Funktsional'naya dispepsiya, khronicheskiy gastrit: lechenie bol'nykh

Abstract

В последние годы все большее внимание уделяется изучению функциональных заболеваний ЖКТ, которые встречаются довольно часто в практике врача- гастроэнтеролога и врачей других специальностей. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспепсических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных. Как правило, по нашим наблюдениям, в стационар госпитализируются для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза и лечения больные с язвенноподобным или рефлюксноподобным вариантами НФД. В лечении больных хроническим гастритом с НФД (при язвенноподобном и рефлюксноподобном вариантах) можно успешно (в зависимости от состояния больных, в том числе с учетом наличия тех или иных симптомов, степени их выраженности и частоты возникновения) использовать антацидные препараты, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (фамотидин) в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками в терапевтических дозировках (в течение 2 нед), а также ингибиторы протонного насоса.

Full Text

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) В последние годы все большее внимание уделяется изучению функциональных заболеваний ЖКТ, которые встречаются довольно часто в практике врача- гастроэнтеролога и врачей других специальностей. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспепсических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных. Точные сведения о частоте диспепсии в Российской Федерации пока не известны. По данным зарубежных исследователей [1], симптомы диспепсии отмечаются в 26% случаев у населения США, в 41% случаев у населения Великобритании, однако за медицинской помощью обращаются лишь 20-25% больных. Замечено также, что так называемая неязвенная диспепсия встречается в популяции чаще, чем язвенная болезнь. Неоднократно предпринимались попытки выделить и дать определение различным функциональным заболеваниям ЖКТ. Еще в октябре 1997 г. в Бирмингеме (Великобритания) на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологов обсуждался вопрос: "Что такое диспепсия и как нужно лечить больных?" С тех пор периодически в печати появляются сообщения, посвященные изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечению различных функциональных заболеваний. Согласно заключению состоявшегося в Италии Римского конгресса гастроэнтерологов (Рим, 1999) функциональные заболевания ЖКТ рассматриваются в качестве комплекса постоянных или периодически возникающих клинических симптомов, считающихся характерными для заболеваний ЖКТ (при отсутствии у больных структурных или биохимических нарушений). Те или иные симптомов могут встречаться при различных функциональных заболеваниях [2, 3], при этом некоторые из них могут сочетаться друг с другом. Для функциональных заболеваний ЖКТ характерно интермиттирующее течение. В настоящее время среди функциональных заболеваний ЖКТ чаще всего выделяют неязвенную (функциональную, эссенциальную) диспепсию (НФД), синдром раздраженного кишечника (СРК), дисфункцию желчного пузыря, дисфункцию сфинктера Одди, аэрофагию, функциональную рвоту, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) в эндоскопически "негативной" стадии (когда еще нет выявляемых эндоскопически поражений пищевода), функциональную изжогу. Основное клиническое проявление функциональных заболеваний верхних отделов ЖКТ - диспепсия (в буквальном смысле - нарушение пищеварения), которая врачами интерпретируется по-разному. Нередко комплекс разных клинических симптомов объединяется в понятие "синдром диспепсии", который может встречаться при различных заболеваниях. Диспепсия может быть эпизодической или постоянной; как правило, в большей или меньшей степени появление диспепсии связано с приемом пищи. Наиболее часто периодически различными исследователями обсуждались и продолжают обсуждаться вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения больных с так называемой функциональной диспепсией, в том числе вопросы определения этого синдрома и классификации (клинические варианты), а также возможная связь или отсутствие такой связи с хроническим гастритом. НФД В настоящее время внимание врачей привлекает не собственно гастрит, а функциональные заболевания, которые могут сочетаться с хроническим гастритом, в том числе и один из вариантов функциональных заболеваний, который различные исследователи называют НФД. Изучение доступных публикаций в литературе, в заглавии которых упоминается термин "функциональная диспепсия" (или название "функциональная диспепсия" упоминается в тексте статьи как аналогичное термину "неязвенная диспепсия") показало, что опубликовано более 200 научных статей и лекций, посвященных этому заболеванию. Понятие "функциональная диспепсия", по мнению некоторых исследователей [4, 5], подразумевает наличие НФД, при которой отсутствуют органические изменения. НФД в настоящее время рассматривается в качестве клинического эквивалента морфологического диагноза "гастрит", при этом термин "неязвенная диспепсия" подразумевает то же самое, что и "функциональная диспепсия" [5]. Иногда выделяют функциональную и неязвенную органическую диспепсию. Эксперты Согласительной комиссия одного из международных конгрессов гастроэнтерологов (Римский комитет, 1999) не рекомендовали использовать на практике термин "неязвенная диспепсия" на том основании, что некоторые больные с функциональной диспепсией имеют язвенноподобную симптоматику, а пептическая язва не является у них единственной болезнью исключения, т.е. было признано, что термин "функциональная диспепсия" более соответствует названию этого заболевания. В отличие от органической диспепсии, возникновение которой ассоциировано с различными патологическими нарушениями, для НФД характерно отсутствие каких-либо заметных желудочно-кишечных (включая и пищевод) органических поражений. Согласно Римским критериям-2 диагноз НФД можно поставить в следующих случаях: при наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области), возникающей по меньшей мере в течение 12 нед (не обязательно последовательно), на протяжении последних 12 мес; при отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатам эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), которое бы позволило объяснить наличие перечисленных симптомов; при отсутствии облегчения (уменьшения или исчезновения) симптомов после акта дефекации и отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула, т.е. при исключении СРК. Однако понятие "диспепсия" все же значительно шире. Для трактовки комплекса диспепсических расстройств различные исследователи нередко используют разные термины ("несварение", "дискомфорт" и др.). Некоторые из исследователей [6] под термином "несварение" подразумевают наличие у больных постоянных или периодических болей или дискомфорта в подложечной области, которые могут быть связаны или не связаны с приемом пищи; другие [7] под термином "несварение" понимают комплекс симптомов, включающих метеоризм, боли в животе, тошноту, отрыжку. Термин "дискомфорт" также рассматривается неоднозначно. В частности, одни исследователи [6] расценивают дискомфорт "как субъективно негативное ощущение, возможно, не достигающее уровня болей и характеризующее появление чувства "полноты" (раздувания), раннего насыщения, возникающего во время или после приема пищи, тошноты, рвоты; другие исследователи - "как слабые боли, трудные для интерпретации". До настоящего времени причины возникновения НФД остаются не совсем ясными, точно не известна и взаимосвязь многих клинических симптомов и функциональных нарушений. Возможно, клинические проявления НФД у части больных ассоциированы с повышенной гиперчувствительностью (висцеральной гиперсенситивностью), связанной с чувствительностью механорецепторов стенки желудка или изменением тонуса его фундального отдела. Замечено, что аккомодация желудка к пище играет важную роль [8] в генерации быстрого насыщения. Этот симптом, возможно, связан с ослаблением релаксации желудка [9]. Установлено и появление связи между возникновением симптомов диспепсии у многих людей после приема той или иной пищи, однако почти нет сообщений, свидетельствующих о приеме какой-либо пищи, приводящей к исчезновению симптомов диспепсии. Хронический гастрит Сам по себе термин "хронический гастрит" все чаще рассматривается в качестве морфологического понятия. Для хронического гастрита характерно наличие воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Наряду с хроническим гастритом, ассоциируемым сHelicobacter pylori (НР) в популяции встречаются и другие варианты хронического гастрита. Согласно Сиднейской классификации [10] выделяют хеликобактерный гастрит (типа В). Aнтральный гастрит типа В, по мнению некоторых исследователей [11], ассоциирован с НР, однако с фундальным атрофическим гастритом типа А такая связь пока еще не установлена. Эти исследователи отрицают связь НР с атрофическим гастритом, полагая, что, возможно, в начальной стадии заболевания НР ведет к развитию воспаления, которое затем у некоторых больных прогрессирует уже как аутоиммунное заболевание без участия НР. Среди хронических гастритов также выделяют [12] аутоиммунный гастрит, хронический (реактивный) гастрит (гастропатия), гастрит "окружающей"среды (метапластический атрофический гастрит типа В), лимфоцитарный гастрит (последний некоторые исследователи связывают с НР, целиакией, болезнью Менетрие или лимфомой желудка), а также особые формы гастритов (радиационный, гранулематозный, эозинофильный или аллергический гастрит и множественные гастритоподобные заболевания). Число больных хроническим гастритом, ассоциированным с НР, в разных популяциях, очевидно, может быть различным, что зависит от разных факторов: экономических условий, привычек и образа жизни населения и т.д. В настоящее время большинством исследователей признается тот факт, что отсутствие у больных каких-либо особенностей в клинических проявлениях хеликобактерного и нехеликобактерного хронических гастритов. Хронический гастрит, в том числе и атрофический, у большинства больных протекает бессимптомно. У части людей лишь в период ухудшения состояния появляются те или иные симптомы, которые многие врачи рассматривают в качестве симптомов, характерных для обострения хронического гастрита. НФД и хронический гастрит Возникновение и/или прогрессирование хеликобактерного гастрита (наиболее распространенного варианта хронического гастрита) и появление диспепсических расстройств нередко связывают [13] с НР. Часть исследователей [14] даже отмечают, что у больных НФД имеется положительная корреляция между тяжестью хронического гастрита и плотностью обсемененности НР слизистой оболочки желудка (в 48,2% случаев в антральном отделе и в 19,8% случаев в теле желудка). Установлено, что НФД возможна как у больных с наличием гастрита, так и при его отсутствии (G.Tongas и соавт., 1998). Отсутствие гастрита, по-видимому, наблюдается лишь у части лиц молодого возраста с НФД. По некоторым данным [15], хронический гастрит, ассоциированый с НP, встречается лишь у 28% больных хроническим гастритом, у которых имеются те или иные симптомы, которые можно связать с клиническими проявлениями диспепсии. Значение НР в нарушении моторики желудка является достаточно спорным. Однако, по мнению некоторых исследователей [16-18], диспепсические нарушения при НФД встречаются лишь у тех больных хроническим гастритом, у которых имеется ослабление моторики антрального отдела желудка, приводящее к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Не установлено и четкой связи между появлением, выраженностью диффузных патологических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и интенсивностью различных диспепсических симптомов. Не установлено также и параллелей между состоянием кислотообразующей функции желудка и особенностями клинической картины хронического гастрита среди больных, имеющих диспепсические расстройства, и среди людей, имеющих хронический гастрит, но у которых отсутствуют какие-либо жалобы. Однако замечено, что психоэмоциональные расстройства могут [19] привести к возникновению (усилению) диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом. Возможно, это объясняется определенной связью между изменениями психоэмоционального статуса и реакцией секреторного аппарата желудка на разные стрессовые воздействия. Но пока еще нет достаточно достоверных данных, свидетельствующих о том, что между тяжестью клинических проявлений при хроническом гастрите и функционально-морфологическим состоянием слизистой оболочки желудка имеется какой-либо четкий параллелизм. В одном из сообщений [20] было высказано мнение, суть которого - "клинический"диагноз хронического гастрита без морфологического исследования гастробиоптатов практически не имеет значения. Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые вынуждают больных обращаться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Было также добавлено [20] следующее: "…диагнозу функциональной диспепсии не противоречит наличие хронического хеликобактерного гастрита, ассоциированного с НР". Однако, по нашим наблюдениям и данным многих зарубежных исследователей, достаточно часто у больных НФД встречается хронический гастрит и не ассоциированный с НР. В частности, по некоторым данным [2, 15, 21-23], хеликобактерный гастрит у больных НФД встречается лишь в 28-50% случаев. По-видимому, высказанное выше положение относится к хроническим гастритам, в основе появления которых лежат и другие этиологические факторы. Диагностика Анализ жалоб больных и анамнеза заболевания имеет важнейшее значения для диагностики синдрома НФД. Однако на основании лишь изучения жалоб больных, анамнеза заболевания и наружного осмотра больных достаточно надежно не удается установить или отвергнуть диагноз синдрома НФД. Интерпретация состояния больного, в частности, и при оценке жалоб больных, и при сборе анамнеза заболевания должна рассматриваться, исходя из тех понятий, которые обычно употребляются больными и врачами. Некоторые неточности в определениях болей, предложенных совещанием Международной рабочей группы по совершенствованию диагностики функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии II, 1999), в частности, субъективное восприятие болей больными в качестве "неприятных ощущений", скорее всего, связаны как с не совсем точным переводом, так и, вероятно, с иными понятиями, которые зарубежные исследователи "вкладывают" в это определение. Учет клинических проявлений (в том числе и по данным анамнеза заболевания), исключение органических поражений (по данным эндоскопического и/или рентгенологического исследований, ультрасонографии и, в необходимых случаях, компьютерной томографии) позволяет установить диагноз НФД. Наиболее частые симптомы НФД среди больных, госпитализированных в стационар, по данным ЦНИИГ, - боль в подложечной области (63,7%), тяжесть после приема пищи (60,7%), чувство быстрого насыщения (58,3%), вздутие, урчание в животе (51,8%), отрыжка (45,2%), изжога (жжение), ощущаемая в эпигастральной области (28,3%), чувство горечи в полости рта (19,1%), тошнота (8,9%). Это не исключало наличия (периодического появления) других или указанных выше симптомов, как правило, меньшей интенсивности и выраженности, которые беспокоили больных в период, предшествующий обращению к врачу, в том числе и на протяжении последнего года (некоторые из них - в течение нескольких лет), периодическая длительность которых составляла от 3 до 4-5 нед и более). Больные настолько привыкали к этим симптомам, по их словам, что не считали необходимым обращаться к врачу или вообще не предполагали, что эти симптомы могут быть признаком какого-либо заболевания, а некоторые из них вообще считали себя здоровыми, лишь ухудшение их общего состояния "вынудило" больных обратиться за медицинской помощью. На основании собственных исследований, проведенных в ЦНИИГ, в которых на протяжении последних 6 лет установлено наличие хронического гастрита в 100% случаев, по данным эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ и гистологического изучения материалов множественных прицельных гастробиопсий, у больных с НФД, госпитализированных в стационар, выявлен хронический гастрит, мы сочли возможным в подобных случаях формулировать диагноз как "хронический гастрит с НФД" (разумеется, при учете симптомов заболевания, данных анамнеза и исключения других органических и функциональных заболеваний ЖКТ). Дифференциальная диагностика При проведении дифференциальной диагностики причин появления диспепсии необходимо учитывать, что клинические симптомы диспепсии возможны как при наличии, так и при отсутствии органических поражений различных органов. В частности, в 40% случаев симптомы диспепсии встречаются у больных с доброкачественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии, ГЭРБ и раком желудка; в 50% случаев причина появления симптомов диспепсии остается не ясной, что, по мнению некоторых исследователей [1], следует рассматривать как симптоматику, характерную для НФД. Замечена независимая ассоциация между СРК и ГЭРБ [3], а также возможность появления сексуальных расстройств при НФД. По некоторым данным [24], частота сексуальных нарушений у больных с функциональными расстройствами ЖКТ, отмечаемая самими больными, составляет 43,3%. Авторам этого исследования не удалось выявить каких-либо различий в зависимости от пола, возраста и типа заболевания (при НФД, СРК или их сочетании). Однако диспареуния (боли во время полового акта) была реже отмечена при НФД. Лечение Одна из попыток упорядочения терминологии была предпринята Российской гастроэнтерологической ассоциацией совместно с Российской группой по изучению функциональных заболеваний ЖКТ - выделение синдрома диспепсии, который может встречаться как при язвенной болезни, так и при ГЭРБ. При этом выделена функциональная диспепсия (в том числе хронический гастрит). Было предложено придерживаться классификации D.Drossman и cоавт. [25], согласно которой выделяются 3 клинических варианта функциональной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический, а рефлюксноподобную диспепсию относить к проявлениям ГЭРБ. Однако известны и другие классификации, согласно которым выделяются язвенноподобный, рефлюксноподобный, дисмоторный и неспецифический варианты НФД [1]. Согласно указанным выше классификациям для лечения больных неоднократно предлагались разные медикаментозные препараты различного механизма действия и схемы их применения (в том числе и в некоторых сочетаниях), что достаточно часто не приводило к длительному положительному эффекту. Опыт проведенных исследований показал, что при выборе того или иного варианта лечения больных хроническим гастритом с НФД необходимо учитывать прежде всего основные симптомы заболевания, которые наиболее беспокоят больных. Соответственно, необходимо подбирать такие препараты, действие которых позволит устранить (либо уменьшить интенсивность и частоту появления клинических симптомов). При адекватном подборе препаратов и их регулярном приеме, соблюдении больными указаний врача по изменению образа жизни, рациональному питанию, как правило, исчезают не только выраженные симптомы, но и менее беспокоящие пациента проявления заболевания, что приводит к улучшению качества жизни больных. В настоящее время в терапии хронического гастрита с НФД используются различные медикаментозные препараты разного механизма действия, в том числе и в различных сочетаниях: антацидные препараты, прокинетики, Н2- блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса, висмута трикалия дицитрат, ферментные препараты (даже при сохраненной внешнесекреторной функции поджелудочной железы), а также антибиотики (для проведения эрадикационной терапии). Однако использование одного их указанных выше препаратов, их подбор (в том числе и нескольких препаратов) зависит от общего состояния больных, наличия и выраженности симптомов НФД. Один из дискутабильных вопросов: нужна ли эрадикационная терапия для лечения больных с функциональной диспепсией? Рассматриваются и обсуждаются возможные штаммы НР, которые могут встречаться при этом заболевании, обращается внимание на СаgА-позитивный штамм НР [26]. Многие исследователи [27, 28] полагают, что нет фактов, подтверждающих гипотезу, согласно которой ликвидация НР у больных с НФД приводит к устранению клинической симптоматики. В частности, проведенный некоторыми исследователями (K.Laine, 2001) метаанализ данных двойных исследований, библиографических баз данных, ежегодных обзоров трудов по гастроэнтерологии и конференций, посвященных НР, с 1995 по 1999 г., обзоров реферативных источников и непосредственный контакт с исследователями и фармацевтическими компаниями показали, что в настоящее время имеется мало оснований в пользу применения эрадикационной терапии НР при лечении больных хроническим хеликобактерным гастритом с НФД: отсутствуют убедительные доказательства целесообразности эрадикации НР при хроническом гастрите с НФД. Да и значение НР как патогенетического фактора еще до конца не ясно. По данным других исследователей [15, 29], результаты 6 рандомизированных исследований показали, что эрадикационная терапия НР достоверно превосходила по эффективности плацебо (улучшение относительного риска составило 9%, т.