Age aspects of acute myocardial infarction

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности ишемическая болезнь сердца, являются основной причиной смертности населения в индустриально развитых странах [1]. Влияя на корригируемые факторы риска: показатели гемодинамики, липидного, углеводного обмена - у пациентов с ССЗ возможно улучшить прогноз заболевания [2, 3]. При этом, изучая некорригируемые факторы риска: пол, возраст, отягощенный наследственный анамнез, - кардиологи определяют своевременную тактику первичной и вторичной профилактики ССЗ. Перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ), наличие сердечной недостаточности (СН) [4], другие сопутствующие хронические заболевания влияют на риск развития острого коронарного синдрома (ОКС). У лиц пожилого и старческого возраста с ОИМ чаще имеет место атипичное течение с большим количеством осложнений на фоне сопутствующей патологии. Наличие выраженной дисфункции левого желудочка, многососудистого поражения у пациентов старшего возраста создает высокий риск осложнений и неблагоприятного исхода [5, 6]. В настоящее время продолжается поиск лабораторных маркеров оценки риска развития ССЗ. В экспериментальной модели ОИМ и ССЗ в тканях сердца мышей выявлено увеличение уровня экспрессии ростового фактора дифференцировки 15 (GDF-15). GDF-15 является членом суперсемейства белков трансформирующего фактора роста b, регулирует позднюю фазу активации макрофагов, обладает сильным противовоспалительным действием, тормозит перерождение макрофагов в пенистые клетки [7]. Изучается роль GDF-15 в развитии риска ОИМ и их осложнений. В современной практике для оценки прогноза СН используется N-терминальный промозговой натрийуретический пептид (NTproBNP), в том числе у пациентов с ОИМ. Уровень NTproBNP в крови повышается на ранних стадиях нарушения функции миокарда и диастолической дисфункции [8]. Значение NTproBNP позволяет оценить неблагоприятный прогноз хронической СН (ХСН), мониторировать эффективность лечения пациентов. Повышенная концентрация NTproBNP у больных с ОИМ является негативным прогностическим критерием. Пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) имеют наиболее неблагоприятный прогноз осложнений на госпитальном этапе лечения. Необходимо дальнейшее изучение прогноза пациентов с ОИМ с учетом корригируемых и некорригируемых факторов, в том числе с учетом возрастных особенностей заболевания. Цель исследования - изучить клинико-лабораторные особенности пациентов с ОИМпST в зависимости от возраста. Материалы и методы В исследование включены 150 человек с диагнозом ОИМпST, госпитализированных в кардиологическое отделение МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону. Учитывая рекомендации Российского кардиологического общества (2007 г.), диагноз ОИМпST подтвержден согласно клиническим данным, динамике электрокардиограмм и лабораторным показателям кардиоспецифических маркеров некроза (тропонина I, креатининфосфокиназы - КФК, МВ-КФК). Критерии включения: • 1-е сутки заболевания в сочетании с артериальной гипертонией; • острая СН (II-IV стадии по Killip); • возраст старше 45 лет. Критерии исключения: • женщины фертильного возраста; • сахарный диабет; • почечная и печеночная недостаточность; • онкологические заболевания; • системные заболевания соединительной ткани. На госпитальном этапе лечения пациентов с ОИМпST проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Изучались факторы риска ССЗ, данные объективного осмотра: систолическое (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), индекс массы тела (ИМТ); лабораторные данные биохимического анализа крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, данные липидограмм, маркеры некроза миокарда. Уровень NTproBNT определяли в плазме иммунометрическим методом с использованием реактивов иммунодиагностических продуктов VITROS. В плазме крови уровень GDF-15 определяли иммуноферментным методом. Использовали стандартные наборы реактивов Human GDF-15/MIC-1 ELISA (BioVendor, Чехия). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (2012 г.) все пациенты были разделены на три возрастные группы: от 45 до 60 лет (средний возраст), от 60 до 75 лет (пожилой возраст), старше 75 лет (старческий возраст). Проведена оценка госпитальной летальности по шкале Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Стратификация риска шкалы GRACE включает: клинические характеристики (возраст, ЧСС, САД, степень острой СН по Killip); изменения на электрокардиограмме; остановку сердца на момент поступления пациента; биохимические маркеры (уровень кардиоспецифических ферментов, креатинина сыворотки). По шкале GRACE менее 126 баллов соответствует низкому риску (<2%) госпитальной летальности для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST; 126-154 балла - среднему риску (2-5%); более 154 баллов соответствует высокому риску (>5%). В динамике госпитального этапа лечения пациентов запланированы визиты: при госпитализации (визит 1) и при выписке из стационара (визит 2). Статистическая обработка проводилась с применением пакета статистических программ Statistica 6.0 для Windows. Статистические различия оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. Для оценки зависимостей между переменными использовали метод вычисления коэффициентов корреляции Спирмена. Количественные данные представлены в виде средних значений M±s. Статистически значимыми различия считали при р<0,05. Результаты и обсуждение Общая клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST представлена в табл. 1. При изучении общей характеристики больных с ОИМпST показатели САД и ЧСС выше целевых значений. В лабораторных результатах выявлены увеличение маркеров некроза и нарушение показателей липидного обмена. По шкале GRACE пациенты имеют средний балл 162,3±2,6, что определяет высокий риск госпитальной летальности. Важно оценивать риск ранних, поздних осложнений ОИМ, включающих ХСН. ХСН является синдромом, включающим гемодинамические и нейрогуморальные нарушения. Морфологическая перестройка, дилатация камер сердца, уменьшение растяжимости миоцитов, задержка воды и натрия приводят к вазоконстрикции и сосудистому ремоделированию, повышению постнагрузки на левый желудочек, нейрогуморальной активации, определяя «замкнутый круг» патогенеза ХСН [9]. В настоящее время используются разные шкалы прогноза для пациентов с ОИМ с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных. Изучение новых биомаркеров в сочетании с уже известными факторами риска ОИМ является актуальной задачей. Установлено, что GDF-15 отражает защитный эффект миокарда в период доклинических проявлений и способствует развитию ССЗ в дальнейшем. Выявлен GDF-15 в зоне инфаркта миокарда (ИМ) и в атеросклеротических бляшках [10]. GDF-15 подтвердил свое функциональное значение в кардиоваскулярной системе. В ряде исследований, где была оценена роль GDF-15 в стратификации риска больных с ОКС (GUSTO IV, FRISC-2, ASSENT-2, AMI) [11, 12], показана его прогностическая значимость в разных периодах заболевания. Ретроспективные исследования показали, что высокие уровни GDF-15 связаны с повышенным риском смерти и/или ИМ у пациентов с ОКС [13]. На стационарном этапе лечения пациентов с ОИМпST оценивали уровень GDF-15. В общей группе пациентов с ОИМпST значения GDF-15 на 1-м визите 1174,3±85,2 нг/мл и на 2-м визите 1017,1±114,3 нг/мл (р>0,05) не изменялись в динамике наблюдения. Установлена положительная корреляция GDF-15 между визитами, r=0,64 (р<0,001). Уровень GDF-15 (1-й визит) имел отрицательную корреляцию со скоростью клубочковой фильтрации - СКФ (r=-0,39; р<0,001). Получена взаимосвязь между значениями GDF-15 на 1-м визите с уровнем NTproBNP (r=0,60; р<0,001) на 1-м визите и со значениями NTproBNP (r=0,56; р<0,001) на 2-м визите. Стимулом для синтеза-секреции натрийуретичских пептидов предсердиями и желудочками являются увеличение давления в сердце и повышение растяжимости миокарда. Связывание натрийуретичских пептидов со специфическими рецепторами приводит к физиологическим эффектам влияния на диурез, вазодилатацию, торможение образования ренина и альдостерона. В клинической практике в основном используются NTproBNP и BNP. Результаты исследований CONSENSUS II и SAVE [14] подтвердили, что концентрация BNP является прогностическим фактором, отражающим влияние на риск смерти, рецидива ОИМ, развития ХСН у больных с ОИМ и нестабильной стенокардией. Высокая вероятность СН предполагается, когда значения NTproBNP превышают 500 пг/мл [15]. В нашем исследовании у больных с ОИМпST выявлен высокий уровень NTproBNP на 1-м (2683,9±499,1 пг/мл) и 2-м визитах госпитального этапа лечения (2489,5±755,1 пг/мл); р>0,05. Установлены положительные корреляции значений: NTproBNP при 1 и 2-м визитах (r=0,67; р<0,001); NTproBNP (1-й визит) с активностью КФК (r=0,23; p=0,03) и МВ-КФК (r=0,32; р<0,001). На 1-м визите уровень NTproBNP имеет положительную корреляцию с функциональным классом ХСН (r=0,20; р<0,04), шкалой GRACE (r=0,38; р<0,001), отражая неблагоприятный прогноз больных с ОИМ. Таким образом, изучение гемодинамических и лабораторных показателей необходимо для оценки прогноза пациентов на этапе госпитального лечения ОИМпST. Достижение целевых значений АД, ЧСС, показателей липидного обмена является основой вторичной профилактики ОИМ. Маркеры некроза отражают объем повреждения миокарда пациентов с ОИМпST, высокие значения NTproBNP и GDF-15 определяют риск прогрессирования ХСН. Нами были изучены возрастные особенности пациентов с ОИМпST (см. табл. 1). В результате сравнительного анализа возрастных групп среднего и пожилого возраста получены статистически значимое увеличение баллов по шкале GRACE, возраста, уровня креатинина (р<0,05), снижение СКФ (р<0,05); при этом значения САД, ДАД, ЧСС, ИМТ (р>0,05) не различались. Пациенты старческого возраста отличались по возрасту, имели большее количество баллов по шкале GRACE (р<0,05), а уровни САД, ДАД, ЧСС, ИМТ (р>0,05) были сопоставимы с уровнями пациентов пожилого возраста. Уровень тропонина I во всех изучаемых группах не отличался. У пожилых пациентов с ОИМпST получено увеличение индекса атерогенности (р<0,05), а у больных старше 75 лет - снижение уровня общего холестерина - ОХС (р<0,05) и индекса атерогенности (р<0,05), другие показатели липидного спектра не различались (р>0,05). С возрастом у пациентов с ОИМпST выявлены снижение СКФ, увеличение уровня креатинина при сопоставимых гемодинамических данных и маркеров некроза миокарда. Шкала GRACE отражает наиболее неблагоприятный прогноз у лиц пожилого и старческого возраста. Установлено нарушение липидного обмена во всех возрастных группах с ОИМпST. У пациентов пожилого и старческого возраста выявлена тенденция к снижению индекса атерогенности и ОХС. В табл. 2 представлены средние значения показателей GDF-15 и NTproBNP в зависимости от возраста при госпитализации и выписке пациентов с ОИМпST. На 1-м визите пациентов уровень GDF-15 в 1,6 раза больше в группе до 60 лет по сравнению с возрастной группой 60-64 лет (р<0,05); также отмечается тенденция к дальнейшему увеличению уровня GDF-15 по сравнению с возрастной группой старше 75 лет. На 2-м визите у пациентов с ОИМпST уровень GDF-15 в 1,8 раза больше в группе до 60 лет по сравнению с возрастной группой 60-64 лет (р<0,05); также есть тенденция к дальнейшему увеличению значений GDF-15 по сравнению с возрастной группой старше 75 лет. Получены положительные корреляции возраста с уровнем GDF-15 на 1-м (r=0,46; p=0,001) и 2-м визите (r=0,46; p=0,001). GDF-15 является независимым маркером прогноза ОКС, учитывая клиническую картину, данные электрокардиографии, значения цистеина С, тропонина I, С-реактивного белка, NTproBNP [16]. Известно, что возраст и пол влияют на диапазон результатов NTproBNP. Так, уровень NTproBNP для мужчин 93 пг/мл и для женщин 144 пг/мл позволяет исключить СН с 97% клинической специфичностью [17]. При уровне NTproBNP<125 пг/мл СН маловероятна и нарушения функции сердца могут быть исключены с высокой вероятностью (клиническая специфичность 97%). При значении NTproBNP>125 пг/мл СН вполне вероятна и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений [18-20]. Высокая вероятность СН рассматривается в зависимости от возраста: для пациентов до 50 лет - уровень NTproBNP от 450 пг/мл, старше 50 лет - значение NTproBNP от 900 пг/мл [21, 22]. На 1-м визите уровень NTproBNP у пациентов до 60 лет имел тенденцию к увеличению с возрастом по сравнению с группой от 60 до 75 лет и статистически значимое увеличение в 1,75 раза в сравнении с группой старше 75 лет (р<0,05). На 2-м визите пациентов уровень NTproBNP в группе до 60 лет имел тенденцию к увеличению по сравнению с группой пациентов от 60 до 75 лет и статистически значимое увеличение в 5,2 раза по сравнению с возрастной группой старше 75 лет (р<0,05). Вычислены положительные корреляции возраста с уровнем NTproBNP на 1-м (r=0,41; p=0,001) и 2-м визите (r=0,32; p=0,001). Таким образом, при госпитализации пациентов с ОИМпST у лиц старше 60 лет отмечается увеличение уровня GDF-15, значения NTproBNP имеют тенденцию к увеличению с возрастом. При выписке пациентов с ОИМпST максимальный уровень GDF-15 и NTproBNP имеют пациенты старше 75 лет, что определяет наиболее неблагоприятный прогноз СН. Исследования GUSTO IV, включившие обследование более чем 6800 пациентов с ОКС, показали, что NTproBNP является независимым предиктором летальности в течение 1 года [23]. В исследовании PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) у 4162 пациентов с ОКС оценивались интервалы значений уровня GDF-15: менее 1200 нг/мл; 1200-1800 нг/мл; более 1800 нг/мл. В динамике 2 лет наблюдения пациентов частота летальных исходов от повторного ИМ составила 5,7, 8,1 и 15,1% соответственно (р<0,001). Установлено, что уровень GDF-15 независимо от клинических предикторов, BNP связан с повторным ИМ [16]. Согласно данным D.Schlittenhardt и соавт. (2004 г.), GDF-15 является независимым показателем смертности от ишемической болезни сердца пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией [24], способствует развитию осложнений, связан с повышенным риском смерти у пациентов с ОКС [12], используется для стратификации риска больных с ОКС [10, 11]. Полученные нами данные динамической оценки GDF-15>1200 нг/мл у пациентов старше 60 лет отождествляются с высоким риском повторного ИМ. Особый интерес представляет изучение уровня GDF-15 и NTproBNP в динамике лечения разных возрастных групп. Выявлено, что уровень GDF-15 и NTproBNP за время госпитального лечения у лиц до 60 лет (р<0,05) и 60-75 лет (р<0,05) снижался, а у пациентов старше 75 лет выявлена тенденция к увеличению. В динамике лечения пациентов старше 75 лет увеличение GDF-15 и NTproBNP до максимальных значений отображает наиболее негативный прогноз осложнений. Заключение При сопоставимых гемодинамических данных и маркерах некроза миокарда во всех возрастных группах пациентов с ОИМпST с возрастом отмечаются снижение СКФ и увеличение уровня креатинина, что определяет тактику ведения пациентов. Нарушение липидного обмена выявлено во всех возрастных группах с тенденцией к снижению индекса атерогенности и уровня ОХС у лиц старше 75 лет. Все пациенты имели высокий риск госпитальной летальности по шкале GRACE, и наиболее неблагоприятный прогноз оценен у лиц пожилого и старческого возраста. Уровень GDF-15 и NTproBNP у больных до 75 лет имел тенденцию к снижению в динамике лечения больных с ОИМпST, что определяет более благоприятное течение заболевания, а в возрастной группе старше 75 лет изучаемые показатели увеличивались, отражая развитие ХСН. Возраст, являясь некорригируемым фактором риска для пациентов с ОИМпST, влияет на прогноз развития осложнений. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Ekaterina V. Khorolets

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kata_maran@mail.ru
D. Sci. (Med.), Teaching Assistant in Department of Internal Medicine of Advanced Training and Professional Retraining Faculty 29, per. Nakhichevanskii, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation

Sergey V. Shlyk

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sshlyk@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof., Head of the Department of Internal Medicine of Advanced Training and Professional Retraining Faculty 29, per. Nakhichevanskii, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation

Olga I. Bychkova

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Department of the Federal Security Service in the Volgograd region

Email: bychkova_006@mail.ru
Cand. Sci. (Med.), Lt. Colonel of Medical Corps, Medical Service corps officer 29, per. Nakhichevanskii, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation

References

Supplementary files