Osobennosti reabilitatsii bol'nykh pozhilogo vozrasta, perenesshikh insul't

Abstract

Социальные последствия инсульта не определяются только высокими показателями смертности. Не меньшее значение имеют последствия инсульта, приводящие к стойкому снижению работоспособности, затруднению самообслуживания, а иногда возникает и полная зависимость от окружающих. Как показали Е.В.Шмидт и Т.А.Макинский, полностью беспомощные старших возрастов составляют к исходу 1 года от момента развития инсульта 6,2%, а в этой же возрастной группе (старше 60 лет) нуждающиеся в посторонней помощи составили 43,3%. Уход за такими больными отнимает много времени и средств у медицинских работников и родственников. Проблема реабилитации больных пожилого возраста с постинсультными расстройствами является одной из наиболее актуальных проблем нейрореабилитологии.

Full Text

В последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается неуклонный рост удельного веса в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Это связано со многими факторами: улучшением условий жизни, прогрессом медицинской науки и здравоохранения, уменьшением рождаемости. Такая же тенденция наблюдается и в нашей стране: так, в 1970 г. лица старше 60 лет составляли 11,9% населения, а в 2001 г. – уже 18,5%. Поэтому в последнее время значительно увеличился интерес к геронтологии и гериатрии, которые изучают процессы старения, особенности возникновения, течения, профилактики и лечения заболеваний у лиц старших возрастов. В отношении большинства болезней можно сказать, что с возрастом они протекают тяжелее и смертность от них выше. В первую очередь это относится к заболеваниям сердца, злокачественным заболеваниям и нарушениям мозгового кровообращения. По данным многочисленных исследований, инсульт занимает одно из ведущих мест в структуре тяжелых, приводящих к смерти и утрате трудоспособности заболеваний, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. По мнению Е.В.Шмидта, "в возрасте после 40 лет частота инсульта увеличивается с каждым десятилетием в 3 раза". Статистические сведения о характере нарушения мозгового кровообращения дают достаточное основание утверждать, что с возрастом вероятность развития ишемического инсульта возрастает, а геморрагического снижается. По данным НИИ неврологии РАМН, в зависимости от возраста происходит увеличение процента инфарктов мозга по отношению к общему количеству мозговых инсультов: от 14% у лиц до 45 лет до 80% у лиц старше 60 лет. В настоящее время выделяют 5 основных патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический, гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный, ишемический инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. У лиц пожилого возраста в 49% случаев встречаются атеротромботический и гемодинамический инсульты (в то время как у молодых они встречаются лишь в 16% случаев), в 22% случаев возникают лакунарные инсульты (у молодых – в 16% случаев) и в 26% случаев – кардиоэмболический инсульт (у молодых – в 10% случаев). Следует отметить, что с возрастом увеличиваются и показатели смертности: у лиц старше 60 лет – 530,3 случая на 100 000 населения. Социальные последствия инсульта не определяются только высокими показателями смертности. Не меньшее значение имеют последствия инсульта, приводящие к стойкому снижению работоспособности, затруднению самообслуживания, а иногда возникает и полная зависимость от окружающих. Как показали Е.В.Шмидт и Т.А.Макинский, полностью беспомощные старших возрастов составляют к исходу 1 года от момента развития инсульта 6,2%, а в этой же возрастной группе (старше 60 лет) нуждающиеся в посторонней помощи составили 43,3%. Уход за такими больными отнимает много времени и средств у медицинских работников и родственников. Проблема реабилитации больных пожилого возраста с постинсультными расстройствами является одной из наиболее актуальных проблем нейрореабилитологии. До настоящего времени нет единой точки зрения о влиянии возраста на восстановление нарушенных функций. Одни авторы считают, что у больных пожилого и старческого возраста восстановление нарушенных функций происходит хуже, чем у молодых. Казалось бы, что они правы: в старости отмечается утрата большого числа нейронов в коре, снижается активность клеток коры мозга, снижается двигательная активность. Если к этому добавить заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет и другие заболевания, сопутствующие старению, то, действительно, прогноз