают, что консервативное лечение было эффективно у 54%, однако при наблюдении за этими больными в сроки до 4 лет установлено, что у 1/2 из них возникают рецидивы, вынуждая проводить повторные курсы консервативного лечения [19]. В различных протоколах консервативного лечения АТ не даются рекомендации по модификации питания. Это приводит к снижению эффективности лечения, поскольку нарушение ритмов формирования каловых масс и дефекации играет важную роль в образовании трещин заднего прохода [20]. Следует также учитывать длительность проводимого консервативного лечения, которая не может быть менее 6 нед, что обусловлено биологическими сроками эпителизации трещины. Необходимо учитывать соблюдение пациентом рекомендаций по лечению. Исчезновение болей при дефекации не является критерием того, что трещина зажила. В связи с этим телефонные интервью-опросы не являются критерием эффективности лечения. Возвращение прежних пищевых привычек, запоры или понос вызывают рецидив болей, провоцируя формирование ХАТ [21]. Современные представления о роли спазма внутреннего сфинктера в патогенезе АТ привели к внедрению в лечебную практику методики «химической сфинктеротомии». F. Guillmot и соавт. в 1993 г. впервые использовали нитроглицериновую мазь для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, а P. Loder и соавт. (1994 г.) публикуют первые результаты применения нитроглицериновой мази у больных с АТ [22]. W. Jost и K. Schimrigk (1993 г.) внедрили в практику лечения ХАТ инъекции ботулинического токсина [23]. Эффективность нехирургических методов лечения АТ проанализирована в Кокрановском обзоре R. Nelson (2006 г.) [24]. Средства «химической сфинктеротомии» (органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулинического токсина) революционировали лечение АТ, однако полностью не решили проблему лечения. Рецидив заболевания отмечается в 40-50% [24]. Таким образом, для ХАТ, резистентной к консервативному лечению, хирургическое лечение является методом выбора. Боковая подкожная сфинктеротомия считается «золотым стандартом» терапии для ХАТ, которая приводит к быстрому заживлению трещины с минимальной частотой рецидива (менее чем 10%) в отдаленном периоде [25]. Однако «золотой стандарт» лечения связан с развитием в послеоперационном периоде транзиторного ухудшения анального держания у 30%, а в некоторых случаях может стать постоянным [26]. Явление недержания может сохраняться на длительный срок, особенно у пациенток с перенесенными повторными вагинальными родами. В этой связи используются сфинктеросохраняющие методики лечения: фисуротомия и иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера, иссечение трещины в сочетании с инъекцией ботулинического токсина, а также различные методы анопластики [27]. Обоснованием такого типа манипуляции является устранение не только спазма внутреннего сфинктера, но и ликвидация рубцового сужения анального канала, что характерно при ХАТ. Морфологическое подтверждение развития прогрессирующего рубцового процесса получено в работе Е.А. Рогожкиной (2017 г.) [21]. На это указывал в 1939 г. W. Miles, предлагая проводить пектенотомию. Теоретическое преимущество метода анопластики перед иссечением трещины заключается в том, что раневой дефект анодермы закрывается васкуляризированным кожным трансплантантом, что способствует заживлению раны по типу первичного, а не вторичного натяжения. Предотвращается развитие вторичного стеноза анального канала, поскольку диаметр канала фактически увеличен имплантацией перемещенного кожного лоскута. Нами выбран простой вариант анопластки, предложенный J. Musiari (1954 г.), модифицированный Р. Giordano и соавт. (2009 г.) [10, 28]. Настоящая методика проста в исполнении по сравнению с другими видами анопластики. Болевой синдром купируется пероральным приемом анальгетиков, что важно при лечении пациентов в условиях стационара одного дня. Применение анопластики для лечения ХАТ рекомендовалось пациентам с отсутствием спазма внутреннего сфинктера [28]. Результаты настоящего исследования показывают, что метод сдвижной анопластики применим к пациентам независимо от тонуса сфинктера. Осложнения развились у 5 (9,0%) пациентов. Частичная ретракция лоскута возникла у 3 (5,4%) пациентов. В 2 (3,6%) случаях возникло нагноение раны, что потребовало местного лечения в течение 6 нед. Анализ осложнений показывает, что при выполнении анопластики следует соблюдать определенные технические приемы, которые позволяют сохранить жизнеспособность кожного лоскута. Нами не отмечено возникновение рецидива трещины в зоне перемещенного лоскута, что свидетельствует о прочности лоскута. Однако нами учитывался тот факт, что техника операции не может предотвратить предполагаемые причины развития трещины (склонность к запорам, пищевые привычки и т.д.). В связи с этим всем оперированным пациентам рекомендовали менять тип питания, использовать пищевые волокна для коррекции консистенции стула. Таким образом, полученные результаты лечения свидетельствуют, что анопластика при лечении ХАТ, резистентной к консервативной терапии, является альтернативой боковой сфинктеротомии. Заключение Анопластика сдвижным лоскутом является простой, безопасной и сфинктеросохраняющей операцией для лечения ХАТ, не поддающейся консервативному лечению.

About the authors

Evgenii A. Zagryadskiy

Medical Center "ON CLINIC"

Email: proctolog52@rambler.ru
D. Sci (Med.), Prof. Moscow, Russia

References

Supplementary files