Modern methods for the prevention of thromboembolic complications in the postoperative period

Cover Page

Cite item

Abstract

Despite active prevention, venous thromboembolic complications following surgery significantly complicate the patient's recovery and continue to occupy aggressive positions on fatal outcomes. In the early postoperative period, in general surgery profile patients their proportion reaches 11%. In most cases (up to 70-75%), venous thrombosis is asymptomatic and is detected either by ultrasound or after clinical signs of pulmonary embolism become evident. The likelihood of thromboembolic complications depends on a nature of nosology and a type of surgical intervention, as well as on the patient's individual pathophysiological features that lead to hypercoagulation, damage to the vessel wall as a complication of the underlying disease, concomitant diseases, history of thrombosis and genetic mutations. Based on an identification of predisposing factors and a determination of risk groups, modern schemes for the prevention of venous thromboembolic complications include a complex of pharmacological and mechanical procedures, which in most cases prevent thrombosis. However, given a significant impact of urgent surgical pathology which is often accompanied by a endotoxicosis development, on the vascular wall and microvasculature, the possible supplementation of the complex of prevention procedures with phlebotropic drugs in patients with concomitant varicose disease and limited mobility in the postoperative period is considered.

Full Text

При хирургических вмешательствах отмечаются нарушение сосудистой стенки и выброс большого количества тканевого фактора в кровоток, способствуя тромбообразованию, поэтому профилактика развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) является одной из важнейших и актуальных задач в современной хирургии. Однако, даже несмотря на проводимую профилактику, после операций на органах брюшной полости ВТЭО встречаются в 3-5% случаев, при этом до 70-75% тромбозов глубоких вен нижних конечностей после общехирургических операций протекают бессимптомно, зачастую единственным клиническим проявлением является тромбоэмболия [1-4]. Исследования с меченым фибриногеном также подтвердили большую частоту «немых», без каких-либо клинических проявлений, тромбозов - тромбы в венозном русле нижних конечностей после операций на органах брюшной полости обнаруживаются в 28-33% случаев, на фоне онкологии - в 66%, но только у 0,7-3,5% пациентов были выявлены клинические проявления тромбозов [5]. В отсутствие направленной профилактики их развитие значительно учащается: риск послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей у хирургических больных достигает 19-58% [1, 3, 4, 6-9]. Частота тромбоэмболических осложнений также колеблется в зависимости от области хирургического вмешательства и его ургентности. У онкологических больных в абдоминальной хирургии наибольшая частота тромбоэмболических осложнений по данным литературы встречалась после гастроэзофагеальных вмешательств, составляя 4,2%, и в гепатопанкреатобилиарной хирургии - 3,6%, несмотря на проводимую профилактику [3]. В неотложной хирургии частота тромбозов вен в раннем послеоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля достигает 11% на фоне проводимой стандартной профилактики, развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - самого грозного осложнения - в исследованиях наблюдалось также чаще - в 37%, являясь причиной 1/3 всех летальных исходов у пациентов с перитонитом [3, 10-12]. Сочетанные и комбинированные поражения, требующие неотложных хирургических вмешательств, также значительно усугубляют риск венозных тромбозов в послеоперационном периоде. Частота тромбозов при операциях на органах брюшной полости составляет 19-58% и 42,5% при переломах костей таза, у пострадавших с политравмой тромбоэмболические осложнения встречаются в 40-77% случаев и характеризуются скрытым клиническим течением, трудностью лечения, высокой летальностью - фатальная ТЭЛА наблюдается в 10% [2, 13, 14]. У пострадавших с огнестрельными ранениями живота по данным ультразвукового ангиосканирования венозный тромбоз выявлен в 10,6% с преобладанием дистальных окклюзивных тромбозов голени (63,6%) и бедра (24,2%), проксимальные окклюзивные тромбозы были обнаружены у 9,1%, пристеночные тромбозы составили 3% [2]. Исследования лабораторных параметров свертывающей системы крови показали, что их изменения могут наблюдаться в течение достаточно длительного периода после хирургического вмешательства - до 30-35 сут, высокий риск развития тромбоэмболических осложнений сохраняется и в отсроченном послеоперационном периоде - более 91 дня с момента операции [2, 3]. Основными предрасполагающими факторами тромбообразования являются малая подвижность пациентов в раннем послеоперационном периоде, сопутствующие патофизиологические синдромы, связанные с нарушением сосудистой стенки и выбросом биоактивных веществ, тканевого фактора в кровоток, повышением давления в системе нижней полой вены, гиперкоагуляционными состояниями, обусловленными как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией (табл. 1). Во многих работах рассматривается роль варикозной болезни вен нижних конечностей и хронической лимфовенозной недостаточности (достаточно широко распространенного заболевания, около 30-60%) в усугублении риска послеоперационных тромбозов в связи с дистрофическими изменениями в стенках вен, варикозной трансформацией и повреждением интимы вен на фоне персистирующего воспалительного процесса [15-18]. Основываясь на результатах метаанализа многочисленных данных, современные клинические рекомендации предполагают осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений в зависимости от вероятности их развития, группы риска, к которой относится пациент (табл. 2, 3). Распределение больных по группам риска учитывает такие индивидуальные антропометрические факторы, как возраст, избыточная масса тела, характер патологии (наличие онкологического процесса, осложнений и т.д.) и объем оперативного вмешательства, анамнез ВТЭО, приобретенных и врожденных коагулопатий. В настоящее время профилактику ВТЭО проводят всем пациентам, и большинство клинических рекомендаций относительно ведения послеоперационного периода указывает в качестве профилактики тромбозов и ТЭЛА введение гепаринов [17, 28, 32]. Кроме антикоагулянтной терапии, комплексная профилактика в зависимости от степени риска включает механические способы и раннее прекращение постельного режима (табл. 4). Кроме гиперкоагуляции, существенную роль в развитии венозных тромбозов играет также состояние сосудистой стенки. В данном случае, по-видимому, незаслуженно забыты в схемах послеоперационной профилактики флебопротекторы, также повышающие тонус сосудистой стенки и имеющие положительный эффект на микроциркуляторное русло. Использование веноактивных препаратов оказывает положительный эффект в случаях варикозной болезни, хронической венозной недостаточности и тромбозов на их фоне, препараты эффективны в отношении болей и воспаления. При тромбофлебитах рекомендуют повышенные суточные дозы препаратов (для гидроксиэтил рутозидов - ГЭР в 1,5 раза, для микронизированной очищенной флавоноидной фракции - МОФФ в 2-3 раза) на срок 5-7 дней [33]. Терапевтический эффект флебопротекторов носит системный характер, затрагивая венозную систему не только нижних конечностей, но и других анатомических областей (верхние конечности, забрюшинное пространство, малый таз и др.) [34]. Прицельные исследования относительно эффектов флебопротекторов на сосудистую стенку в послеоперационном периоде в настоящий момент отсутствуют, однако, учитывая в большинстве случаев безопасность их применения и весьма значимый эффект при хронических изменениях сосудистой стенки, а также результаты их включения в комплексную терапию тромбофлебитов, поднимается вопрос о целесообразности дополнения схем комплексной профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, особенно у пациентов с сопутствующей варикозной болезнью, хронической венозной недостаточностью. Большинство флебопротекторов растительного происхождения положительно воздействуют на микроциркуляторное русло и обладают антиоксидантными свойствами (табл. 5), что может явиться существенным вкладом в профилактику микроциркуляторных нарушений и окислительного стресса у больных с острой хирургической патологией, сопровождающейся эндотоксикозом. Учитывая немаловажное значение синдрома гиперкоагуляции в структуре патофизиологических сдвигов у пациентов с послеоперационными тромбоэмболическими осложнениями, среди флебопротекторов перспективной видится группа сапонинов, обладающих также антикоагулянтным эффектом. В клинических рекомендациях при хронических заболеваниях вен препараты на основе экстракта конского каштана используют в комплексной терапии на ранних стадиях С0S-C2S по классификации СЕАР [39]. Комбинированный препарат на основе экстракта семян конского каштана в сочетании с тиамином (витамином В1) Эскузан содержит смесь сапонинов (эсцин и просапогенин), а также биоактивные вещества других фармакологических групп, такие как как биофлавоноиды (кверцетин, кемпферол и их дигликозильные производные), антиоксиданты (проантоцианидин А2) и кумарины (эскулин, фраксин) [40, 41]. Препарат обладает венотонизирующим, антиэкссудативным, капилляропротективным, противоотечным и антиоксидантным действием, способен подавлять активность эластазы и гиалуронидазы, участвующих в разрушении протеогликанов - основных компонентов эндотелия и внеклеточного матрикса. Также препарат способен угнетать миграцию лейкоцитов, снижать адгезивную способность нейтрофилов и подавлять высвобождение воспалительных медиаторов, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров [37, 40]. В исследованиях отмечается эффективность препарата в отношении послеоперационных отеков, также демонстрируется сравнимый с компрессионной терапией результат [40]. Положительным моментом для применения в послеоперационном периоде является наличие Эскузана в виде жидкой формы, достаточно легко всасывающейся в ротовой полости. В группе высокого риска ВТЭО у пациентов с сопутствующей варикозной болезнью и более длительным ограничением мобильности в послеоперационном периоде целесообразным видится дополнение комплекса профилактических мер флеботропными препаратами. Таким образом, анализ литературных данных позволяет утверждать, что современные комплексные схемы профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, базирующиеся на индивидуализированной оценке риска тромбозов, позволили существенно сократить неблагоприятные исходы у хирургических больных. Тем не менее в неотложной хирургии, особенно у пациентов с сопутствующей патологией (варикозной болезнью, ожирением, онкологией, генными мутациями), частота венозных тромбозов остается на более высоком уровне, что предполагает дальнейший поиск путей совершенствования комплекса профилактических мер с учетом патофизиологии данных групп больных.
×

About the authors

Marina V. Kostiuchenko

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: surgebox@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

References

  1. Андрияшкин А.В., Кулиев С.А., Никишков А.С. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами: результаты обсервационного поперечного исследования. Флебология. 2017; 11 (1): 17-20. @@Andriiashkin A.V., Kuliev S.A., Nikishkov A.S. et al. Profilaktika venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii u bol'nykh s posleoperatsionnymi ventral'nymi gryzhami: rezul'taty observatsionnogo poperechnogo issledovaniia. Flebologiia. 2017; 11 (1): 17-20 (in Russian)
  2. Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Шабалин А.Ю. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при огнестрельных ранениях живота и таза. Политравма. 2016; 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-venoznyh-tromboembolicheskih-oslozhneniy-pri-ognestrelnyh-raneniyah-zhivota-i-taza @@Zubritskii V.F., Koltovich A.P., Shabalin A.Iu. et al. Profilaktika venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii pri ognestrel'nykh raneniiakh zhivota i taza. Politravma. 2016; 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-venoznyh-tromboembolicheskih-oslozhneniy-pri-ognestrelnyh-raneniyah-zhivota-i-taza (in Russian)
  3. Ян Сяо. Инцидентность венозных тромбозов в европейской популяции: роль хирургических вмешательств. Медицина неотложных состояний. 2017; 4 (83): 24-9. @@Ian Siao. Intsidentnost' venoznykh trombozov v evropeiskoi populiatsii: rol' khirurgicheskikh vmeshatel'stv. Meditsina neotlozhnykh sostoianii. 2017; 4 (83): 24-9 (in Russian)
  4. Lee E, Kang S.B, Choi S.I et al. Prospective Study on the Incidence of Postoperative Venous Thromboembolism in Korean Patients with Colorectal Cancer. Cancer Res Treat 2016; 48 (3): 978-89. doi: 10.4143/crt.2015.311
  5. Затевахин И.И. Роль ультразвукового ангиосканирования в ранней диагностике бессимптомных острых венозных тромбозов системы нижней полой вены у оперированных больных. Материалы III конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 2001. @@Zatevakhin I.I. Rol' ul'trazvukovogo angioskanirovaniia v rannei diagnostike bessimptomnykh ostrykh venoznykh trombozov sistemy nizhnei poloi veny u operirovannykh bol'nykh. Materialy III konferentsii Assotsiatsii flebologov Rossii. Rostov-on-Don, 2001 (in Russian)
  6. Bergquist D. Postoperative thromboembolism: frequency, etiology, prophylaxis. Berlin: Spring Verlag, 1983.
  7. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318: 1162-73.
  8. Kakkar V.V, Corrigan T.P, Fossard D.P et al. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicentre trial. Lancet 1975; 2: 45-51.
  9. Decousus H, Quéré I, Presles E еt al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism. A large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010; 152 (4): 218-24.
  10. Варданян А.В. Прогнозирование и профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. @@Vardanian A.V. Prognozirovanie i profilaktika posleoperatsionnykh venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. Moscow, 2008 (in Russian)
  11. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Соблюдение клинических рекомендаций как условие предотвращения госпитальных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2016; 1: 4-7. @@Kirienko A.I., Andriiashkin V.V., Zolotukhin I.A. et al. Sobliudenie klinicheskikh rekomendatsii kak uslovie predotvrashcheniia gospital'nykh tromboembolicheskikh oslozhnenii. Flebologiia. 2016; 1: 4-7 (in Russian)
  12. White R.H, Zhou H, Romano P.S. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90 (3): 446-55.
  13. Власов С.В. Механизмы развития, прогноз и профилактика тромбообразования при травмах и ортопедических операциях с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Автореф. дис.. д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнецкий, 2014. @@Vlasov S.V. Mekhanizmy razvitiia, prognoz i profilaktika tromboobrazovaniia pri travmakh i ortopedicheskikh operatsiiakh s vysokim riskom tromboembolicheskikh oslozhnenii. Avtoref. dis.. d-ra med. nauk. Leninsk-Kuznetskii, 2014 (in Russian)
  14. Доржеев В.В., Мироманов А.М., Давыдов С.О. и др. Персонализированные аспекты развития венозных тромбоэмболических осложнений при политравме. Политравма. 2016; 4: 31-9. @@Dorzheev V.V., Miromanov A.M., Davydov S.O. et al. Personalizirovannye aspekty razvitiia venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii pri politravme. Politravma. 2016; 4: 31-9 (in Russian)
  15. Азизов Г.А., Козлов В.И. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: особенности микроциркуляции. Вестн. РУДН. Серия «Медицина», 2003; 3: 117-20. @@Azizov G.A., Kozlov V.I. Khronicheskaia venoznaia nedostatochnost' nizhnikh konechnostei: osobennosti mikrotsirkuliatsii. Vestn. RUDN. Seriia "Meditsina', 2003; 3: 117-20 (in Russian)
  16. Дунаевская С.С. Хроническая венозная недостаточность - взгляд на проблему. Рус. мед. журн., «Медицинское обозрение». 2018; 2 (II): 60-3. @@Dunaevskaia S.S. Khronicheskaia venoznaia nedostatochnost' - vzgliad na problemu. Rus. med. zhurn., "Meditsinskoe obozrenie'. 2018; 2 (II): 60-3 (in Russian).]
  17. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 4 (Вып. 2.): 3-52. @@Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii (VTEO). Flebologiia. 2015; 4 (Vyp. 2.): 3-52 (in Russian)
  18. Черняков А.В. Современные принципы лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Рус. мед. журн. 2017; 8 https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Sovremennye_principy_lecheniya_pacientov_s_hronicheskimi_zabolevaniyami_ven_nighnih_konechnostey/#ixzz5wAT9iZQz @@Cherniakov A.V. Sovremennye printsipy lecheniia patsientov s khronicheskimi zabolevaniiami ven nizhnikh konechnostei. Rus. med. zhurn. 2017; 8 https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Sovremennye_principy_lecheniya_pacientov_s_hronicheskimi_zabolevaniyami_ven_nighnih_konechnostey/#ixzz5wAT9iZQz (in Russian)
  19. Клоков В.А., Хорев А. Н., Баранов А.А. Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров. Бюл. сиб. медицины. 2012; 6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-tromboembolicheskih-oslozhneniy-u-bolnyh-ventralnymi-gryzhami-bolshih-razmerov @@Klokov V.A., Khorev A. N., Baranov A.A. Faktory riska tromboembolicheskikh oslozhnenii u bol'nykh ventral'nymi gryzhami bol'shikh razmerov. Biul. sib. meditsiny. 2012; 6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-tromboembolicheskih-oslozhneniy-u-bolnyh-ventralnymi-gryzhami-bolshih-razmerov (in Russian)
