Na puti k rasshireniyu granits klinicheskogo primeneniya statinov: novye dannye o vozmozhnosti zamedleniya progressirovaniya ateroskleroza u bol'nykh s nizkim riskom razvitiya oslozhneniy serdechno-sosudistykh zabolevaniy

Abstract

Результаты многих ранее выполненных исследований свидетельствовали о том, что применение статинов может приводить к замедлению прогрессирования или обратному развитию атеросклероза коронарных артерий (КА). Однако большая часть таких испытаний включала лиц с высоким риском развития осложнений ССЗ, высоким уровнем липидов в крови или определенными ССЗ. Цель международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования METEOR (Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin) состояла в оценке влияние приема розувастатина по 40 мг/сут по сравнению с плацебо в течение 2 лет на ТИМ сонных артерий у больных среднего возраста с субклиническим атеросклерозом и низким риском развития осложнений ССЗ по Фрамингемской шкале. Продолжительность наблюдения достигала 2 лет.

Full Text

Результаты многих исследований свидетельствовали о том, что применение гиполипидемической терапии приводит к снижению частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1–3]. При снижении концентрации холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на каждый 1 ммоль/л отмечено снижение смертности от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) на 19% [4]. Замедление прогрессирования и даже обратное развитие атеросклероза выявлено при использовании статинов и других лекарственных средств (секвестранты желчных кислот в сочетании с никотиновой кислотой, пробукол, антигипертензивные и гипогликемические препараты), а также изменении образа жизни [5]. Результаты ранее выполненных исследований свидетельствовали о том, что применение статинов может приводить к замедлению прогрессирования или обратному развитию атеросклероза коронарных артерий (КА), по данным количественной ангиографии КА или внутрисосудистого ультразвукового исследования (УЗИ) КА [5–7]. Такая же возможность отмечена и при атеросклерозе сонных артерий, по данным оценки изменений суммарной толщины внутренней сосудистой оболочки, или интимы, и средней сосудистой оболочки, или медии (ТИМ), по УЗИ, выполненному в В-режиме [5, 8–10]. Результаты большинства клинических исследований по оценке эффективности гиполипидемических средств свидетельствовали о том, что снижение уровня ХС ЛПНП в крови оказывает положительное действие независимо от его исходной концентрации. Однако большая часть таких испытаний включала лиц с высоким риском развития осложнений ССЗ, высоким уровнем липидов в крови или определенными ССЗ. Ранее было установлено, что применение розувастатина эффективно для снижения концентрации ХС ЛПНП [11, 12]. Кроме того, прием розувастатина, как и других препаратов этого класса, оказывает положительное влияние и на другие компоненты липидного состава плазмы крови, в частности приводит к повышению концентрации ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также снижению уровня общего ХС и триглицеридов (ТГ) [11, 13]. Оценка эффективности применения интенсивного режима приема розувастатина для профилактики прогрессирования субклинического атеросклероза Цель международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования METEOR (Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin) состояла в оценке влияние приема розувастатина по 40 мг/сут по сравнению с плацебо в течение 2 лет на ТИМ сонных артерий у больных среднего возраста с субклиническим атеросклерозом и низким риском развития осложнений ССЗ по Фрамингемской шкале. Продолжительность наблюдения достигала 2 лет. В исследование были включены 984 больных (60% мужчины). Критерии включения: возраст 45–70 лет для мужчин и 55–70 лет для женщин; уровень ХС ЛПНП в крови при первом обследовании от 3,1 до 4,9 ммоль/л в тех случаях, когда единственным фактором риска (ФР) развития ИБС был возраст, и от 3,1 до 4,1 ммоль/л в тех случаях, когда у больных было два ФР развития ИБС и более, а риск развития осложнений ИБС в течение 10 лет был менее 10% [14]; концентрация ХС ЛПВП£1,6 ммоль/л и менее; ТГ<5,7 ммоль/л; максимальная ТИМ сонных артерий (ТИМмакс) от 1,2 до 3,5 мм, по данным двух разных УЗИ. Таким образом, при обследовании широкого круга лиц такая нижняя граница Тмакссвидетельствует об относительно высокой толщине стенки сонных артерий. Следовательно, хотя по клиническим критериям у больных был низкий риск развития осложнений ССЗ, увеличенная ТИМ указывала на наличие субклинического атеросклероза. Критерии исключения: применение гиполипидемической терапии в течение предшествующих 12 мес; клинические признаки ИБС или заболевания периферических сосудов, связанные с атеросклерозом; ранее