е. 1 случай на 15 больных). По мнению этих же исследователей, эрадикационная терапия НР может быть экономически оправдана при лечении лишь небольшой группы больных, страдающих НФД. Наиболее часто для устранения симптомов диспепсии в лечении больных используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются больными без назначения врачей) антацидные препараты (алмагель нео, фосфалюгель, рутацид, гелусил лак и др.), основное достоинство которых - нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка. Это качество антацидных препаратов позволяет быстро устранять (уменьшать интенсивность) болей в эпигастральной области и изжогу (жжение), нередко у многих больных - и другие диспепсические расстройства. Невсасывающиеся антацидные препараты, кроме того, обладают адсорбирующим, некоторые из них - и цитопротективным действием, что позволяет успешно использовать эти препараты в лечении многих гастроэнтерологических заболеваний верхних отделов ЖКТ, включая пищевод, в том числе и у больных хроническим гастритом с НФД. Одним из антацидных препаратов, все больше привлекающим внимание врачей и исследователей, является алмагель нео, позволяющий, по данным ЦНИИГ, в терапевтических дозах нейтрализовать кислое содержимое желудка (тем самым устранять боли и изжогу), устранять симптомы дискомфорта и предотвращать (устранять) при подборе необходимой дозы препарата (до 60 мг сутки) появление метеоризма, улучшать опорожнение кишечника и тем самым улучшать качество жизни больных. Эффективность действия алмагеля нео обусловлена следующими достоинствами препарата: 1) оптимальным содержанием в его составе гидроксида алюминия и гидроксида магния; 2) наличием симетикона. Пеногаситель (симетикон) - поверхностно-активное вещество, снижающее внешнее "напряжение" газовых пузырьков, входящий в состав алмагеля нео, способствует выделению кишечных газов и их всасыванию. Это действие препарата в определенной степени предотвращает возникновение задержки стула (возникновение запоров) и метеоризма, соответственно и уменьшается вероятность появления отрыжки. Эти качества препарата позволяют успешно использовать его в терапии хронического гастрита с НФД (по существу во всех клинических вариантах НФД), наиболее целесообразно использование алмагеля нео в виде монотерапии в лечении больных, которых беспокоят боли в эпигастральной области и/или за грудиной, изжога (жжение), незначительно или умеренно выраженный дискомфорт и/или метеоризм. Стандартные дозы назначения больным алмагеля нео: внутрь для взрослых 1 пакетик или две дозировочные ложки 4 раза в день через 1 ч после приема пищи и на ночь (для взрослых больных); или по назначению врача детям старше 10 лет (дозировку препарата определяет лечащий врач в зависимости от массы и состояния ребенка). Уже первые наблюдения по лечению алмагелем нео больных хроническим гастритом с НФД показали его быструю эффективность в устранении болей и чувства жжения в эпигастральной области и за грудиной, нормализации стула (при наличии его задержки до лечения больных), предотвращении метеоризма и улучшении качества жизни. Проведение дальнейших наблюдений с увеличением числа пролеченных больных с учетомотдаленных результатов терапии этим препаратом позволит получить более полное представление о возможностях его использования в виде монотерапии хронического гастрита с НФД. Уже сейчас ясно, что больные вполне удовлетворительно переносят этот препарат, назначаемый в терапевтических дозировках; к настоящему времени не отмечено каких-либо побочных эффектов и осложнений. Как правило, по нашим наблюдениям, в стационар госпитализируются для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза и лечения больные с язвенноподобным или рефлюксноподобным вариантами НФД. В лечении больных хроническим гастритом с НФД (при язвенноподобном и рефлюксноподобном вариантах) можно успешно (в зависимости от состояния больных, в том числе с учетом наличия тех или иных симптомов, степени их выраженности и частоты возникновения) использовать антацидные препараты, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (фамотидин) в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками в терапевтических дозировках (в течение 2 нед), а также ингибиторы протонного насоса в терапевтической дозировке 1 раз утром (в течение 1 нед). В последующем для закрепления результатов лечения необходимо все же продолжить лечение больных (антацидными препаратами, прокинетиками и/или Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов), продолжительность которого определяется состоянием больных; в случаев необходимости антацидные препараты целесообразно использовать и "по требованию".