Diabetes mellitus and cardiovascular diseases. An updated approach to lifestyle modification and treatment of patients with diabetes mellitus type 2

Full Text

Введение Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) является важнейшей медико-социальной проблемой. Это обусловлено широкой распространенностью и быстрыми темпами роста заболевания, развитием осложнений, преждевременной инвалидизацией и смертью пациентов. Следует отметить, что рост числа пациентов с СД в первую очередь определяется пациентами с диабетом 2-го типа, особенно пожилого возраста. При этом число больных с ранними формами заболевания растет не менее выраженными темпами. На современном этапе, несмотря на многообразие лекарственных препаратов, находящихся в арсенале врача, проблема выбора оптимальных схем сахароснижающей терапии по-прежнему остается актуальной и требует пристального внимания. Хорошо известно, что СД является сложным и многогранным заболеванием, знания о котором постоянно расширяются. Глубокое понимание патофизиологических процессов, лежащих в основе развития и прогрессирования СД 2, имеет важное практическое значение и необходимо для его успешного лечения. СД и сердечно-сосудистые заболевания Наряду с эффективностью сахароснижающей терапии важным аспектом остается безопасность лечения СД, особенно у пожилых пациентов. Поэтому при выборе противодиабетических препаратов следует учитывать множество разных факторов для каждого конкретного пациента. К ним относятся риск гипогликемических состояний, сопутствующие заболевания, длительность диабета, пол и возраст пациента, уровень приверженности лечению и многие другие. Существует четкая связь между диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Давно известно, что ССЗ у пациентов с СД встречаются в 2-5 раз чаще, чем у людей без диабета. ССЗ, и именно сердечно-сосудистые исходы, являются главной причиной смертности этих пациентов как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, при СД имеется высокий риск ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), артериальной гипертензии и острого нарушения мозгового кровообращения, причем у пациентов с СД может встречаться безболевой острый ИМ, связанный с наличием автономной кардиальной нейропатии. Гораздо чаще при СД встречаются различные нарушения ритма, включая пароксизмальные формы фибрилляции предcердий, увеличивающих риск смерти в 1,8-2 раза [1]. В последнее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) наряду с заболеваниями периферических артерий является одним из первых проявлений диабетассоциированных ССЗ. В то же время ХСН, которая встречается при СД в несколько раз чаще, служит основной причиной смертности при СД 2. По данным Государственного регистра сахарного диабета РФ по статусу 2015 г., ведущая причина смертности при СД 2 - сердечно-сосудистая патология (46,24% пациентов): хроническая сердечно-сосудистая недостаточность - у 28,7% пациентов, нарушение мозгового кровообращения - у 12,4%, ИМ - у 5,14% [2]. Высокий уровень глюкозы в крови приводит к развитию микро- и макрососудистых осложнений. Связь между развитием сосудистых осложнений и гипергликемией изучена недостаточно. Если зависимость между повышением уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и ростом микрососудистых осложнений хорошо доказана, то исследования по снижению сердечно-сосудистого риска путем интенсивного контроля гликемии демонстрируют противоречивые результаты. В то же время в работах ряда авторов показано, что чем выше уровень HbA1c у пациентов с СД 2, тем выше риски макрососудистых осложнений: увеличение уровня HbA1c на 1% приводит к росту числа ССЗ на 18% [3, 4]. Безусловно, имеет значение ряд других факторов риска, таких как хроническая болезнь почек (ХБП), курение, высокий уровень холестерина и артериальной гипертензии. Большинство пациентов имеют один или несколько из этих дополнительных факторов риска. Курение ускоряет вероятность возникновения кардиальных заболеваний в среднем на 10 лет. Большое значение имеют избыточная масса тела, нерациональное питание и малоподвижный образ жизни, что на фоне гипергликемии способствует развитию дислипидемии и повышению артериального давления (АД). Главными задачами лечения СД 2 являются предотвращение осложнений и оптимизация качества жизни пациентов. Для снижения риска ССЗ и смертности при СД 2 необходим комплексный контроль факторов риска и их развития, включая не только изменение образа жизни пациента, но и применение безопасных и эффективных лекарственных средств, которые будут способствовать достижению целей нормализации липидного обмена, АД, тромбоцитарного звена. Только в таком случае можно ожидать благоприятное для пациентов развитие заболеваний. Всегда следует помнить, что только многофакторный подход в лечении СД, который одним из первых сформулировал академик В.Г.Баранов, позволяет достичь долгосрочных успехов в терапии этого заболевания. Консенсусный отчет ADA/EASD по лечению гипергликемии при СД 2 по состоянию на 2018 г. Вопрос об оценке кардиоваскулярного риска при разработке новых противодиабетических препаратов для лечения СД 2 впервые прозвучал в руководстве для фармацевтической промышленности, выпущенном в декабре 2008 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. В целом была поставлена задача не допустить потенциального повышения риска ССЗ, связанного с применением сахароснижающих препаратов [5]. Следуя этому руководству, Американской диабетологической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией изучения сахарного диабета (EASD) была создана группа экспертов, которые изучили литературные данные, публикуемые с 2014 г. В 2018 г. вышел новый консенсусный отчет ADA/EASD по лечению гипергликемии при СД 2 по состоянию на 2018 г. [6]. Было отмечено, что коррекция образа жизни (масса тела, физические нагрузки, сон и др.), обучение пациентов по вопросам самоконтроля СД остаются фундаментальной и первостепенной задачей и лежат в основе всей терапии СД 2. Это 1-я линия терапии для пациентов с момента диагностики СД. Обращается внимание, что значительная роль в этом принадлежит и медицинским работникам, которые должны оказывать помощь пациентам в коррекции их образа жизни на каждом визите. В консенсусных рекомендациях подчеркивается, что приоритетным направлением как для медицинских работников, так и для систем здравоохранения должно стать предоставление медицинской помощи, ставящей самого пациента на первое место. Подробно даются рекомендации по нутритивной поддержке, физической активности и самоконтролю при СД 2, а также приводится обзор всех основных противодиабетических препаратов с учетом их безопасности и последовательности их назначения в том или ином случае. Особенности нутритивной поддержки Предлагается для каждого пациента создавать индивидуально подобранную программу нутритивной терапии, включающую ограничение калоража и коррекцию качества диеты с учетом вкусов и предпочтений пациентов и заменой одних пищевых продуктов на другие. Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, рекомендуется использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. В диете нет единых рекомендаций по соотношению углеводов, белков и жиров, которые должны быть оптимальны для пациентов с СД 2. Диета средиземноморского типа, как правило, приводит к умеренной потере массы тела и улучшению контроля гликемии. Кроме того, отмечено, что, если пациент хочет достигнуть ремиссии диабета, особенно в течение первых 6 лет после постановки диагноза, наиболее эффективной стратегией снижения массы тела является уменьшение калорийности пищи до 825-853 ккал в день на 3-5 мес. В дальнейшем предполагается постепенное повышение калорийности рациона под контролем диетолога и эндокринолога. В этом исследовании показано снижение массы на 9 кг за 1 год с высокой частотой ремиссии СД при отмене метформина (46 и 4% соответственно при сравнении с плацебо). При этом такая низкокалорийная диета у пациентов с СД 2 привела не только к значительному снижению массы тела, но и уменьшению отложения жира в печени с 36 до 2% по данным компьютерной томографии печени [7]. Несмотря на такие успехи в достижении ремиссии СД, эти рекомендации следует проверить в долгосрочных клинических исследованиях, и на настоящее время последствия таких резких ограничений в калорийности на 3-5 мес неизвестны. Особую осторожность следует соблюдать людям пожилого возраста с сердечной недостаточностью и учитывать, что с возрастом суточная потребность в энергии постепенно снижается. Кроме того, нет необходимости рассчитывать суточную калорийность или рекомендовать строго определенное количество хлебных единиц людям пожилого возраста с нормальной массой тела или небольшим ее избытком. Особенности физической активности Регулярная физическая активность при СД 2 помогает улучшить показатели гликемии, снизить и поддерживать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность, а также нормализовать липидный спектр и повысить сердечно-сосудистую тренированность. В консенсусных рекомендациях отмечено, что увеличение объема физической активности показано всем пациентам с СД 2. Рекомендуются аэробная физическая нагрузка, тренировки выносливости и комбинация обоих подходов, что позволяют добиться снижения HbA1c примерно на 0,6% [8, 9]. Наряду с коррекцией диеты рекомендуются различные виды физической активности, например прогулки по 60 мин ежедневно, желательно с помощью подсчета шагов, плавание, работа на садовых участках, бег и др. [10]. Суммарная продолжительность физической активности - не менее 150 мин/нед. Дополнительные факторы, ограничивающие физическую активность: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. Риск ИБС требует обязательно проведения ЭКГ с последующей консультацией кардиолога. В консенсусе обращается внимание на то, что при проведении физических нагрузок требуется уделять особое внимание пациентам не только с ССЗ, но и с неконтролируемой ретинопатией или нефропатией, а также тяжелой нейропатией. У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, физическая активность может вызвать гипогликемию. С другой стороны, имеются противопоказания к физической активности, к которым относятся уровень глюкозы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л без кетонурии. Поддержка и повышение уровня грамотности пациентов Без обучения и самоконтроля достижение целевых уровней гликемии нередко бывает проблематично. Пациенты должны быть хорошо знакомы со своим заболеванием и возможными осложнениями, уметь принимать решения по изменению терапии и осуществлять повседневный контроль над течением своего заболевания. Подробно об изменении образа жизни и особенностях проведения самоконтроля при СД 2 можно ознакомиться в наших предыдущих статьях [11, 12]. В России пациенты с СД имеют возможность пройти обучение в школах диабета под руководством обученных специалистов по специальным структурированным программам. В 8-м выпуске Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2017 г. [13] можно ознакомиться с организацией таких школ для больных СД и их техническим оснащением, а также с программами по групповому и индивидуальному обучению больных СД. В школах диабета обязательно обсуждаются особенности лечения конкретного пациента и необходимость постоянного самоконтроля уровня глюкозы для достижения поставленных целей лечения. Пациенты должны знать, как избегать гипогликемии, как снижать или сохранять массу тела, каким образом изменять терапию в случае необходимости, в том числе под контролем лечащего врача, т.е. научиться самостоятельно управлять диабетом. Должно быть доступно и повторное обучение по другим программам при необходимости изменения терапии, развитии осложнений или при любых других проблемах. Самоуправление диабетом или самоконтроль в широком смысле включает не только измерение уровней глюкозы в крови с целью их дальнейшей коррекции, но и учет таких показателей, как уровни АД и липопротеидов низкой плотности в крови для дальнейшей их коррекции. Ключевые компоненты таких программ изложены и в консенсусном отчете ADA/EASD при анализе опыта разных исследователей [14, 15]. Эти программы, реализуемые с момента постановки диагноза, могут способствовать приверженности режиму лекарственной терапии, здоровому питанию, физической активности и более высокой самостоятельной эффективности. Программы способствуют лучшему гликемическому контролю, снижению частоты госпитализаций, улучшают информированность пациентов, а также снижают общую смертность [15-17]. Новые технологии, в том числе непрерывный самоконтроль глюкозы по методу Flash, позволят получить дополнительную информацию. Вместе с тем при СД 2 польза подобных мероприятий остается лишь умеренной [18]. Наилучшие результаты в структурированных программах были получены в том случае, если время консультации специалиста с пациентом превышало 10 ч. Что касается программ онлайн-обучения, то объем доказательных данных, которые говорили бы об их эффективности, к сожалению, невелик [19]. Для управления своим заболеванием пациентам должны быть доступны современные средства самоконтроля. Определение HbA1c 1 раз в 3 мес хоть и отражает средний уровень гликемии, но не дает возможность оценить ее вариабельность. Поэтому самоконтроль гликемии (СКГ) остается крайне актуальным в лечении пациентов с СД 2. Особенно тщательно нужно следить за уровнем постпрандиальной гликемии, которая вносит свой вклад в прогрессирование ССЗ [1]. То же касается и вариабельности гликемии при СД 2. Частота проведения СКГ зависит от проводимого лечения, изменений в терапии и состояния пациента. После выявления заболевания или при ухудшении контроля СД и интенсификации лечения рекомендуется проводить СКГ ежедневно несколько раз в день. При лечении пероральными противодиабетическими препаратами или при подкожном введении агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (арГПП-1) и/или при лечении базальным инсулином - 1 раз в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю, при лечении готовыми смесями инсулина - не менее 2 раз в сутки в разное время и 1 гликемический профиль в неделю. Помимо этого дополнительные исследования гликемии проводятся при любых изменениях самочувствия, заболеваниях, физической нагрузке, а также при любых изменениях режима дня и диеты. В настоящее время у пациентов есть возможность выбрать различные современные средства индивидуального самоконтроля уровня глюкозы в крови. Одним из удобных глюкометров для пациентов с разным уровнем потребностей в объеме получаемой информации и ее обработки является новый глюкометр КонтурTM Плюс Уан (Contour Plus One). Две интересные для пациентов особенности данного глюкометра - это так называемая «умная подсветка» и наличие Приложения, загружаемого в мобильный телефон, открывающего возможность обработки значительного объема данных и наглядного предоставления ее в удобной для пациента и его врача форме. «Умная подсветка» подразумевает три варианта подсветки глюкометра, работает по принципу светофора и зависит от результатов текущего исследования. Зеленая подсветка соответствует уровню гликемии в пределах установленного целевого диапазона в данный момент, желтая - гипергликемии, красная - указывает на гипогликемию. Таким образом, эта функция предоставляет пациентам мгновенную и комфортную для быстрого анализа цветовую визуальную информацию. Глюкометр Контур Плюс Уан напрямую может подключаться к установленному на мобильный телефон Приложению ContourTM Diabetes (Контур Диабитис). Приложение Контур Диабитис регистрирует и организует показания уровня глюкозы в крови в содержательный и персонализированный профиль уровня глюкозы в крови. Оно позволяет просматривать предыдущие результаты на протяжении разных промежутков времени, добавлять к ним информацию о диете, физической нагрузке, лекарственных препаратах, может напоминать пациентам о наступлении времени очередного исследования, отправлять результаты по мобильной почте в форме отчета, например лечащему врачу. Точность глюкометра соответствует и даже превышает требования к точности стандарта ISO 15197:2013. Цели гликемического контроля Критерии компенсации углеводного обмена и целевые уровни гликемии в зависимости от наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и проводимой терапии у больных СД 2 представлены в Национальных российских рекомендациях 2017 г. Для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, с тяжелой сопутствующей патологией или риском тяжелых гипогликемий допустим более высокий уровень HbA1c - до 8,0%. В консенсусном отчете ADA/EASD 2018 г. для большинства пациентов с СД 2 и достаточной продолжительностью жизни рекомендован выбор целевых значений HbA1c около 53 ммоль/моль (7%) или ниже [20]. Целевой уровень HbA1c, а также уровень гликемии натощак и после еды при лечении СД следует подбирать индивидуально для каждого пациента. В руководящих принципах особо подчеркивается, что все решения о назначении препаратов принимаются в сотрудничестве с пациентом [21]. Рационально представлены, на наш взгляд, клинические рекомендации ААСЕ/АСЕ от 2018 г., где в качестве оптимального уровня HbA1c рассматривается уровень менее 6,5% или как можно более приближенный к нормальному при условии безопасности. При этом рекомендации гликемического контроля ААСЕ/АСЕ рассматриваются с двух позиций. HbA1c<6,5% считается оптимальным для пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний и с низким риском гипогликемий. Наоборот, для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и риском гипогликемий уровень HbA1c может быть выше 6,5% [22]. Терапевтические цели при лечении пациентов Терапевтические цели предполагают не только достижение оптимальных индивидуальных уровней гликемии, но и нормализацию АД, достижение целевых значений липидного профиля, протромботического статуса и модификацию образа жизни. На выбор терапии влияют уровень HbA1c, продолжительность СД, наличие ожирения. Важное значение имеет и стоимость препарата. Для комплексного лечения СД следует учитывать наличие ССЗ, цереброваскулярных заболеваний, ренального статуса и других сопутствующих заболеваний [16]. В консенсусе обсуждаются и вопросы приверженности пациентов назначенной терапии и обращается внимание, что окончательный вывод о назначении того или иного препарата должен быть решен совместно с пациентом, с учетом его предпочтений [23, 24]. Медикаментозное лечение На сегодняшний день в арсенале врачей имеется 8 групп различных сахароснижающих препаратов и инсулинотерапия, при этом информационная база по эффективности и безопасности всех препаратов постоянно расширяется. Следует отдавать предпочтение противодиабетическим препаратам, обладающим органопротективным действием, способствующим снижению массы тела, улучшающим долгосрочный прогноз с предупреждением развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. В таблице представлены основные группы сахароснижающих препаратов с особенностями их действия (согласно российским Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2017 г.) [13]. Новые рекомендации по лечению противодиабетическим препаратом при СД 2 с учетом кардиоваскулярной безопасности и ХБП В целом современный подход к управлению СД основан на интенсификации лечения, начиная с монотерапии и своевременного включения в лечение других пероральных сахароснижающих препаратов и/или инсулина, когда не достигнуты целевые уровни гликемии. В определенных ситуациях рассматривается раннее назначение комбинированной терапии. Итак, препаратом первого выбора в лечении больных СД 2, как и ранее, остается метформин наряду с изменением образа жизни и диетотерапией. При выборе второго препарата следует учитывать не только его эффективность в снижении гликемии, но и побочные явления, возможность развития гипогликемии, влияние на массу тела, а также его стоимость. В случае если целевой уровень HbA1c при лечении метформином в максимально переносимой дозе не достигнут, то необходимо интенсифицировать терапию путем добавления препаратов 2-й линии. Вторая линия терапии включает практически все группы препаратов, а именно: ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (с), арГПП-1, ингибиторы натрийзависимого глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2, или иSGLT2), препараты сульфонилмочевины (СМ), тиазолидиндионы, базальный инсулин и др. [4, 25]. Согласно клиническим рекомендациям ААСЕ/АСЕ, в случае если целевые уровни HbA1c через 3 мес лечения метформином не достигнуты, следует продолжать лечение этим препаратом в отсутствие противопоказаний (помнить о коррекции дозы/отмене метформина при снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин/1,73 м2) с добавлением к лечению иSGLT2 или арГПП-1 с доказанной пользой в отношении ССЗ. Выбор второго препарата будет зависеть от разных причин, включая предпочтения пациента с учетом его возможностей в приобретении таких препаратов. Препараты иSGLT2 или арГПП-1 можно также применять в качестве монотерапии в случае, если диета и физические упражнения не обеспечивают необходимого гликемического контроля у пациентов, которым не показано применение метформина по причине непереносимости или при наличии противопоказаний. арГПП-1 применяют в составе комбинированной терапии, включая инсулин, если данные препараты вместе с диетой и физическими упражнениями не обеспечивают необходимого гликемического контроля. При выборе второго сахароснижающего средства после назначения метформина в первую очередь решение должно быть основано на том, имеет ли пациент атеросклеротическое ССЗ, ХБП и/или сердечную недостаточность. Так, пациенту с преобладанием ССЗ рекомендуется назначить агонист GLP-1 или иНГЛТ-2. При наличии у пациента ХСН или ХБП, как в сочетании с ССЗ, так и при их отсутствии, предпочтительным является назначение иНГЛТ-2 с доказанным сердечно-сосудистым преимуществом. У пациентов с СД 2 при отсутствии атеросклеротического ССЗ, ХБП и ХСН выбор препарата 2-й линии должен основываться на трех факторах, а именно: следует избегать гипогликемии, минимизировать увеличение массы тела или способствовать ее снижению, а также учитывать стоимость проводимого лечения. Например, приоритетными препаратами для избежания риска гипогликемий являются иНГЛТ-2, агонисты GLP-1, иДПП-4 и тиазолидиндионы. В такой ситуации наиболее рациональной представляется комбинация метформина с иДПП-4 или иНГЛТ-2. При назначении тройной комбинации препаратов у пациентов с СД 2 у врачей имеется большой выбор различных рациональных комбинаций. Так при отсутствии ССЗ и сердечной недостаточности можно назначить комбинацию иДПП-4 с пиоглитазоном и метформином, а, например, при наличии ССЗ - комбинацию эмпаглифлозина, иДПП-4 и метформина. В случае если пациент уже получает двойную терапию метформином в сочетании с производными СМ или инсулином, следует рассмотреть возможность их замены на иSGLT2 или аГПП-1 с доказанной пользой в отношении риска развития ССЗ. Важно отметить, что препараты иДПП-4 более доступны пациентам по стоимости и могут применяться на любой стадии ХБП при любой степени снижения скорости клубочковой фильтрации, но только с учетом коррекции дозы. Учитывая полиморбидность пациентов с СД 2 и прием большого количества препаратов, включающих целый комплекс сердечно-сосудистых, гиполипидемических и сахароснижающих средств, желательно назначать фиксированные комбинированные препараты для повышения приверженности лечению. В настоящее время появилось достаточное количество комбинированных лечебных средств для лечения пациентов с СД 2. В этом случае происходит одновременное воздействие нескольких препаратов на разные звенья патогенеза заболевания. Для снижения массы тела у пациентов с СД 2 в сочетании с ожирением предпочтение следует отдавать либо иНГЛТ-2, либо агонистам GLP-1. Но если стоимость является серьезной проблемой, то рекомендуется лечение производными СМ в минимальной дозе или тиазолидиндионами, позволяющее добиться целевого уровня гликемии. В этом случае особое внимание уделяется обучению пациентов снижению рисков гипогликемия и борьбе с повышением массы тела. Не стоит забывать, что СД - хроническое заболевание, которое предполагает длительное лечение. Это означает, что цена препарата, несомненно, имеет значение. В случае если пациент с СД 2 страдает ССЗ или ХБП и получает комбинированную терапию даже с достижением целевого уровня гликемии и стоимость препаратов не представляет проблему, можно обсудить вопрос о замене одного из препаратов на иНГЛТ-2 или агонист GLP-1 с доказанным сердечно-сосудистым преимуществом. В последние годы все чаще стала применяться ранняя комбинированная терапия для достижения целевого уровня гликемии. Чем раньше это достигается, тем лучше - так называемая «метаболическая память», улучшающая прогноз заболевания. Думается, что необходимо продолжение клинических исследований по этому вопросу для выработки дальнейших рекомендаций. Если есть необходимость применения инсулина, то лечение обычно начинают с базальных инсулинов (нейтральный протамин Хагедорна, гларгин, детемир, деглудек) или с комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов и готовой комбинации аналогов инсулина). Для инсулина деглудек характерен более низкий риск развития тяжелой гипогликемии по сравнению с инсулином гларгин U100 при проведении интенсивного гликемического контроля у пациентов с длительно существующим СД 2 и высоким риском ССЗ [26, 27]. У пациентов с СД 2 инсулинотерапия должна быть не ранней, а своевременной, так как компенсация эндогенным инсулином патогенетически более обоснована, чем инсулином экзогенным. Согласно консенсусу ADA/EASD предпочтительной инъекционной терапией при СД 2 являются арГПП-1, а не инсулин. Но для пациентов с СД 2 с экстремальной или симптоматической гипергликемией рекомендовано лечение инсулином. Отдельный раздел в консенсусных рекомендациях посвящен оперативным вмешательствам для коррекции метаболических параметров. Операция рекомендуется пациентом с СД 2 с ИМТ≥40,0 или 35,0-39,9 кг/м2, если адекватные консервативные методы не приводят к снижению массы тела и контролю сопутствующих заболеваний. Оперативные вмешательства для коррекции метаболических параметров представляют собой высокоэффективный метод улучшения гликемического контроля, часто позволяющий добиться ремиссии СД. Эффекты могут быть стойкими и сохраняются на протяжении по крайней мере 5 лет после проведенного оперативного лечения [28, 29]. Обращается внимание, что такие операции должны проводиться в специализированных центрах с последующим тщательным наблюдением за пациентами с целью коррекции образа жизни и контролем за их питанием и поступлением микронутриентов при нарушении всасывания в желудочно-кишечный тракт [30]. Заключение Лечение СД 2 является сложной и многогранной проблемой. Многие больные страдают ожирением или избыточной массой тела, поэтому основу лечения составляют гипокалорийная диета и дозированная физическая активность с учетом возраста пациента, осложнений диабета и сопутствующих заболеваний. Нередко изменение образа жизни у пациентов со сложившимися стереотипами поведения встречает большие трудности и требует усилий со стороны врача для формирования у больных стойкой мотивации к лечению. В редких случаях монотерапия диетой оказывается достаточной для достижения компенсации СД. Практически сразу назначается метформин, но при побочных эффектах часть пациентов отказывается от медикаментозной терапии. В других ситуациях используются сахароснижающие препараты разных групп, в том числе и инсулинотерапия при необходимости. Актуальной является комбинированная сахароснижающая терапия, позволяющая воздействовать на разные патогенетические механизмы, нивелировать вариабельность гликемии с повышением приверженности лекарственной терапии. Несмотря на новые эффективные и безопасные препараты, более половины пациентов не достигают целевых уровней гликемии. Среди причин этого явления - недостаточная обученность пациентов, недопонимание необходимости регулярного самоконтроля уровня гликемии. Имеет значение и терапевтическая инертность, которая носит многофакторный характер. Необходимы усилия для ее преодоления как со стороны всей системы здравоохранения, так и со стороны врачей и пациентов. На всех этапах лечения СД 2 необходимо помнить о многофакторном и индивидуальном подходе для достижения долгосрочных успехов.

About the authors

Elena A. Volkova

I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: doctorelena555@gmail.com
Cand. Sci. (Med.), Assistant Pofessor, V.G. Baranov Department of Endocrinology 41, Kirochnaia st., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation

Olga F. Malygina

I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor, V.G. Baranov Department of Endocrinology 41, Kirochnaia st., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation

References

Supplementary files