Searching for diagnostic correlations in female patients after ischemic stroke

Full Text

Введение Беременность, роды и ранний послеродовый период являются предпосылками для развития такого грозного события, как мозговой инсульт различного характера, локализации и степени тяжести [1]. Число случаев инфаркта головного мозга у молодых небеременных лиц женского пола в возрасте от 18 до 44 лет составляет примерно 11,3 случая на 100 тыс. женщин [2]. Количество случаев инсульта у беременнных во всем мире - от 9 до 34 случаев на 100 тыс. родов [1]. Умирают от мозгового инсульта различного характера во всем мире до 1,4 на 100 тыс. родов. В структуре общей материнской смертости этот показатель достигает 12% [1, 3]. Именно гестоз у беременных женщин наиболее часто предопределяет развитие мозгового инсульта. Характер инсульта и выраженность клинической симптоматики, объем и глубина поражения вещества мозга, тяжесть состояния и степень депрессии сознания, многообразные клинические проявления у больных очень индивидуальны. Главными причинами развития инсульта у беременных и родильниц при гестозе являются полиорганные расстройства и/или состояния, развившиеся во время гестоза: гипоксия, генерализованный артериолоспазм, эндотелиоз [4-6]. Повышенная проницаемость русла сосудов при гестозе ведет к пропотеванию плазмы крови и ее компонентов в интерстициальное русло. Этот процесс способствует развитию гиповолемии с последующим стойким формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что, в свою очередь, ведет к нарастанию системного артериального давления на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Расстройство кровотока в микроциркуляторном русле структур головного мозга служит индуктором гипоксии и каскада патобиохимических реакций с последующим нарушением церебрального гомеостаза, а также пусковым механизмом оксидантного стресса и депрессии синтеза энергетических субстратов. Указанные нарушения приводят к дисбалансу постоянства внутричерепных объемов по триаде Монро-Келли, формированию локального и/или диффузного отека головного мозга, что вызывает развитие внутричерепной гипертензии. Как в совокупности, так и самостоятельно механизмы гестоза могут приводить к развитию мозгового инсульта у родильниц и беременных женщин [5, 7-11]. Доказано, что лечебно-диагностические мероприятия больным с клинической картиной мозгового инсульта необходимо осуществлять в короткие сроки с учетом концепций «золотого часа» и «время-мозг». Важно использовать методики для оценки и оптимизации показателей церебрального и системного гомеостаза начиная с первых минут заболевания, оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Известно, что качество оказания медицинской помощи больным с картиной мозгового инсульта, скорость транспортировки в стационар, адекватная маршрутизация и диагностика в стационаре являются первостепенными выполнимыми задачами, определяющими развитие, течение, исход и прогноз заболевания [12]. На этапе оказания медицинской помощи выездными бригадами службы станции скорой и неотложной помощи оправданы проведение недифференцированной терапии инсульта, профилактика и лечение расстройств жизненно важных функций с целью увеличения размеров «терапевтического окна». Актуально больным с симптоматикой мозгового инсульта осуществлять профилактику картины оксидантного стресса и своевременное разрешение эпилептиформных припадков с дальнейшими профилактическими мероприятиями их рецидива, предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии [12]. В условиях стационара важно больным с инсультом выполнять круглосуточный кардиомониторинг показателей витальных функций и отека мозга, лечение гипертермии, своевременное купирование судорожных припадков, водно-электролитных и кислотно-основных расстройств. Профилактика и применяемые методы компенсации указанных расстройств также достоверно влияют на летальность и исход, прогноз заболевания, возможность развития вторичных соматических и гнойно-септических осложнений [13, 14]. Неотъемлемым компонентом лечения является своевременное сбалансированное комплексное применение препаратов, повышающих устойчивость мозговой ткани к гипоксии [12, 15], которые способствуют ремоделированию функций и сохранению жизнеспособности клеток мозга в очаге инсульта. Их использование расширяет рамки «терапевтического окна», влияет на перекисное окисление липидов, а также повышает функциональную активность центральной нервной системы. Хорошо изучены в наше время и с эффектом применяются препараты на основе янтарной кислоты, а также ее солей и эфиров, которые проявляют уникальные свойства внутриклеточных структур мозга. Препараты с эффектом используются в лечении острых и хронических сосудистых заболеваний центральной нервной системы. Данная кислота образуется в цикле Кребса биологических структур, является катализатором и участвует в дезактивации продуктов каскада патобиохимических реакций у больных в критических состояниях, при гипоксии и ишемии в тканях организма [16, 17]. В результате использования янтарной кислоты снижается уровень медиаторов воспаления - гистамина и серотонина, нормализуется обмен веществ и улучшается капиллярный кровоток. В экспериментальных работах и клинических испытаниях доказано отсутствие негативного влияния янтарной кислоты и ее продуктов на показатели системной гемодинамики и сердечной деятельности [17-19]. Больным с мозговым инсультом после поступления в стационар по мере стабилизации показателей жизненно важных функций и коррекции кислотно-основных и водно-электролитных расстройств целесообразно проведение ранних реабилитационных мероприятий [20] с привлечением комплексной мультидисциплинарной бригады в составе врачебно-сестринского персонала уже в отделении реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Комплексное лечение оказывает влияние на коррекцию неврологических и общесоматических нарушений, восстановление нарушенных параметров церебрального и системного гомеостаза [13, 14, 21, 22]. В настоящий момент нигде в мире нет доказательств высокого уровня по ведению беременности и родов у беременных и родильниц с мозговым инсультом [22]. Доступные специализированные медицинские литературные источники, как зарубежные, так и отечественные, располагают крайне скудными данными по корреляции клинической картины церебрального инсульта и клинико-инструментальными лабораторными показателями у беременных и родильниц. Практически отсутствуют четкие данные мозгового метаболизма при мозговом инсульте, а также сравнительные данные анализов артериальной и венозной системы кровообращения. Цель исследования - провести сравнительную оценку клинико-лабораторных и инструментальных показателей в группах молодых женщин (беременных и первых дней родоразрешения) с инфарктом головного мозга средней степени тяжести, в острейшем и остром периодах. Материалы и методы В настоящее исследование были включены 34 женщины (17 небеременных и 17 беременных и родильницы первых дней после родоразрешения) в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 27,7±14,4 года) с инфарктом головного мозга в системе средних мозговых артерий. Пациентки были госпитализированы в специализированное отделение нейрореанимации ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М.Филатова» в период с 2012 по 2017 календарные годы. Срок заболевания от дебюта первых симптомов составил от 1 до 24 ч. Пациенткам в первые минуты от момента поступления в отделение проводилась визуализация нейрональных структур головного мозга посредством методов лучевой диагностики МСКТ/МРТ для верификации характера патологического процесса. Также осуществлялся клинико-инструментальный контроль соматического, неврологического статусов по шкале NIH-NINDS, лабораторный мониторинг метаболизма в динамике по результатам анализов артериальной (АК) и венозной крови (ВК) с учетом следующих показателей: лактата и глюкозы, артериовенозной разницы по кислороду, рO2 и pH. АК на анализ забирали из лучевой артерии, а ВК из внутренней яремной (ЯВ) и локтевой вен (ЛВ). Контролировали результаты на 1, 3, 7, 10-е сутки и при выписке. Пациентки были разделены на 2 группы наблюдения: 1-ю составили беременные и родильницы первых дней после родов с инфарктом головного мозга; 2-ю - молодые женщины с инфарктом головного мозга. Пациентки обеих групп наблюдения были средней тяжести состояния (без депрессии сознания и нарушений витальных функций). Исходно по тяжести состояния женщины обеих групп исследования были соспоставимы и получали комплексное рациональное сбалансированное лечение инфаркта головного мозга согласно медико-экономическим стандартам оказания помощи больным с инсультом, действующим в Москве. Пациентки обеих групп исследования в качестве препарата с нейропротективным действием получали мексидол в дозировке 200-300 мг/сут парентерально. Результаты Динамика неврологического статуса у женщин по шкале NIH в динамике представлена в табл. 1. Из табл. 1 следует, что в 1-е сутки наблюдения значимых различий по степени выраженности очагового неврологического дефицита между группами женщин не наблюдалось. Показатель шкалы NIH составил в 1-й группе 8,9±2,3 балла, а во 2-й - 7,7±1,6. К 3-м суткам заболевания в обеих группах исследования отмечено нарастание острой неврологической симптоматики. Между сопоставимыми подгруппами больных существенных различий в степени выраженности неврологического дефицита выявлено не было. В 1-й группе исследования показатель данных составил 11,6±4,3, во 2-й - 10,8±3,9 балла по шкале неврологического статуса NIH-NINDS. На 7-е сутки наблюдения у пациенток обеих групп лечения зафиксирована положительная динамика очаговой неврологической симптоматики: в 1-й группе отмечен регресс до 10,7±3,2 балла по шкале NIH, во 2-й - до 9,5±4,4. К моменту выписки из стационара у женщин 2 групп наблюдения отмечена положительная динамика очагового неврологического дефицита. У 1-й группы пациенток балл по шкале NIH составил 4,8±1,7, а у 2-й - 4,1±2,3. В сравнении с днем поступления за время исследования в каждой из 2 групп наблюдения зафиксирована выраженная динамика очагового неврологического дефицита, однако достоверных различий в исходе заболевания не получено. Данные парциального давления кислорода крови у женщин групп исследования в динамике отражены в табл. 2. По данным табл. 2, в 2 группах исследования, в сопоставимых подгруппах, уровень парциального давления кислорода в АК и ВК значимо не различался за весь период наблюдения. Значительные различия в показателях получены по уровню парциального давления кислорода ВК ЛВ и ЯВ в 2 группах наблюдения на всем этапе исследования. При этом достоверных различий между группами пациенток в сопоставимые сроки не найдено на всем этапе исследования. Обращает на себя внимание разница в уровне парциального давления кислорода крови в ЯВ и ЛВ, которая, вероятнее всего, говорит о повышенной утилизации кислорода крови мозговой тканью. Это происходит вследствие высокой активности гиперкатаболических процессов у больных при инфаркте головного мозга, дефиците макроэргов, стимуляции механизмов аэробного и анаэробного гликолиза. В ходе исследования также была дана сравнительная оценка показателей рН крови женщин 2 групп с инфарктом головного мозга, которые представлены в табл. 3. Уровень показателя рН АК в 2 группах наблюдения значительно не отличался исходно и в динамике, что видно из табл. 3. Обнаружено значимое различие показателей рН ВК в ЯВ и ЛВ, что наблюдалось весь период лечения в стационаре. Замечено, что в ВК ЯВ у пациенток 2 групп уровень рН ВК смещен влево больше, чем в ВК ЛВ. Указанные изменения показателя рН могли быть обусловлены наличием гиперлактатемии и, возможно, другими неуточненными процессами. Данные уровня лактата в динамике у пациенток 2 групп исследования представлены в табл. 4. Из полученных данных табл. 4 видно, что значимых различий в 2 группах наблюдения по уровню показателя лактата АК не выявлено на всем этапе наблюдения. Отмечены различия в группах лечения по данному показателю в крови ЛВ и ЯВ соответственно. Обнаружено, что уровень лактата в ВК ЛВ был ниже, чем в ВК ЯВ, что зафиксировано на всем этапе лечения в стационаре пациенток обеих групп исследования. На 10-е сутки наблюдения показатель лактата в ВК ЯВ был ниже в обеих группах лиц женского пола. Выявленное снижение показателя лактата может быть связано с повышением реактивности макроорганизма на уровнях систем и клеток вследствие реактивации синтеза аденозинтрифосфата, восстановления нормальной работы процессов репарации в клетках и органах, депрессией явлений гиперкатаболизма. Гиперлактатемия и лактат-ацидоз развиваются вследствие отсутствия функциональной возможности для утилизации конечного метаболита окисления глюкозы макроорганизмом. Доказано, что у больных в критических состояниях, включая инфаркт головного мозга и гипоксию, гиперлактатемия является неспецифическим маркером дефицита энергетических субстратов, что часто сопровождается многочисленными проявлениями оксидантного стресса, перекисным окислением липидов и дезадаптацией в структуре церебрального и системного гомеостаза. Динамика показателя гликемии в группах наблюдения с инфарктом головного мозга отражена в табл. 5. По результатам исследования в динамике, представленным в табл. 5, видно, что на протяжении всего периода лечения 2 групп женщин достоверных различий между показателями гликемии АК не получено. Также не выявлено достоверных различий по уровню гликемии ВК ЛВ исследуемых за весь период лечения. У больных 2 групп наблюдения в ВК ЯВ, по сравнению с данными ВК ЛВ, показатель гликемии был ниже, что сохранялось весь период исследования в стационаре. На день выписки из стационара у пациенток 1 и 2-й групп наблюдения отмечено снижение уровня глюкозы как в АК, так и ВК ЛВ. Это говорит о снижении уровня «стресс-гликемии» на уровне макроорганизма, а сохранение стабильным показателя гликемии в ЯВ свидетельствует об отсутствии нарастания потребности и восстановления утилизации глюкозы мозгом. Замечено, что у пациентов в критических состояниях, в том числе при инфаркте головного мозга и гипоксии, формируется явление «псевдотолерантности к глюкозе» на фоне дезадаптационных процессов в структуре церебрального и системного гомеостаза в организме. В таких случаях макроорганизм крайне часто утрачивает способность к усвоению глюкозы из крови. Проводилась сравнительная оценка показателя артериовенозной разности по кислороду у 2 групп исследуемых женщин с инфарктом головного мозга. Динамика данных показателей 2 групп исследуемых представлена в табл. 6. Из табл. 6 следует, что в 2 группах исследования показатель артериовенозной разности по ВК ЛВ, по кислороду, значительно не различался за весь период динамического наблюдения. Артериовенозная разность по ВК ЯВ в 2 группах исследования незначительно снижалась в динамике от 1-х суток к выписке. Выраженные различия в показателе артериовенозной разницы по кислороду ВК ЯВ и лучевой вены наблюдались весь период исследования. Уровень показателя по ВК ЯВ был значительно выше у пациенток 2 групп исследования весь период наблюдения, что объясняется высокой биопотребностью кислорода мозговой тканью и в результате, как следствие, низкими цифрами парциального давления кислорода. Значимых различий в сопоставимые даты между группами исследования по уровню показателя артериовенозной разности, включая момент выписки из стационара, не получено. В ходе лечения и динамического наблюдения проводилась оценка динамической сократимости миокарда у женщин 2 групп. Показатели исследования представлены в табл. 7. В результате проведения эхокардиографии у исследуемых пациенток нарушения сократимости миокарда в скрининге не выявлено. Однако при осуществлении детального исследования и подсчета результатов измерений в автоматичеком режиме ультразвуковым аппаратами экспертного уровня Toshiba Aplio-500 и Toshiba Artida Aplio, в динамике, у женщин 1 и 2-й групп в 41,17 и 5,88% случаев соответственно найдено нарушение сократимости миокарда. Выявленные нарушения сократимости миокарда, именно в группе беременных и родильниц 1-й недели от момента родоразрешения, можно объяснить сложными процессами перестройки в организме женщин при подготовке к родам. Известно, что беременность и роды следует рассматривать как патологическое состояние, сопряженное с перегрузками и дезорганизацией в различных органах и тканях женского организма. Полученные результаты нельзя рассматривать как достоверные. Но они могут быть положены в основу более масштабного исследования. Выводы 1. В ходе наблюдения женщин 2 групп исследования значительных различий по данным шкалы неврологического дефицита NIH-NINDS не найдено. С 7-х суток лечения отмечена положительная динамика очагового неврологического дефицита в 2 группах наблюдаемых женщин. 2. Не получено значимых различий по уровню парциального давления кислорода в АК группах пациенток с инфарктом головного мозга за период лечения. 3. У больных 2 групп исследования в ВК ЯВ была более выражена утилизация кислорода, чем в ВК ЛВ, без достоверных данных. Это свидетельствует о высокой интенсивности биопотребления кислорода нервными клетками мозговой ткани, проявлением оксидантного стресса. 4. Отмечено, что в процессе наблюдения больных в 2 группах исследования уровень рН ВК ЯВ смещен влево больше, чем тот же показатель ВК ЛВ. Значимых различий между группами больных исследования по показателю рН не выявлено. 5. У женщин групп наблюдения достоверных различий не зафиксировано, как в АК, так и в ВК, показатель лактата превышал верхние границы нормы у отдельных пациенток все дни заболевания. Также отмечено, что в ВК ЛВ гиперлактатемия была более выражена, чем в крови ЯВ. 6. Превышение уровня глюкозы крови отмечено у женщин 2 групп наблюдения начиная с поступления в стационар до дня выписки. У больных 2 групп исследования в АК, а также ВК между группами в сопоставимые сроки заболевания различий не найдено. В сопоставимые даты наблюдения в ВК ЯВ уровень глюкозы был ниже, чем в ВК ЛВ, что отмечено на всем этапе лечения. 7. Выявлено, что показатель артериовенозной разницы по кислороду ниже по ЛВ по сравнению с тем же показателем ЯВ 2 групп исследования. Достоверных различий по показателю артериовенозной разницы между 1 и 2-й группами женщин в сопоставимые сроки наблюдения не найдено. 8. Проведение скринингового эхокардиографического исследования часто не позволяет детально выявить и оценить нарушение сократимости миокарда у беременных и родильниц. Однако автоматизированные протоколы исследования ультразвукового прибора экспертного уровня выявляют значимые нарушения сократимости миокарда у данных групп женщин, что объясняется перестройками в женском организме, перегрузками и дезорганизацией в тканях. 9. При сравнительном исследовании между группами пациенток с мозговым инсультом не выявлено достоверно значимых различий центрального и системного метаболизма в результате анализа показателей неспецифических маркеров. Изменения свидетельствуют о дефиците энергетических субстратов, расстройстве функций утилизации продуктов катаболизма и реакций оксидантного стресса в веществе мозга.

About the authors

Valerii I. Vechorko

O.M.Filatov City Clinical Hospital №15

Cand. Sci. (Med.), Chief doctor Moscow, Russia

Oksana A. Shapsigova

O.M.Filatov City Clinical Hospital №15

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Oleg V. Averkov

O.M.Filatov City Clinical Hospital №15

D. Sci. (Med.), Full Prof. Moscow, Russia

Borislav V. Silaev

O.M.Filatov City Clinical Hospital №15

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Evgenii V. Eliseev

O.M.Filatov City Clinical Hospital №15

Email: eliseev_evgeniy@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Garri R. Kuchava

O.M.Filatov City Clinical Hospital №15

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files