выполненная реваскуляризация; риск развития ИБС 10% и более в течение 10 лет; недостаточно леченная артериальная гипертония (АГ) или семейная гиперхолестеринемия, а также повышение концентрации креатинина в крови более 177 мкмоль/л. В каждом исследовательском центре применяли блоковую рандомизацию в группы приема розувастатина по 40 мг/сут или плацебо в соотношении 5:2. Для оценки результатов исследования использовали основной и дополнительные критерии. Основной: скорость изменения среднего значения суммарной ТИМмакс в 12 участках сонных артерий (отдаленные и прилегающие стенки в дистальных отделах правой и левой общей сонной артерии – ОСА), область бифуркации ОСА (а также внутренняя сонная артерия) в течение 1 года, по данным всех записей УЗИ, выполненных в течение 2 лет. Дополнительные: скорость изменения в течение 1 года ТИМмакс в отдаленных и прилегающих стенках: правой и левой ОСА; в области бифуркации ОСА с обеих сторон; внутренней сонной артерии с обеих сторон; скорость изменения среднего значения ТИМ в отдаленных и прилегающих стенках правой и левой ОСА в течение 1 года. Запись УЗИ сонных артерий выполняли дважды до рандомизации, затем через 6, 12 и 18 мес после рандомизации (при каждом исследовании однократно) и дважды в конце исследования, через 24 мес. В целом низкий, средний и высокий риск развития осложнений ССЗ по Фрамингемской шкале был у 98: 1,6 и 0,4% участников исследования соответственно. Это означает, что высокий риск развития таких осложнений был лишь у 2 (0,4%) больных. Исходно средний уровень ХС ЛПНП в крови в группе розувастатина и плацебо достигал 4 и 3,99 ммоль/л соответственно. Исходные концентрации общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП также были сходными в обеих группах. В ходе выполнения исследования были получены следующие результаты. Применение розувастатина сопровождалось снижением концентрации ХС ЛПНП, общего ХС, ТГ на 49, 34 и 16% соответственно, а также повышением уровня ХС ЛПВП на 8% (p<0,001 для всех сравнений с плацебо). Применение розувастатина по сравнению с плацебо приводило к статистически значимому замедлению увеличения суммарной ТИМмакс в 12 участках сонной артерий. В группе розувастатина скорость изменения ТИМмакс составила -0,0014 мм/год (при 95% доверительном интервале – ДИ от -0,0041 до 0,0014 мм/год), а в группе плацебо – 0,0131 мм/год при 95% ДИ от 0,0087 до 0,0174 мм/год (p<0,001). При анализе всех дополнительных показателей ТИМмакс (т.е. скорость изменения в определенных участках сонных артерий) получены сходные результаты (p<0,001, кроме изменений ТИМмакс во внутренней сонной артерии, для которых p=0,02). В группе приема розувастатина не отмечено статистически значимого обратного развития начальных стадий атеросклероза сонных артерий (т.е. скорость изменения основного показателя в группе розувастатина, равная -0,0014 мм/год при 95% ДИ от -0,0041 до 0,0014 мм/год, статистически значимо не отличалась от 0; p=0,32). Однако при анализе дополнительных показателей установлено статистически значимое обратное развитие ТИМмакс в области бифуркации ОСА (-0,0038 мм/год при 95% ДИ от -0,0064 до -0,0013 мм/год; p=0,004). В группе плацебо, по данным анализа основного и дополнительного показателя, отмечено статистически значимое прогрессирование атеросклероза сонных артерий. Напротив, по данным анализа как основного, так и дополнительных показателей, основанных на оценке ТИМмакс, в группе розувастатина статистически значимое прогрессирование атеросклероза сонных артерий отсутствовало. Выполняли также анализ в подгруппах больных с разными характеристиками. В ходе проведения такого анализа больных разделяли на группы в зависимости от возраста, пола, места проживания, расовой принадлежности, индекса массы тела, ФР, наличия АГ и исходного уровня липидов и липопротеинов. Результаты анализа свидетельствовали об устойчивом эффекте розувастатина во всех подгруппах. Достаточно подробно анализировали частоту развития побочных эффектов. Миалгия оказалась наиболее частым побочным эффектом как в группе розувастатина, так и в группе плацебо (12,7 и 12,1% соответственно). Частота развития тяжелых побочных эффектов в целом была небольшой. В группе розувастатина 8 таких осложнений развились у 6 (0,86%) больных, а в группе плацебо не отмечены. При этом ни в одном случае развитие таких неблагоприятных исходов не было связано с применением исследуемого препарата. Не было отмечено ни одного случая развития гепатита, рабдомиолиза (в соответствии с критериями Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов [15], которые включают наличие симптомов поражения мышц одновременно с повышением концентрации креатинфосфокиназы – КФК – в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы – ВГН, а также уровня креатинина в крови обычно с коричневым окрашиванием мочи и появлением в ней миоглобина) или почечной недостаточности. Повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови в 3 раза и более по сравнению с ВГН в 2 последовательных анализах в группе розувастатина и плацебо установлено у 4 (0,6%) и 1 (0,4%) больного соответственно. Частота развития протеинурии (увеличение в ходе выполнения исследования уровня белка в моче при анализе с помощью тест-полоски с отрицательного до уровня, соответствующего 2+ и более) была низкой (на последнем визите в группе розувастатина и плацебо у 0,3 и 0,4% больных соответственно). В целом, частота побочного действия на почки была небольшой и сходной в обеих группах. Таким образом, результаты исследования METEOR свидетельствовали о том, что при субклиническом атеросклерозе сонных артерий прием розувастатина по сравнению с плацебо в течение 2 лет приводит к статистически значимому замедлению скорости увеличения ТИМмакс сонных артерий у взрослых больных среднего возраста с низким риском развития осложнений ССЗ (менее 10% по Фрамингемской шкале). В целом, применение розувастатина не приводило к обратному развитию атеросклероза сонных артерий. Для установления возможности клинического применения полученных результатов, по-видимому, необходимо выполнение более длительных клинических испытаний. Современные тенденции в первичной профилактике осложнений ССЗ Известно, что даже в отсутствие клинических проявлений атеросклероз увеличивает риск развития осложнений ССЗ [16]. По данным Фрамингемского исследования, риск развития клинических проявлений ССЗ в течение последующей жизни у 50-летних мужчин и женщин достигал 52 и 39% соответственно [17]. Для многих больных первое клиническое проявление ССЗ может представлять угрозу жизни, например при развитии инсульта, инфаркта миокарда, или приводить к внезапной смерти [16]. Несмотря на определенный прогресс в улучшении знаний об эпидемиологии, а также профилактике атеросклероза, влияние его на общественное здоровье остается большим, а ввиду того, что в последнее время ожирение принимает характер эпидемии, такое влияние может стать еще большим [17, 18]. Следовательно, первичную профилактику, цель которой состоит в предупреждении или отдалении развития клинических проявлений заболевания у лиц без них, можно считать важной задачей органов здравоохранения. Рекомендации для врачей, наблюдающих взрослых лиц без клинических проявлений ССЗ, включают оценку индивидуального риска, вмешательства по изменению образа жизни, а также при необходимости применения лекарственных средств, включая аспирин [19] и гиполипидемические препараты [20]. Один из рекомендуемых подходов подразумевает исходную оценку риска развития неблагоприятных клинических исходов с помощью Фрамингемской шкалы риска [19, 21]. Для лиц с установленным риском развития осложнений ССЗ выше 20% в течение 10 лет считается приемлемой активная тактика вмешательства. При установлении среднего риска (от 10 до 20%) у лиц с бессимптомным атеросклерозом врачи должны учитывать возможность определения уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови [22], выполнения нагрузочных проб, элетронно-лучевой компьютерной томографии, расчета лодыжечно-плечевого индекса и оценки ТИМ сонных артерий [21, 23]. В тех случаях, когда риск развития осложнений ССЗ считается низким (<10%), рекомендуется консервативная тактика, основанная на мероприятиях по изменению образа жизни. Авторы исследования METEOR попытались опровергнуть тактику ведения больных, основанную лишь на определении риска. При обследовании 5751 человека (средний возраст 57 лет) с низким риском развития осложнений ССЗ (<10% по Фрамингемской шкале риска) были отобраны 984 участника, у которых отсутствовали клинические проявления ССЗ, но выявлялось существенное увеличение ТИМ сонных артерий. Участников рандомизированно распределили в группы приема розувастатина по 40 мг/сут или плацебо. В течение 2 лет наблюдения периодически проводили оценку ТИМ сонных артерий. При этом в группе применения плацебо отмечено статистически значимое увеличение ТИМ в целом на 0,0131 мм/год, а группе приема розувастатина ТИМ не изменялась. Однако, несмотря на выявление статистически значимых различий между группами по скорости прогрессирования атеросклероза сонных артерий, прием розувастатина не приводил к обратному развитию атеросклероза. Прежде всего, результаты исследования METEOR свидетельствуют о возможной пользе применения методов исследования, которые позволяют визуализировать артерии у лиц с низким риском развития ССЗ по Фрамингемской шкале, а также о том, что применение розувастатина у больных с увеличением ТИМ позволяет замедлить прогрессирование атеросклероза. Таким образом, был применен принципиально иной подход к первичной профилактике по сравнению с тем, который приводится в современных клинических рекомендациях [20, 24]. Тем не менее, имеются сторонники использования методов визуализации в качестве стандартного подхода к обследованию широкого круга лиц. При этом предполагается использовать данные, полученные в ходе такого обследования, для определения показаний к приему статинов [25]. Таким образом, результаты исследования METEOR поднимают ряд вопросов, которые могут иметь большое значение для здравоохранения в целом. Можно ли в принципе применять лекарственные средства для первичной профилактики осложнений ССЗ? Около 15 лет назад G.Rose [26] описал два подхода к первичной профилактике ССЗ, которые включали вмешательства в группах высокого риска и так называемый популяционный подход. Использование тактики высокого риска, как и стандартной клинической практики, основано на оценке риска развития осложнений ССЗ с помощью диагностических методов, на основании результатов которых у отдельных больных применяют определенные вмешательства. Выполнение таких вмешательств у лиц с исходно высоким риском обычно оказывается эффективным. Одним из основных ограничений такого подхода «высокого риска» считают его относительно небольшое влияние на распространенность определенного заболевания в популяции в целом. Понятие низкого риска не означает его полное отсутствие. У некоторых участников исследования METEOR, которые были отнесены в группу с низким риском развития осложнений ССЗ, на самом деле имелось потенциально опасное атеросклеротическое поражение артерий, не проявляющееся клинически. Поскольку лиц с низким риском очень много, именно они определяют высокий риск развития определенного заболевания в целом в популяции. Это положение особенно верно для атеросклероза – сложного, многофакторного заболевания, при котором такие постоянные факторы, как уровень артериального давления и уровень ХС в крови, действуя вместе, приводят к увеличению риска у широкого круга лиц [27]. Результаты популяционных исследований свидетельствуют о том, что наибольшее абсолютное число случаев развития осложнений отмечается у лиц с низким риском, при котором определяются относительно «нормальные» концентрации ХС в крови и уровни артериального давления [27]. В соответствии с современными рекомендациями, 85% лиц в возрасте от 20 до 79 лет имеют низкий риск по Фрамингемской шкале, а высокий риск – лишь 2%. Причем примерно 75% общего риска развития осложнений ССЗ в популяции определяется развитием этих заболеваний у лиц с низким риском [28]. G.Rose предположил, что для лиц с низким риском развития осложнений ССЗ окажется наиболее полезным применение популяционного подхода даже без использования стандартных методов обследования и лечения [26]. В качестве примера можно привести программы обучения населения [29], массовые обследования, запрещение курения в общественных местах [30] или применения трансненасыщенных жиров [31], а также осуществление программ по увеличению физической активности среди молодежи [32]. По мнению G.Rose, даже небольшие популяционные подходы к профилактике приведут к существенному снижению частоты развития заболеваний, сопровождающихся клиническими проявлениями, поскольку у очень многих людей риск развития осложнений ССЗ низкий [26]. К сожалению, результаты оценки эффективности популяционных подходов к профилактике весьма противоречивы. Некоторые программы, в частности запрещение курения [30], приводили к существенному снижению частоты развития неблагоприятных клинических исходов, но другие, направленные на изменение образа жизни, оказались не столь эффективными [29]. Это поднимает вопрос о том, не пора ли применять лекарственную терапию для профилактики развития осложнений ССЗ у лиц с низким риском развития осложнений ССЗ. Еще один вопрос, который возникает при анализе результатов подобных исследований, заключается в том, насколько приемлемо использование косвенных критериев оценки или так называемых суррогатных исходов в исследованиях по оценке эффективности вмешательств, направленных на первичную профилактику. Сложность оценки эффективности вмешательств по первичной профилактике осложнений ССЗ состоит в том, что в группах лиц с низким риском развития осложнений ССЗ частота развития неблагоприятных клинических исходов невысока по определению. Поэтому, для того чтобы доказать эффективность вмешательства, направленного на первичную профилактику, необходимо использовать очень большие выборки. Следовательно, представляется весьма привлекательным подход, основанный на применении таких косвенных критериев, как ТИМ сонных артерий. Следует, правда, напомнить, что использование таких критериев подвергалось вполне справедливой критике. Это было связано с тем, что в некоторых клинических испытаниях улучшение косвенных критериев не только не сопровождалось улучшением клинических исходов, но в некоторых случаях отмечено даже их ухудшение. Довольно наглядным примером может служить применение витамина Е [33] и заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе [34]. Таким образом, не совсем ясно, могут ли и далее использоваться для оценки эффективности вмешательств косвенные критерии? По мнению R.Prentice [35], косвенные критерии могут быть полезными только в тех случаях, когда имеется отчетливая связь между применяемым лечением и изменением показателей, включенных в косвенные критерии; между лечением и частой развития клинических исходов; между косвенными критериями и частотой развития клинических исходов, и, наконец, что наиболее важно, когда имеются четкие доказательства наличия связи между вмешательством, вызывающим определенные изменения в косвенных критериях, и изменениями в частоте развития клинических исходов. Причем труднее всего удовлетворить именно последнее требование [36]. Кроме того, необходимо ответить и еще на один вопрос: имеют ли клиническое значение результаты измерения ТИМ сонных артерий? Данные, полученные в ходе выполнения нескольких клинических испытаний, свидетельствовали о том, что применение статинов приводит к снижению частоты развития осложнений ССЗ [37] и замедлению прогрессирования атеросклероза [36]. Однако в эти исследования включали в основном больных со средним или высоким риском развития осложнений ССЗ. Имеются лишь весьма ограниченные свидетельства того, что изменения ТИМ сонных артерий, вызываемые применением статинов, приводят к снижению частоты развития неблагоприятных клинических исходов, связанных с атеросклерозом [36]. Следует отметить, что выраженность изменений ТИМ сонных артерий, при которой возможно снижение частоты развития осложнений ССЗ (различие между группами должно достигать 0,012 мм/год) [36] примерно совпадает с результатами, полученными в ходе выполнения исследования METEOR. Тем не менее, в настоящее время нет достаточно убедительных оснований, чтобы утверждать, что замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий у лиц с низким риском развития осложнений обязательно приведет к снижению частоты развития неблагоприятных клинических исходов. Статистическая мощность исследования METEOR была недостаточной для оценки влияния приема розувастатина по сравнению с плацебо на риск развития неблагоприятных клинических исходов. Из 984 участников ишемические осложнения развивались лишь у 6, причем по непонятным причинам, а скорее всего, просто случайно, все они развивались в группе розувастатина. Напомним, что хотя результаты ранее выполненного исследования ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) свидетельствовали об обратном развитии атеросклероза коронарных артерий на фоне использования розувастатина [38], до настоящего времени не завершены клинические испытания, в которых прием этого статина приводил к снижению частоты развития неблагоприятных клинических исходов. Влияние применения розувастатина на частоту развития неблагоприятных клинических исходов в настоящее время изучается в исследовании JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), включающем 15 000 больных с повышенным уровнем СРБ, но нормальной концентрацией ХС ЛПНП в крови [39]. Наконец, можно ли считать, что данные, полученные в ходе исследования METEOR, свидетельствуют о необходимости широкого внедрения стандартного исследования состояния артерий у лиц с низким риском развития осложнений ССЗ и последующим применением статинов во всех случаях выявления атеросклероза даже в отсутствие клинических проявлений заболевания? Очевидно, что ответ на этот вопрос в соответствии с имеющимися данными, в том числе с учетом результатов исследования METEOR, пока отрицательный. Однако несомненно, что для доказательной кардиологии значение исследования METEOR достаточно большое. Оно определяется привлечением внимания кардиологов к проблеме первичной профилактики осложнений ССЗ у лиц с низким риском их развития, но с начальными стадиями атеросклероза в отсутствие клинических проявлений. Это тем более важно, поскольку результаты эпидемиологических исследований отчетливо свидетельствуют о том, что абсолютное число осложнений ССЗ отмечается именно у лиц с низким риском их развития [27]. Таким образом, результаты исследования METEOR можно считать свидетельством биологической целесообразности применяемой тактики лечения розувастатином, эффективность которой должна быть подтверждена в ходе выполнения клинических испытаний с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов.