Tuberculous peritonitis. Identification difficulties

Full Text

Уберкулез брюшины в конце ХIХ - середине ХХ в. был достаточно распространенной патологией, особенно в детском возрасте. Его рост стал неуклонно снижаться к концу 1950-х годов в связи с появлением эффективной противотуберкулезной химиотерапии и улучшением социально-бытовых условий жизни населения. Однако в последнее время практикующие врачи вновь стали наблюдать случаи туберкулезного перитонита, что в значительной степени объясняется увеличением числа иммунокомпрометированных лиц и связанных с ними оппортунистических инфекций. Иммуносупрессивные состояния широко распространены благодаря системному применению глюкокортикоидов, цитостатиков, генно-инженерных биологических препаратов и, безусловно, эпидемии ВИЧ-инфекции [1-5]. По современным статистическим данным доля внелегочного туберкулеза составляет от 22% (Страны Евросоюза и Австралия) до 43% (США и Канада) всех вновь выявленных случаев туберкулеза [5-8], а поражение брюшины прочно занимает 6-е место среди всех внеторакальных локализаций [7]. В Российской Федерации удельный вес внелегочного туберкулеза примерно равен 3-28% [9-11]. При этом на абдоминальный туберкулез приходится 1-3% среди всех и 19-21% среди внелегочных локализаций туберкулеза [9-11]. Диагностировать туберкулезный перитонит достаточно сложно, учитывая подострый характер заболевания и его неспецифические вариабельные проявления [2, 7]. В клинической картине больных с туберкулезом брюшины чаще всего наблюдаются синдром накопления жидкости в брюшной полости (88-93%), боль в животе (73%) и лихорадка (58%), что может входить в симптомокомплекс значительного спектра заболеваний [12, 13]. Диагноз туберкулеза брюшины при проведении лапароцентеза и лабораторного исследования экссудата, как правило, не может быть идентифицирован в связи с длительным или негативным ростом микобактерий туберкулеза (МБТ) при культуральном исследовании (около 2-3 мес) и низкой специфичностью лабораторных тестов для перитонеального выпота [6-8, 13-15]. Чаще всего трудности вызывает дифференциальная диагностика с канцероматозом брюшины, вторичным перитонитом и спаечной болезнью брюшной полости [16-19]. К большому сожалению, во многих случаях туберкулезный перитонит становится объектом ошибочного диагноза или выявляется только при аутопсии [20, 21]. Цель настоящего исследования - изучение вариантов течения, клинико-морфологических проявлений и диагностики туберкулезного перитонита с определением оптимального алгоритма обследования и хирургической тактики. Материалы и методы В период с 2009 по 2018 г. в туберкулезном хирургическом отделении Клиники №2 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы были обследованы и оперированы 58 пациентов с туберкулезным перитонитом. Среди госпитализированных больных преобладали лица мужского пола (мужчины - 39, 67,2%; женщины - 19, 32,8%), при этом возраст пациентов находился в пределах от 20 до 63 лет (медиана - 37,2 года). В комплекс обследования пациентов включали полипозиционную рентгенографию и рентгеновскую компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования. Диагностические исследования расширяли применением гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа интраоперационного материала - биоптатов и экссудата. При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю-Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), люминесцентную микроскопию, посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем. Оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке при наличии асцита неясной этиологии или с целью уточнения характера патологического процесса, выявленного при УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), в экстренном порядке при явлениях перитонита или острой кишечной непроходимости: срединная лапаротомия с дренированием брюшной полости - 23 (39,7%) и видеолапароскопическая санация и дренирования брюшной полости - 35 (60,3%). В 21 (36,2%) случае объем оперативного пособия был расширен адгезиолизисом. Во время всех оперативных вмешательств выполнялись биопсия брюшины, сальника и аспирация выпота для лабораторных исследований. При проведении всех оперативных пособий оценивались состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие бугорковых высыпаний, распространенность процесса по анатомическим областям, наличие увеличенных мезентериальных лимфатических узлов, количество и характер перитонеального выпота, наличие и выраженность фиброзно-адгезивных процессов, вовлеченность в процесс органов брюшной полости. Критерием исключения пациентов из данного исследования служили признаки вторичного перитонита при его установленном источнике (перфорация язв кишки, аппендицит, травма полых органов, острая кишечная непроходимость и т.д.). Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics. Результаты и обсуждение Туберкулез легких был подтвержден у 49 (84,5%) больных, туберкулез периферических лимфатических узлов - 12 (20,7%), туберкулез других локализаций - 9 (15,5%). У 21 (36,2%) больного туберкулез был диагностирован впервые в течение месяца до госпитализации, а у 19 (32,8%) и 9 (15,5%) госпитализированных больных сроки заболевания составляли более 2 и 5 лет соответственно. ВИЧ-позитивный статус имел место у подавляющего большинства пациентов (41 больной; 70,7%). У 29 (50,0%) больных ВИЧ-инфекция была диагностирована ранее, а у 12 (20,7%) - выявлена в раннем послеоперационном периоде. Анамнез заболевания обследованных больных показал, что такие клинические проявления, как снижение аппетита и массы тела, астенизация, общая слабость и потливость, регистрировались практически у всех пациентов с туберкулезом брюшины, а сроки появления данной симптоматики варьировали от 2 нед до 15 мес до момента госпитализации. Субфебрильная температура тела сопровождала развитие патологического процесса у 47 (81,0%) пациентов, а гипертермия более 38,1°C была зафиксирована у 7 (12,1%) пациентов. Боли в животе практически у всех обследованных больных носили нелокализованный характер. Увеличение живота в объеме на догоспитальном этапе отмечалось у 34 (58,6%) пациентов, а наличие диареи с разной степенью кратности - у 29 (50%) обследованных. Большинство больных (51, 87,9%) отмечали интермиттирующий характер болей в животе с периодами благополучия и нового возникновения болевого синдрома после приема пищи или таблетированных препаратов. О нарастающем характере болей в животе в течение 8 дней - 6 мес сообщали практически все пациенты (53, 91,4%), стойкий болевой синдром появлялся за 4-65 ч до момента госпитализации у 5 (8,6%) больных. По клинико-морфологической картине туберкулеза брюшины все пациенты были условно разделены на 3 группы: 1. В первую группу вошли больные (37, 63,8%), у которых превалировала клинические явления накопления свободной жидкости в брюшной полости. Сроки заболевания в данной группе варьировали в пределах 13 дней - 5 мес, боли в животе носили постепенно нарастающий, длительный волнообразный характер с эпизодами обострения и полной многодневной ремиссии. Все пациенты отмечали «чувство тяжести в животе», постепенное увеличение последнего в объеме. Во время проведения клинического осмотра боль при пальпации живота имела место у всех больных 1-й группы, а защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и сомнительная перитонеальная симптоматика определялась только у 14 (45,2%) пациентов. Положительные симптомы раздражения брюшины были выявлены у 3 (9,7%) пациентов, признаки накопления свободной жидкости в брюшной полости при физикальном осмотре определялись у подавляющего большинства пациентов - 27 (87,1%). При выполнении ультразвукового сканирования брюшной полости у всех больных данной группы была выявлена свободная жидкость разного объема (рис. 1). Изменения со стороны стенок кишечника имели место у 13 (35,1%) пациентов, как правило, отмечалось локальное утолщение стенок кишки свыше 3 мм на протяжении не более 45-55 мм. В 16 (51,6%) случаях отмечались расширение просвета кишечника более 35 мм и ослабление или полное отсутствие перистальтики, что трактовалось нами как парез. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов более 11 мм по длиннику с неоднородной структурой зарегистрировано у 19 (51,4%) пациентов. При выполнении МСКТ наличие перитонеального выпота выявлено у всех пациентов (рис. 2, а), при этом осумкованная жидкость встречалась в 7 наблюдениях (18,9%). Высокие показатели визуализации МСКТ обнаружила при выявлении слоистости листков брюшины и большого сальника, данные изменения обнаружены у 28 пациентов (75,7%). Наличие увеличенных неоднородных мезентериальных и ретроперитонеальных лимфатических узлов было обнаружено у 22 (59,5%) больных. В данной группе больных оперативные вмешательства в основном выполнялись в плановом порядке с дифференциально-диагностической целью: видеолапароскопия с биопсией брюшины произведена 31 пациенту и 6 больным выполнена традиционная лапаротомия в связи с подозрением на распространенный перитонит. В 2 (3,4%) случаях при операции мы обнаруживали умеренное количество серозного выпота объемом до 300 мл, отсутствие спаечного процесса и бугорковых высыпаний на брюшине. Интраоперационно определялись мозаично расположенные на париетальной брюшине участки отека, гиперемии, венозного полнокровия со слоистостью листков брюшины. Такие же изменения локально визуализировались на капсуле печени и отдельных паретичных петлях тонкой кишки и большом сальнике. У 20 (34,5%) пациентов на париетальной и висцеральной брюшине визуализированы множественные сгруппированные и отдельно расположенные белесоватые бугорковые высыпания до 3-6 мм в диаметре (рис. 3). При этом некоторые участки брюшины были выраженно отечны с признаками гиперемии, а некоторые - полностью интактны. Количество серозного лимонно-желтого или слегка мутноватого выпота варьировало от 100 до 6000 мл. Среди этой группы пациентов в 4 случаях определялись плоскостные «нежные» спайки между петлями тонкой кишки и париетальной брюшиной, большим сальником, через отечную брыжейку контурировались увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. При оперативных вмешательствах у 9 (15,5%) больных в брюшной полости определялся выпот различного характера от серозного до серозно-фибринозного с геморрагическим компонентом в объеме до 2000-2500 мл. При этом никаких бугорковых образований на париетальной и висцеральной брюшине выявлено не было (рис. 4). Листки последней были на отдельных участках отечны с выраженным венозным полнокровием. В некоторых местах, особенно в области малого таза, брюшина была утолщена, выглядела тускло, имела слоистую структуру с линейными жидкостными зонами. Спаечный процесс был представлен локальными плоскостными и шнуровидными сращениями. Петли тонкой кишки были паретичны, расширены более 3,5-4 см, на серозной оболочке отдельных участков тонкой кишки имелись свежие плоскостные и нитевидные наложения фибрина. В 5 случаях при деформации петель тонкой кишки спаечным процессом выполнен адгезиолизис. Рост МБТ при посеве экссудата получен в 4 (10,8%) случаях. Характер экссудата при цитологическом исследовании трактовался как лимфоцитарный в 19 (51,4%) случаях. При МГМ-ПЦР-диагностике выпота получен положительный результат в 9 (24,3%) наблюдениях. Туберкулезная этиология изменений на брюшине также подтверждалась обнаружением в биоптате типичных туберкулезных гранулем у 34-87,2% (рис. 5, б), и КУМ при окраске по Цилю-Нильсену (рис. 5, г) обнаружены у 26 (70,3%) пациентов данной группы. При ВИЧ-ассоциированном туберкулезном перитоните «классическая» гранулема практически не определялась, в тканях брюшины выявляли участки казеозного некроза с отдельными скоплениями лимфоцитов, тенденция к отграничению процесса отсутствовала (рис. 5, а). Во вторую группу вошли пациенты (19, 32,8%) у которых в течение длительного времени превалировали явления энтероколита с периодами ремиссий и обострений, а манифестация процесса имела клиническую картину кишечной непроходимости. Сроки заболевания в данной группе варьировали в пределах 2-13 мес, боли в животе носили постепенно нарастающий, длительный волнообразный характер с эпизодами схваткообразных болей и полной многодневной ремиссией. Во время проведения клинического осмотра боль при пальпации живота имела место у всех больных 2-й группы, а защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и сомнительная перитонеальная симптоматика определялись только у 11 (57,9%) пациентов. Положительные симптомы раздражения брюшины были выявлены у 6 (31,6%) пациентов, признаки накопления свободной жидкости в брюшной полости при физикальном осмотре не определялись. У подавляющего большинства пациентов (17; 89,5%) в клинической картине преобладали либо явления диареи, сменяющейся многодневными запорами, или признаки колита с тенезмами и длительной задержкой стула. При выполнении ультразвукового сканирования брюшной полости у 12 (63,2%) больных данной группы была выявлена свободная жидкость небольшого объема, располагающаяся в основном между петель кишечника. Изменения со стороны стенок кишечника имели место у 17 (89,5%) пациентов, отмечалось локальное утолщение стенок кишки до 4-9 мм на значительном протяжении. В 16 (84,2%) случаях отмечалось расширение просвета кишечника более 35 мм с ослаблением или «маятникообразной» перистальтикой. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов более 11 мм по длиннику с неоднородной структурой зарегистрировано у 15 (78,9%) пациентов. При выполнении МСКТ наличие перитонеального межкишечного выпота обнаружено у 14 (73,7%) больных. Визуализация слоистости листков брюшины и изменения большого сальника обнаружены у 18 (94,7%) пациентов, причем в 7 случаях эти изменения носили характер осумковывающего «брюшного кокона» (рис. 2, б). Наличие увеличенных неоднородных мезентериальных и ретроперитонеальных лимфатических узлов было обнаружено у 15 (78,9%) больных. В данной группе больных оперативные вмешательства в основном выполнялись в экстренном порядке, показанием к операции служила клиническая картина распространенного перитонита или острой кишечной непроходимости. Видеолапароскопия начата всем пациентам этой группы, однако в 15 случаях произведена конверсия доступа - выполнена традиционная лапаротомия с расширением объема операции. В 12 (20,7%) наблюдений при проведении лапаротомии отмечены технические сложности при попытке «войти» в свободную брюшную полость из-за образования массивных плоскостных «зрелых» спаек между петель кишечника, как правило, интимно спаянных с передней брюшной стенкой. Выпот серозного или серозно-фибринозного характера имел небольшой объем (до 200-600 мл) и располагался как в отлогих местах брюшной полости, так и в межкишечных полостях, полностью отграниченных от других отделов живота плотными волокнистыми и слоистыми спаечными конгломератами. Последние состояли из спаянных между собой петель тонкой кишки, прядей видоизмененного сальника и утолщенной рыхлой тусклой париетальной брюшины. Стоит отметить, что бугорковые образования при ревизии брюшины выявлены в 1/3 случаев (6; 31,6%). Петли тонкой кишки в результате деформаций извне и явлений воспаления на отдельных участках были резко сужены, а приводящие петли - дилатированы, что создавало интраоперационную картину спаечной тонкокишечной непроходимости и послужило причиной расширения оперативного пособия, проведения инструментального адгезиолизиса и устранения явлений кишечной непроходимости. При оперативном пособии у 7 (12,0%) пациентов перивисцеральные сращения носили тотальный характер, петли тонкой кишки, ободочная кишка с многочисленными межкишечными плотными и рыхлыми сращениями располагались как бы внутри полости, образованной многослойной фиброзной тканью (вероятно, измененный большой сальник) с жидкостными прослойками. Серозный выпот в брюшной полости при этом определялся минимальный (до 100 мл), бугорковые образования на брюшине отсутствовали. В данном случае мы имели дело с осумковывающим перитонитом (в иностранной литературе он обозначается как abdominal cocoon или zuckergussdarm); рис. 6. Как и в предыдущих наблюдениях, туберкулезная природа изменений брюшины была подтверждена при гистологическом (18, 94,7%) и бактериоскопическом (15, 78,9%) исследованиях биоптатов. Рост МБТ из экссудата был подтвержден в 1 (5,3%) случае, лимфоцитарный состав выпота превалировал в 11 (57,9%) наблюдениях, ПЦР-диагностика указывала на туберкулезную природу экссудата у 6 (31,6%) пациентов. И, наконец, 3-ю группу пациентов составили больные (2, 3,4%) с клинической картиной распространенного перитонита и абдоминального сепсиса. Все пациенты имели длительный туберкулезный анамнез, не были привержены лечению, низкий иммунный статус был обусловлен ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа. Больные поступали в тяжелом состоянии с клинической картиной распространенного перитонита, нутритивной недостаточности и водно-электролитными расстройствами. При лапаротомии выявлялись плотные спаечные конгломераты, в которых невозможно было дифференцировать тканевую органопренадлежность, при попытке выделения стенок кишки вскрывались небольшие полости, содержащие гнойный экссудат с казеозными массами (рис. 7). Технически провести адгезиолизис не представлялось возможным из-за риска повреждения инфильтрированных стенок кишки. Оперативные пособия заканчивались биопсией брюшины и ушиванием кожи над дренажными трубками. Летальность в данной группе пациентов составила 100%, при аутопсии были выявлены признаки казеозного расплавления отдельных групп мезентериальных лимфатических узлов, протяженных участков брюшины и стенок тонкой кишки с формированием внутренних межкишечных свищей, сочетание с туберкулезным энтероколитом. При гистологическом исследовании брюшины выявлены эквиваленты туберкулезных гранулем (рис. 5, в), КУМ при окраске по Цилю-Нильсену. При культуральном исследовании экссудата отмечался рост неспецифической флоры, роста МБТ выявлено не было, ПЦР-диагностика имела положительное значение в обоих наблюдениях. Анамнестические данные говорят о крайней вариабельности сроков возникновения и длительности течения туберкулезного перитонита. Косвенными признаками, позволяющими его заподозрить при болевом абдоминальном синдроме, являются наличие иммунодефицита, особенно при IV стадии ВИЧ-инфекции, а также доказанный туберкулез легких или других органов в анамнезе. Увеличение живота в объеме за счет накопления экссудата, периодические нелокализованные абдоминальные боли, неустойчивый стул, астенизация, субфебрильная лихорадка не служат патогномоничными признаками туберкулезного перитонита. Термин «асцит», по нашему мнению, не является корректным относительно туберкулезного перитонита, так как в брюшной полости происходит накопление экссудата в результате воспаления брюшины и данный процесс не связан с заболеваниями печени и сосудов, гипопротеинемией или метастатической диссеминацией. Неинвазивные лучевые методы диагностики чрезвычайно информативны в визуализации свободной жидкости в брюшной полости (более 90% положительных результатов). Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при МСКТ или УЗИ может служить лишь косвенным доказательством при туберкулезном перитоните, так как наблюдается при широком спектре заболеваний. Осумкованная жидкость в брюшной полости при наличии утолщенных и слоистых участков брюшины, а также признаки частичной или полной тонкокишечной непроходимости, увеличенные и измененные мезентериальные лимфатические узлы, выявленные при МСКТ или УЗИ, могут навести на мысль о туберкулезном процессе в брюшной полости, но всегда требуется морфологическая верификация диагноза. Вариабельность интраоперационной картины во многом объясняется разными стадиями течения патологического процесса и степенью его активности. Так, по нашему мнению, вероятна последовательная смена стадий экссудации и пролиферации с образованием туберкулезных бугорков на брюшине и накоплением свободной жидкости в брюшной полости, последующей организации экссудата с развитием пластического адгезивного процесса, приводящего к осумкованию жидкости и спаечной деформации петель тонкой кишки. При благоприятном течении туберкулезного перитонита, например на фоне химиотерапии, прогрессируют процесс отграничения воспалительного очага вплоть до образования «абдоминального кокона», частичное рассасывание выпота и обратного развития туберкулезных бугорков или их кальцификация. Превалирование процессов альтерации в активной фазе туберкулеза брюшины у лиц с иммуносупрессией приводит к развитию деструктивных казеозных изменений на участках париетальной и висцеральной брюшины вплоть до перфораций кишечника и формированию межкишечных внутренних свищей. Основные морфологические и лабораторные критерии представлены в таблице. В связи с этим обнаружение туберкулезных бугорков не является обязательным элементом морфологической картины при туберкулезном перитоните (менее 1/2 случаев, 44,8%), и даже их наличие часто ошибочно расценивается как канцероматоз или мезетелиома брюшины. Адгезивный процесс и перитонеальный выпот также не являются специфическим проявлением туберкулеза брюшины и могут быть трактованы как проявления спаечной болезни. Лабораторное исследование экссудата лишь в 1/3 случаев позволяет идентифицировать возбудитель заболевания методом ПЦР (29,3%), бактериологическое исследование дает положительный рост МБТ через 8-9 нед только у 8,6% больных, а лимфоцитарный характер выпота (в 1/2 наблюдений, 51,7%) патогномоничен не только для туберкулезного перитонита. Таким образом, единственным высокоинформативным методом диагностики туберкулезного перитонита является лечебно-диагностическое оперативное вмешательство с биопсией брюшины, бактериоскопическим и гистологическим исследованием биоптата, которые выявляют наиболее высокие показатели достоверности в обнаружении КУМ (74,1%) и специфических гранулем (93,1%) или их эквивалентов при ВИЧ-инфекции. Предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим методикам, однако при массивном спаечном процессе и явлениях кишечной непроходимости операцией выбора является традиционная лапаротомия с адгезиолизисом. Выполнение предложенного тактического алгоритма позволяет наиболее рационально и в оптимальные сроки верифицировать диагноз и начать специфическую терапию (рис. 8). Заключение Туберкулезный перитонит является специфическим подострым заболеванием, не похожим на «традиционные» вторичные перитониты. Клинические и морфологические проявления его часто неспецифичны и многообразны. Туберкулезный перитонит следует рассматривать в рамках культурально-негативного перитонита, установлению этиологического фактора при котором помогает только биопсия брюшины. В настоящее время не существует универсального высокоспецифичного теста для определения МБТ в брюшине. Видеолапароскопию с биопсией можно считать методикой выбора при подозрении на туберкулезный перитонит в как можно более ранние сроки от начала заболевания. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Dmitrii V. Plotkin

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: kn13@list.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Mikhail N. Reshetnikov

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Irina A. Sokolina

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Iuliia R. Ziuzia

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Evgenii A. Stepanov

Pirogov Russian National Research Medical University

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Olga V. Belentseva

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control

surgeon Moscow, Russia

Umedzhon O. Gafarov

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Mikhail V. Sinitsyn

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control

Moscow, Russia

References

Supplementary files