для восстановления нарушенных функций менее благоприятен, чем у больных других возрастных групп. Тем не менее неврологи располагают данными, свидетельствующими о том, что у больных старших возрастных групп при отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний степень и темп восстановления не отличается существенно от лиц среднего и молодого возраста. Основными принципами реабилитации у больных всех возрастных групп являются: • раннее начало реабилитационных мероприятий; • систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации; • комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий; • активное участие в реабилитации самого больного и его родственников. Особенностями лиц пожилого и старческого возраста, которые необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий, являются: 1. Полиорганная патология и прежде всего патология со стороны сердечно-сосудистой системы: • сердечная недостаточность; • постинфарктный кардиосклероз; • мерцательная аритмия; • ортостатическая гипотензия. 2. Особенности костно-мышечной системы: • остеопороз, представляющий угрозу переломов при падении; • снижение мышечной массы и мышечной силы, особенно в проксимальных группах мышц, что затрудняет вставание со стула и длительную ходьбу. 3. Нарушение функции поддержания равновесия, выражающееся: • в неустойчивости, в результате чего снижается подвижность (особенно в зимнее время; • в склонности к падениям при отсутствии парезов и выраженной атаксии. 4. Элементы дофаминовой недостаточности (не достигающей степени паркинсонизма): • замедленность движений; • шаркающая походка; • гипомимия. 5. Нарушение со стороны органов чувств, затрудняющее перемещение в пространстве и общую ориентацию: • снижение зрения (катаракта, глаукома, выраженная пресбиопия и т.д.); • снижение слуха. 6. Нарушение мочеиспускания. 7. Снижение (при нормальном старении – легкой степени) когнитивных функций: внимания, оперативной памяти, замедление мыслительных процессов и связанное с этим снижение адаптационных возможностей. 9. Эмоционально-волевые нарушения – в пожилом и старческом возрасте чаще, чем у лиц среднего и молодого возраста, развивается депрессия, астения, апатия, сопровождающиеся нарушением мотивации к проведению реабилитационных и профилактических мероприятий. 10. Нарушение сна: сонливость днем в сочетании с беспокойным прерывистым ночным сном. 11. Социальные проблемы, встречающиеся чаще в пожилом и старческом возрасте: • одиночество, социальная изоляция; • экономические проблемы; • нередко встречающееся в нашем обществе пренебрежительное отношение к старшим со стороны окружающих, социальных и медицинских работников. Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные нарушения в виде односторонних парезов и параличей различной степени выраженности. По данным регистра инсульта НИИ неврологии, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2%, в том числе гемиплегия – у 11,2%, грубый и выраженный гемипарез – у 11,1%, легкий и умеренный гемипарез – у 58,9%. Для постинсультных гемипарезов наряду со снижением силы и ограничением объема движений характерно изменение мышечного тонуса. Особенностью изменения мышечного тонуса у лиц пожилого и старческого возраста является более частое развитие гипотонии, что отрицательно влияет на восстановление нарушенных функций. Основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезитерапия, включающая пассивную и активную лечебную гимнастику, биоуправление с обратной связью, в качестве дополнительных методов используется массаж и электростимуляция нервно-мышечного аппарата. В остром периоде инсульта основными задачами являются: • ранняя активизация больных; • предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (пролежней, тромбофлебитов, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией; • выработка активных движений. Важное значение для восстановления двигательных функций имеют пассивные движения, которые стимулируют появление активных движений, уменьшают мышечную гипертонию, предупреждают образование контрактур и улучшают лимфо- и кровообращение. Параллельно производят активизацию больного, постепенный перевод его в вертикальное положение. У больных с постинсультными гемипарезами часто отмечается асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением центра давления в сторону здоровой ноги, что приводит к неустойчивости больных как при стоянии, так и при ходьбе, повышается опасность падения, снижается качество походки и скорость перемещения. Для уменьшения асимметрии позы, улучшения устойчивости используют различные виды баланс-терапии. У лиц пожилого возраста особое внимание в этот период обращают на сердечно-сосудистую систему. Наличие частых приступов стенокардии покоя и напряжения, высокая некорригируемая артериальная гипертония, недостаточность кровообращения не позволяют проводить активную двигательную реабилитацию, что приводит к более медленному темпу восстановления активных движений. Традиционный курс кинезитерапии проводят под строгим контролем за состоянием сердечной деятельности и активной кардиальной терапии. В первое время при наличии сопутствующей кардиальной патологии и резких колебаний артериального давления (АД) целесообразна (когда это возможно) активизация больного (нагрузочные упражнения, переход в вертикальное положение, начало обучения ходьбе) под контролем холтеровского мониторинга и мониторинга АД. Курс двигательной реабилитации таким больным должен быть более длительным, чем у больных других возрастных групп. После перевода больного в вертикальное состояние подключают упражнения, направленные на выработку произвольных движений в паретичных конечностях. Важным этапом в восстановлении двигательных функций является обучение ходьбе. Ему предшествует обучение сидению и стоянию. Обучение ходьбе включает несколько последовательных этапов: ходьба с поддержкой, ходьба с опорой на четырехножную опору, обучение ходьбе в пределах помещения, обучение ходьбе по лестнице, прогулка по улице. Параллельно с упражнениями для восстановления движений должны проводиться занятия по восстановлению навыков самообслуживания. Восстановление самообслуживания проходит ряд последовательных этапов: вначале больной учится самостоятельно принимать пищу, его обучают пользоваться туалетом, умываться, причесываться, бриться, чистить зубы. Если больной правша и у него имеется выраженный парез правой руки, ему необходимо переучиваться и многие действия производить левой рукой. Наиболее сложным этапом является обучение самостоятельному мытью под душем, для больного с выраженным гемипарезом это часто оказывается непреодолимым. Помогают больным различные технические приспособления (в больнице и дома): поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянный стульчик и лесенка в ванне и т.д. На амбулаторном этапе необходимо убеждать родных и близких, чтобы они понемногу привлекали его к выполнению посильных для него домашних обязанностей: уборка помещения, помощь в приготовлении пищи и мытье посуды, покупки в магазине и т.д. Неврологи, работающие в области нейрореабилитации (А.Н.Белова, А.С.Кадыков), рекомендуют в пожилом и старческом возрасте в организации реабилитации неврологических больных: • занятия кинезитерапией и занятия по восстановлению речи с логопедом-афазиологом (или нейропсихологом) должны проводиться в более облегченном варианте, желательно несколько раз в день; • необходимо инструктировать больных и близких по проведению занятий с больными (с обязательным контролем на занятиях лечебной физкультуры АД и пульса) как в домашних условиях, так и во время пребывания больного в реабилитационном стационаре (в вечернее время и в выходные дни); • необходимо регулярное проведение с больным психотерапевтических бесед (особенно в случаях пониженной мотивации к занятиям) со стороны врача, методиста лечебной физкультуры, логопеда-афазиолога, психолога; • психотерапевтическая работа должна проводиться не только с пожилыми больными, но и с его родными и близкими с целью разъяснения им особенностей реабилитационного процесса в пожилом возрасте и их места в нем; • необходимо обучать средний и младший медицинский персонал реабилитационных учреждений элементам "малой" психотерапии, которые они должны использовать при общении с неврологическими больными пожилого и старческого возраста; • с осторожностью и только при крайней необходимости назначать больным пожилого и старческого возраста лекарственные препараты, снижающие их устойчивость (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты с седативным эффектом, миорелаксанты), влияющие на учащенное мочеиспускание (диуретики, миорелаксанты, нейролептики, некоторые антидепрессанты); • в ходе реабилитационного процесса больные должны консультироваться кардиологом, психологом (или при необходимости психотерапевтом или психиатром), ортопедом, урологом; • необходимо так организовать быт больных (как в стационаре, так и в домашних условиях), чтобы снизить до минимума возможность падения – это касается освещения, сигнализации, состояния покрытия полов, поручней в туалете, душевой комнате, коридоре. В постинсультный период у пожилых больных чаще, чем у молодых, развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатий может привести к развитию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в суставах значительно ограничивается объем активных и пассивных движений, что препятствует восстановлению двигательных функций, мешает проведению кинезитерапии. Наиболее часто в первые 1,5–2 мес после инсульта возникает "синдром болевого плеча", связанный с сублюксацией плечевого сустава, артропатии в суставах пальцев руки и лучезапястном суставе. В качестве противоболевого лечения используют методы обезболивающей электроимпульсной терапии (чрескожная стимуляционная аналгезия, импульсная магнитотерапия). Для улучшения трофики суставов и окружающих их тканей применяется теплолечение (парафино- или озокеритотерапия), анаболические гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты. Большое место среди трофических нарушений у лиц пожилого возраста занимают пролежни, развитие которых связывают с ограничением подвижности, общим ослаблением организма, тазовыми нарушениями, присоединением инфекции. Для профилактики развития пролежней необходимо проводить следующие мероприятия уже с первых дней с момента инсульта: • ежедневное обследование состояния кожных покровов, особенное мест, подверженных давлению (крестец, пяточные бугры, локтевые суставы); • постоянное поддержание кожных покровов в чистоте, особенно у больных с тазовыми нарушениями; • каждые 2 ч менять положение больного в постели, использовать противопролежневые матрасы; • при нарушении контроля за мочеиспусканием использование памперсов, специальных мочеприемников; • при гнойных отделяемых – повязки с антисептиками; • для заживления пролежней используют различные мази: солкосериловую, олазоль, масло шиповника и т.д. Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения, которые обычно сочетаются с двигательными расстройствами. К концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия – у 13,4% (по данным Регистра инсульта НИИ неврологии). Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения, письма и счета с логопедом-афазиологом или нейропсихологом, проводимые на фоне приема ноотропов. Подавляющее большинство исследователей считают, что при речевых нарушениях лучшее восстановление речи наблюдается у больных молодого возраста. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений: на многие месяцы, а иногда и годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками. Специалисты по восстановлению речи должны постоянно контактировать с родными и близкими больного, которые по заданию афазиолога могут упражнять больного в различных видах речевой деятельности, в чтении и письме и выполнять с ним домашние задания. Необходимо убедить членов семьи, что самым губительным для восстановления речи является "речевая изоляция" больного. Больным пожилого и старческого возраста показано проведение длительных курсов нейротрофических препаратов. Средствами выбора являются ноотропы, холина альфасцерат, мемантин, галантамин, повторные курсы церебролизина, а также комбинированные препараты вазоактивного и нейротрофического действия (кавинтон, инстенон, препараты гинкгобилобы). Профилактика повторных инсультов С возрастом риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения увеличивается, поэтому профилактика приобретает первостепенное значение, особенно если у пожилого больного имеется артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, заболевание сердца, патология магистральных артерий головы, сахарный диабет, ожирение и недостаточная физическая активность. Одно из основных мест в профилактическом лечении занимает коррекция АД. При назначении гипотензивных препаратов необходимо избегать резкого снижения АД, отдают предпочтение комбинациям лекарственных препаратов, используют препараты длительного действия. Для гипотензивной терапии используют 5 основных классов лекарственных средств: b-блокаторы, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики. У лиц пожилого возраста чаще используют ИАПФ в сочетании с диуретиками. Суточный мониторинг АД позволяет подобрать адекватные дозы гипотензивных средств и их оптимальное распределение в течение суток. Основой профилактики ишемического инсульта являются антиагрегантные препараты. Основным антиагрегантным средством являются малые дозы ацетилсалициловой кислоты (в среднем 1 мг на 1 кг массы тела). Лучшая форма для постоянного приема – аспирин в кишечно-растворимой оболочке или комплексный препарат, содержащий гидрооксид магния, защищающий слизистую оболочку желудка. В последние годы в практику внедрены новые антиагреганты: тиклопидин и клопидогрел. Тиклопидин угнетает адгезию и тормозит I и II стадии агрегации тромбоцитов, снижает оседание тромбоцитов на атеросклеротической бляшке, снижает вязкость крови и уровень фибриногена, нормализует деформируемость эритроцитов. Назначают тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки во время еды. Клопидогрел принимают в дозе 75 мг в день. Противопоказанием к применению тиклопидина и клопидогрела являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, лейкопения, тромбоцитопения, повышенная чувствительность к препаратам. Помимо перечисленных средств в качестве дезагреганта применяют дипиридамол. Основной механизм действия дипиридамола – снижение агрегации тромбоцитов на счет повышения уровня цАМФ, стимуляция активности тромбоцитарной аденилатциклазы. Дипиридамол также увеличивает деформируемость эритроцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции, подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что тормозит развитие атеросклеротических бляшек. В ряде случаев дипиридамол оказывает негативное влияние на коронарный кровоток, что является относительным противопоказанием к назначению препарата больным с нестабильной стенокардией и после перенесенного инфаркта миокарда. Широко применяется пентоксифиллин, который улучшает реологические свойства крови, в основном повышает деформируемость эритроцитов и церебральную микроциркуляцию. Прием пентоксифиллина увеличивает регионарное и общее церебральное кровообращение, что приводит к регрессу неврологических симптомов, ускоряет процессы восстановления. Ретардную форму пентоксифиллина принимают в дозе 0,6–1,2 г/сут 1–2 раза в день в течение нескольких месяцев. Часто комбинируют пентоксифиллин с аспирином, дипиридамолом с целью усиления антитромботического эффекта. Заболевания сердца являются причиной кардиоэмболического ишемического инсульта и одной из основных причин гемодинамического инсульта. На первом месте среди причин кардиоэмболии стоит фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Помимо того, причиной кардиоэмболии может быть острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, протезированные клапаны и т.д. Если среди больных с мерцательной аритмией ежегодный риск развития инсульта составляет 5%, то у больных, уже перенесших кардиоэмболический инсульт, он повышается до 12%. Доказано, что прием антикоагулянтов у больных с мерцательной аритмией снижает риск развития инсульта на 70%. Доза антикоагулянтов подбирается с учетом международного нормализованного отношения, которое должно быть не ниже 2. Патология магистральных артерий головы играет определенную роль в развитии атеротромботического инсульта. В клинической практике чаще встречается их множественное поражение. При наличии серьезных соматических заболеваний (инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, сахарный диабет) у больных пожилого возраста проводится ангиопластика со стентированием. Применяется также наложение экстраинтракраниального анастомоза. Сахарный диабет повышает риск развития инсульта в 1,5–2 раза. Больным необходимо соблюдать диету, а при ее недостаточной эффективности – принимать сахароснижающие препараты. Обязателен контроль сахара в крови (лучше пользоваться глюкометром, особенно в домашних условиях). Гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза, который является одной из главных причин инсульта. На первом этапе борьбы с нарушением липидного обмена – соблюдение диеты с ограничением животных жиров. При неэффективности – прием препаратов, снижающих уровень липидов в крови. Препаратами выбора являются статины. С повышенной массой тела и недостаточной физической активностью связывают развитие и прогрессирование главных факторов риска развития инсульта: артериальную гипертонию, нарушение липидного обмена, приводящих к атеросклерозу. Больным с ожирением или избыточной массой тела худеть следует постепенно, избегать строгих диет. Рекомендуется увеличение физической активности: утренняя гимнастика в умеренном темпе, пешие прогулки на свежем воздухе, посещение бассейна. Во время занятий необходимо контролировать пульс.