Intermittent catheterization of the bladder with tetraplegia due to spinal cord injury

Full Text

Введение Нейрогенная дисфункция мочеиспускания (НДМ) относится к характерным проявлениям повреждения шейных сегментов спинного мозга. Наряду с локомоторными нарушениями функции нижних и верхних конечностей расстройства мочеиспускания влияют на качество жизни пациента, определяют возможность реинтеграции в привычный социум [1]. По принятой в урологии классификации такие повреждения относятся к супрасакральным, т.е. локализованным выше сакрального центра мочеиспускания. Больные с супрасакральной НДМ - довольно гетерогенная группа пациентов с различными симптомами со стороны мочевыводящих путей [2]. Под данным B.Yılmaz и соавт. (2014 г.) [3], доля пациентов с цервикальной тетраплегией (ЦТ) в структуре лиц со спинномозговой травмой составила 17%, при этом последние в 77,9% случаях используют метод периодической катетеризации (ПК) мочевого пузыря, в 3,8% - постоянное дренирование мочевого пузыря, у 13,8% больных имеется рефлекторное мочеиспускание. У ряда пациентов супрасакральная НДМ сопровождается нарушением функции опорожнения мочевого пузыря, что может повлечь необратимые изменения со стороны верхних мочевыводящих путей. В качестве основного метода лечения нарушения опорожнения мочевого пузыря нейрогенной природы рекомендована асептическая периодическая самокатетеризация [4]. Выполнение ПК пациентом с высоким уровнем спинномозговой травмы самостоятельно часто ограничено тетраплегией [5]. Однако часть больных даже при ограничении функции кисти демонстрируют возможность выполнения самокатетеризации мочевого пузыря [6] Целью нашего пилотного исследования явилось изучение факторов, определяющих возможность применения метода ПК у пациентов с ЦТ. Материалы и методы Был проинтервьюирован по телефону 31 пациент с ЦТ. Все имели остаточные функции верхних конечностей и ранее проходили стационарную реабилитацию в реабилитационном центре для инвалидов «Преодоление» в период 2017-2018 гг. Опрос проводился с помощью вопросов Шкалы симптомов нейрогенного мочевого пузыря (Neurogenic Bladder Symptom Score - NBSS), вопросов, касающихся способности осуществлять пальцевой, кистевые захваты, реализовывать навыки катетеризации (НК). Также нас интересовали сохранность хватательной функции ведущей руки, возможность взять цилиндрический предмет, карандаш щипковым захватом и выполнять катетеризацию, нуждаемость при этом в посторонней помощи; варианты ответов - да/нет. NBSS обладает хорошей валидностью и воспроизводимостью для популяции спинальных пациентов [7]. Она представлена в виде опросника, состоящего из 24 вопросов (c ранжированием вариантов ответов от 0 до 3 или 4, худший результат соответствует наивысшему баллу), с подсчетом ответов по 3 доменам: «недержание» (0-29 баллов), «накопление и опорожнение» (0-22 балла), «осложнения» (0-23 балла). По NBSS выделяют следующие методы отведения мочи: A - цистостома или постоянный катетер; B - уропрезерватив (кондомный мочеприемник); С - ПК; D - самостоятельное мочеиспускание. Качество жизни оценивается одним вопросом (0 баллов - доволен, 4 балла - несчастен). Среди методов отведения мочи у опрошенных нами пациентов тип A встречается в 1 (3%) случае; B - 8 (26%); C - 10 (32%); D - 12 (39%), при этом в 4 случаях тип В сочетался с типом С. По анкетированию NBSS: общий балл - 18 (12,0; 24,0), домен «недержание» - 1 (0,0; 7,0), домен «накопление/опорожнение» - 7 (5,0; 10,0), домен «осложнения» - 7 (5,0; 10,0) баллов. Анализ неврологического статуса выполнялся с помощью неврологического стандарта (International standards for neurological classification of spinal cord injury: American Spinal Injury Association) [8] на основании данных, полученных из историй болезни. Тяжесть позвоночно-спинномозговых нарушений классифицируется в соответствии с American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS): А - полное повреждение, отсутствие движений и чувствительной функции в нижних сакральных сегментах; B - неполное чувствительное (нет двигательной функции ниже неврологического уровня - НУ, присутствует чувствительность в дерматомах S4-5); C - неполное чувствительное и двигательное, в ключевых мышцах более 5 парных миотомов (10) мышечная сила ниже НУ - менее 3 баллов; D - более 1/2 пар ключевых мышц имеют силу более 3 баллов; E - норма чувствительная и двигательная. НУ - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной и двигательной функцией на обеих сторонах тела, определяемый в результате тестирования 28 дерматомов и ключевых мышц (10 миотомов) на правой и левой половине тела. В исследование включили пациентов с ЦТ (n=31): 5 (16%) женщин и 26 (84%) мужчин с давностью заболевания 10 (8,0; 14,0) лет. Длительность позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) до 10 лет была у 57% больных, 10-20 лет - 32%, более 20 лет - 10%. Средний возраст пациентов, вошедших в исследование, составил (или медиана) 36 (29,0; 52,0) лет: до 40 лет - 54%, более 40 лет - 46%. Пациенты распределились по уровню повреждения сегментов спинного мозга: С4 - 3%, С5-С6 - 58%, С7-С8 - 32%, D1 - 6%; по полноте повреждения (ПП): тип A - 48%, B - 10%, C - 29%, D - 13%. Полученные результаты обрабатывались методами статистического анализа при помощи статистического пакета Statistica 10.0. Данные представлены в виде медианы с интерквартильным размахом в 25 и 75% (процентилей). Уровень значимости принятия нулевой гипотезы был принят менее 5%. В ряде случаев отмечалось ненормальное распределение исследуемого признака и применялась непараметрическая статистика. Для выявления различий между группами использовался визуальный анализ средних, однофакторный дисперсионный анализ, также выполнялось построение матрицы парных корреляций. Результаты В результате анкетирования по NBSS были получены следующие данные: общий балл - 18 (12,0; 24,0), домен «недержание» - 1 (0,0; 7,0), домен «накопление/опорожнение» - 7 (5,0; 10,0), домен «осложнения» - 7 (5,0; 10,0) баллов. Цилиндрический кистевой и щипковый пальцевой захват мог выполнить 21 (68%) испытуемый, не могли - 10 (32%), корреляция между способностью их осуществлять и применением ПК отсутствовала (R=0,26; p>0,05). Была обнаружена значимая корреляция между НУ и НК (критерий Спирмена R=0,37; p<0,05). При анализе частоты применяемых способов мочеиспускания было определено, что тип A встречается у 1 (3%); тип B - 8 (26%); тип C - 10 (32%); тип D - 12 (39%) пациентов, при этом 4 пользовались несколькими способами отведения мочи (СОМ), несмотря на то что ведущим СОМ являлось самостоятельное, рефлекторное и ассистированное мочеиспускание. При анкетировании установили, что ПК выполняли 11 (35%) опрошенных, при этом ее самостоятельно могли осуществить только 5 (16%) пациентов, а 6 были полностью зависимыми при ПК от посторонних лиц (у 1 человека уровень повреждения С5 - 1, у 5 - С6; в 3 случаях неполное повреждение спинного мозга). Дисперсионный анализ выявил зависимость применения метода ПК от наличия навыка ее выполнения пациентом или ухаживающими за ним лицами (p=0,00; F=84,2) и отсутствие зависимости от НУ (p=0,14) и ПП спинного мозга (p=0,63); рис. 1. Отмечена высокая степень корреляции выполнения ПК и наличия этого навыка (R=0,86). При этом мы не нашли значимых корреляций со способностью пациентов к цилиндрическому и щипковому захватам кисти, которые были зафиксированы при консультации эрготерапевта. Не было выявлено каких-либо корреляций между НУ повреждения спинного мозга и способностью пациента выполнять оба вида захватов (дисперсионный анализ: p=0,55 для цилиндрического захвата кисти; p=0,40 - для щипкового). На рис. 2 представлена диаграмма, которая подтверждает, что пациенты с НУ повреждения сегментов С5, С6 имеют высокую вариабельность по хватательной функции кисти. Возможно, это связано с большой долей больных с неполным повреждением спинного мозга, а также с высокой долей лиц, имеющих в арсенале данные виды захватов. При анализе способности выполнять цилиндрический захват в зависимости от различий в НУ ПП статистически значимых различий не выявлено (p=0,45, p=0,12 соответственно), те же результаты зафиксированы и по щипковому захвату (0,44; 0,12). При оценке способности выполнять ПК-зависимости от НУ и ПП были обнаружены статистически значимые различия в последнем (AIS 1,20 против 1,14; p=0,04). Интересным является наличие корреляции между качеством жизни пациентов (NBSS), ПП (R=-0,41) и возрастом (R=-0,38), что указывает на улучшение качества жизни у пациентов с неполным повреждением и увеличением возраста, также обращает на себя внимание отсутствие корреляции между НУ ПСМТ и СОМ (R=0,07; p>0,05). Еще один блок корреляций был выполнен между доменами NBSS и показал значимые взаимосвязи между доменами: недержание и накопление/опорожнение (R=0,44), накопление/недержание и осложнениями (R=0,45), качеством жизни и осложнениями (R=0,51). При этом дисперсионный анализ зависимости доменов NBSS от типа отведения мочи не показал значимых различий (p=0,92, домен 1; p=0,34, домен 2; p=0,37, домен 3). При этом, сравнивая СОМ и домен «осложнения» NBSS, видно, что самостоятельные микции и ПК не сопряжены с меньшим количеством баллов по указанному домену (рис. 3). Дисперсионный анализ влияния ПП (p=0,04, критерий F=3,1), НУ (p=0,43), СОМ (p=0,25) обнаружил только влияние первого на качество жизни (NBSS). Высокое качество жизни (0 баллов) отмечается у пациентов с типом повреждения C и D (AIS), а пациенты с типом A и B имеют схожие высоковариабельные параметры качества жизни (от 1 до 3 баллов); рис. 4. Обсуждение У пациентов с ЦТ значимым признаком возможности выполнять самостоятельную ПК мочевого пузыря является способность осуществлять щипковый захват кистью ведущей конечности такого предмета, как карандаш. Значение цилиндрического захвата в формировании навыка ПК при ЦТ еще изучается. На практике этот тест не является объективным. На возможность выполнения ПК при ЦТ оказывают влияние не только недостаточная функция рук (56,1% пациентов в исследовании), но и невозможность сидеть соответствующим образом, удерживать баланс (35,4%), спастичность (8,5%). Авторы [3] выделили и гендерные особенности: женщинам труднее было принять необходимую для ПК позу - 56,3%, а 70% мужчин испытывали дефицит двигательной функции рук. R.Bolinger и соавт. (2013 г.) указывают, что у 34% их пациентов препятствием к соблюдению назначенной ПК явилось ограничение доступа в ванную комнату [9]. По данным B.Yilmaz и соавт. (2014 г.), из наблюдаемых спинальных больных, использующих ПК, только 30,5% не могли осуществлять ее самостоятельно, в 10,4% случаев им помогали матери, 7,8% - другие родственники, 7,4% - супруги [3]. Нами зафиксирована корреляция между НУ ЦТ и НК. Несмотря на достаточно устоявшееся мнение о том, что пациенты с повреждениями выше С6-С7 сегментов спинного мозга не могут проводить самостоятельную ПК [6], мы не получили достоверной зависимости между НУ и способностью пациента выполнять оба вида захвата. Также мы выявили корреляцию между мануальными возможностями больного и ПП спинного мозга. Однако полученные данные требуют подтверждения в дальнейших исследованиях на большей выборке пациентов. Безусловно, формирование навыка выполнения ПК самим пациентом или ухаживающим за ним лицом - это достаточно важная часть работы реабилитационной бригады [1]. В нашем случае ведущее значение в обучении ПК отдается врачам эрготерапевту и урологу. При этом врач-уролог решает все теоретические вопросы, связанные с особенностями постоянного выполнения ПК. Это важная часть реабилитационной программы, так как ПК - инвазивная процедура, которая может осложняться инфицированием мочевыводящих путей [10]. Родственников и ухаживающих за больным лиц ПК обучает врач-уролог. Работа врача-эрготерапевта с пациентом носит прикладной характер, она заключается в тестировании мануальных навыков, их развитии и закреплении, обучении технике выполнения ПК. Мы не выявили влияния НУ ЦТ и метода отведения мочи на качество жизни пациента по шкале NBSS. Нас удивил этот факт, так как мнение G.Sutton и соавт. (1991 г.) [11] о прямом влиянии ПК на степень ежедневной бытовой независимости пациентов и качество жизни подтверждается и более поздними исследованиями N.Yildiz и соавт. (2014 г.) [12]. Эти же авторы указывают, что от 77,9 до 81,0% больных ЦТ могут применять метод ПК. По данным G.Snoek и соавт. (2004 г.), 70-80% пациентов с ЦТ связывают улучшение функции мочевого пузыря, кишечника, функции верхних конечностей с улучшением качества их жизни [13]. В нашем случае методику ПК применяли лишь 32% пациентов. При этом мы понимаем, что лиц, нуждающихся в отведении мочи, должно быть больше, косвенно об этом можно судить по результатам исследования, проведенного в нашем Реабилитационном центре ранее. Тогда мы установили, что нарушения функции опорожнения мочевого пузыря, требующие ПК, имелись у 41,2% больных ЦТ [14]. Основным методом лечения нарушений функции опорожнения мочевого пузыря при НДМ признана ПК [15]. При этом предпочтение следует отдавать асептической методике с применением лубрицированных катетеров с фиксированным гидрофильным покрытием [16]. Применение современных дренажных катетеров для ПК мочевого пузыря связано с меньшим риском развития инфекционных и травматических осложнений, а также является более удобным для пациентов с мануальными ограничениями [17]. Низкий уровень выбора метода ПК в сравнении с другими СОМ мы связываем со многими факторами, среди которых можно выделить сложности с организацией регулярного выполнения ПК из-за социальных и бытовых проблем инвалида, необходимость применения М-холинолитиков и связанных с ними осложнений, страх перед инвазивностью способа и низким уровнем компетенции врачей-урологов, наблюдающих этих пациентов в амбулаторных условиях. Заключение На основании проведенного пилотного исследования мы подтвердили корреляцию возможности выполнения ПК и качества жизни пациента с ЦТ с ПП структур спинного мозга. Отсутствие достоверной связи между возможностью выполнения ПК и уровнем повреждения спинного мозга мы объясняем малой выборкой и особенностью дизайна исследования. Учитывая значение ПК в лечении нарушения функции выделения при ПСМТ, а также накопленный опыт успешного применения метода ПК для улучшения качества жизни пациентов с ЦТ, целесообразным является проведение дальнейших исследований определения места ПК в лечении пациентов с нарушением функции выделения при ЦТ.

About the authors

Fedor A. Bushkov

Rehabilitation Center for Persons with Disabilities “Preodolenie”

Email: bushkovfedor@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Roman V. Salyukov

Rehabilitation Center for Persons with Disabilities “Preodolenie”; People’s Friendship University of Russia

Email: salyukov2012@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof. Moscow, Russia

Shakro G. Mashaneishvili

People’s Friendship University of Russia

Graduate Student Moscow, Russia

Elena V. Romanovskaya

Rehabilitation Center for Persons with Disabilities “Preodolenie”

Senior ergotherapist Moscow, Russia

References

Supplementary files