  20. Лохвицкий С.В., Цешковский В.С., Цешковский М.В. Возможности профилактики венозных тромбозов в хирургической клинике. Медицина и экология. 2012; 4 (65). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-profilaktiki-venoznyh-trombozov-v-hirurgicheskoy-klinike. [Lokhvitskii S.V., Tseshkovskii V.S., Tseshkovskii M.V. Vozmozhnosti profilaktiki venoznykh trombozov v khirurgicheskoi klinike. Meditsina i ekologiia. 2012; 4 (65). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-profilaktiki-venoznyh-trombozov-v-hirurgicheskoy-klinike (in Russian)
  21. Баешко А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии. Хирургия. 2001; 4: 61-7. @@Baeshko A.A. Risk i profilaktika venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii v khirurgii. Khirurgiia. 2001; 4: 61-7 (in Russian).
  22. Lord R.V, Hugh T.V, Colenan M.J et al. The incidence deep venous trombosis after laparoscopic cholecystectomy. Med J Aust 1996; 164: 402-4.
  23. Клоков В.А. Влияние абдоминального бандажа на венозную гемодинамику у больных вентральными грыжами больших размеров. Сиб. мед. обозрение. 2012; 75 (3): 67-70. @@Klokov V.A. Vliianie abdominal'nogo bandazha na venoznuiu gemodinamiku u bol'nykh ventral'nymi gryzhami bol'shikh razmerov. Sib. med. obozrenie. 2012; 75 (3): 67-70 (in Russian)
  24. Шишкова В.Н. Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения. Земский врач. 2012; 3 (14): 5-11. @@Shishkova V.N. Podvodnye kamni sovremennoi kontratseptsii: fokus na risk trombozov i metabolicheskie narusheniia. Zemskii vrach. 2012; 3 (14): 5-11 (in Russian)
  25. Manzoli L, De Vito C, Marzuillo C et al. Oral contraceptives and venous thromboembolism; a systematic review and meta-analisis. Drug Sat 2012; 35: 191-205.
  26. Lyman G.H, Khorana A.A. Cancer, clots and consensus: new understanding of an old problem. J Clin Oncol 2009; 27 (29): 4821-6.
  27. Чернышев И.В., Перепечин Д.В. Комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений у онкоурологических больных. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2011; 9: 33-8. @@Chernyshev I.V., Perepechin D.V. Kompleksnaia profilaktika tromboembolicheskikh oslozhnenii u onkourologicheskikh bol'nykh. Khirurgiia. Zhurn. im. N.I.Pirogova. 2011; 9: 33-8 (in Russian)
  28. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001. @@Flebologiia. Rukovodstvo dlia vrachei. Pod red. V.S.Savel'eva. M.: Meditsina, 2001 (in Russian)
  29. Заболевания вен. Под ред. Фронек Х.С. Пер. с англ. под ред. И.А.Золотухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. @@Zabolevaniia ven. Pod red. Fronek Kh.S. Per. s angl. pod red. I.A.Zolotukhina. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 (in Russian)
  30. Лосев Р.З., Львович В.Л., Зинатуллин Х.К. Современные подходы к лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2001. @@Losev R.Z., L'vovich V.L., Zinatullin Kh.K. Sovremennye podkhody k lecheniiu tromboza glubokikh ven nizhnikh konechnostei. Saratov: Izd-vo Sarat. med. un-ta, 2001 (in Russian)
  31. Stein P.D, Beemath A, Olson R.E. Obesity as a risk factor in venous thromboembolism. Am J Med 2005; 118 (9): 978-80.
  32. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости./Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. СПб., 2007. @@Protokoly diagnostiki i lecheniia ostrykh khirurgicheskikh zabolevanii organov briushnoi polosti./Assotsiatsiia khirurgov Sankt-Peterburga. Sankt-Peterburgskii nauchno-issledovatel'skii institut skoroi pomoshchi im. I.I.Dzhanelidze. Saint Petersburg, 2007 (in Russian)
  33. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Илюхин Е.А. и др. Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России. Флебология. 2019; 13 (2): 78-97. https://doi.org/10.17116/flebo20191302178 @@Stoiko Iu.M., Kirienko A.I., Iliukhin E.A. et al. Diagnostika i lechenie tromboflebita poverkhnostnykh ven konechnostei. Rekomendatsii Assotsiatsii flebologov Rossii. Flebologiia. 2019; 13 (2): 78-97. https://doi.org/10.17116/flebo20191302178 (in Russian)
  34. Богачев В.Ю. Современные флебопротекторы. Consilium Provisorum. 2004; 4 (1). http://old.consilium-medicum.com/media/provisor/04_01/13.shtml @@Bogachev V.Iu. Sovremennye fleboprotektory. Consilium Provisorum. 2004; 4 (1). http://old.consilium-medicum.com/media/provisor/04_01/13.shtml (in Russian).]
  35. Воронков А.В., Гамзелева О.Ю. Обзор современных флеботропных препаратов на основе флавоноидов как перспективных эндотелиопротекторов при лечении хронических заболеваний вен. Амбулаторная хирургия. 2019; 1-2: 27-33. @@Voronkov A.V., Gamzeleva O.Iu. Obzor sovremennykh flebotropnykh preparatov na osnove flavonoidov kak perspektivnykh endotelioprotektorov pri lechenii khronicheskikh zabolevanii ven. Ambulatornaia khirurgiia. 2019; 1-2: 27-33 (in Russian)
  36. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Какубава М.Р. Опыт применения Эскузана в лечении хронической венозной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Фарматека. 2014; 20: 70-4. @@Dibirov M.D., Gadzhimuradov R.U., Kakubava M.R. Opyt primeneniia Eskuzana v lechenii khronicheskoi venoznoi nedostatochnosti u bol'nykh pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Farmateka. 2014; 20: 70-4 (in Russian).
  37. РЛС. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. https://www.rlsnet.ru/ @@RLS. Registr lekarstvennykh sredstv Rossii. Entsiklopediia lekarstv i tovarov aptechnogo assortimenta. https://www.rlsnet.ru/ (in Russian)
  38. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 3: 146-240. @@Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskikh zabolevanii ven. Flebologiia. 2018; 3: 146-240 (in Russian)
  39. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013; 2 (Вып. 2, Т. 7). @@Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskikh zabolevanii ven. Flebologiia. 2013; 2 (Vyp. 2, T. 7) (in Russian)
  40. Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Дженина О.В. Эскузан: фармакология, фармакокинетика и терапевтические характеристики. Амбулаторная хирургия. 2019; 1-2: 19-25. @@Bogachev V.Iu., Boldin B.V., Dzhenina O.V. Eskuzan: farmakologiia, farmakokinetika i terapevticheskie kharakteristiki. Ambulatornaia khirurgiia. 2019; 1-2: 19-25 (in Russian).]
  41. Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Вознесенская А.А., Стародубцев А.К. Хронические заболевания вен: особенности патогенеза и рациональные подходы к терапии. Рус. мед. журн. Медицинское обозрение. 2018; 4: 25-9. [Maksimov M.L., Ermolaeva A.S., Voznesenskaia A.A., Starodubtsev A.K. Khronicheskie zabolevaniia ven: osobennosti patogeneza i ratsional'nye podkhody k terapii. Rus. med. zhurn. Meditsinskoe obozrenie. 2018; 4: 25-9 (in Russian).]
  42. Zangari M, Fink L.M, Elice F et al. Thrombotic events in patients with cancer receiving antiangiogenesis agents. J Clin Oncol 2009; 27 (29): 4865-73.

Copyright (c) 2019 Kostiuchenko M.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies