O tselesoobraznosti sistemnoy antibakterial'noy terapii pri tonzillektomii u bol'nykh khronicheskim tonzillitom i komorbidnoy miokardiopatiey

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания в общей структуре заболеваемости населения занимают ведущее место. Их первичная профилактика, диагностика и лечение, в первую очередь, зависят от причин и патогенетических особенностей конкретной кардиоваскулярной патологии. Выявление и лечение патогенетических нарушений на предболезненной стадии являются залогом успеха в медицине вообще и в превентивной кардиологии в частности. Для успешного решения этих вопросов важно знание механизмов развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы при хроническом тонзиллите. Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки широко распространены и составляют от 2,84 до 35%, по данным разных авторов, в структуре оториноларингологической патологии (Y.Nozaka и соавт., 1969; A.Talaat и соавт., 1983; G.Ijaduola, 1987; Е.Н.Кологривова и соавт., 1999; А.Н.Славский и соавт., 1999, 2000; В.С.Дергачев и соавт., 2001; Ю.И.Бажора и соавт., 2001; В.А.Попа и соавт., 2001; М.А.Господарь и соавт., 2005; В.Т.Пальчун, 2005). Это объясняется анатомическим расположением миндалин в области перекреста дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта, их постоянной травматизацией и инфицированием. Не вызывает сомнений огромная роль лимфаденоидного кольца глотки, входящего в состав единой иммунной системы организма и являющегося ее форпостом. Лимфоидная фарингеальная ткань, в особенности небные миндалины, играет важную роль в формировании как регионарных, так и общих защитных реакций организма. В настоящее время имеется тенденция к росту заболеваемости хроническим тонзиллитом. Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах. Хронический тонзиллит – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндалинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови и клеточных структур самих миндалин. Происходит антигенная "перегрузка" ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов. Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин. Встречаются "безангинные формы" хронического тонзиллита, поэтому выявление местной симптоматики играет определяющую роль в диагностике заболевания. Пусковым фактором развития хронического тонзиллита являются микроорганизмы, персистирующие в лимфоидной ткани миндалин и способные вызвать манифестацию воспаления из-за ослабленного антигенспецифического иммунного ответа организма. При длительном контакте микрофлоры с тканями миндалины создаются условия для перманентно протекающей альтерации и экссудации на фоне активных процессов пролиферации. В свою очередь хронические очаги воспаления в глотке изменяют иммунобиологический баланс и обусловливают развитие иммунопатологических состояний, из которых ведущими являются аллергические реакции замедленного типа и формирование иммунных комплексов. Этиологическими факторами развития хронического тонзиллита являются β -гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – его серовариант Streptococcus pyogenes , стрептококки групп С и G, стафилококки, Haemophilus influenzae , пневмококки, моракселла, микоплазмы, грибки и вирусы (аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса). В последние годы подчеркивается значение полимикробного инфицирования. У 76,3% пациентов в посевах отделяемого из лакун глоточных миндалин преобладает смешанная микрофлора и лишь у 23,7% – монокультура. Из стрептококков наиболее часто выявляется рост пневмококка и β -гемолитического стрептококка – 27,5 и 32,5% больных соответственно. Причем среди гемолитических стрептококков доминирует пиогенная форма – Str. pyogenes . Часто высевается золотистый стафилококк, симбиоз S. aureus с различными видами стрептококков и Moraxella catarrhalis . Обращает на себя внимание достаточно высокая частота носительства капсульной формы H. influenzae , которая определяется более чем у 20% пациентов. Частота носительства C. albicans составляет 15%, при этом очень редко выявляются клинические проявления фарингомикоза на момент осмотра. C. albicans обнаруживается преимущественно в сочетании с S. aureus и различными видами стрептококков (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 2002; Х.М.Маккаев, 2003; Т.И.Гаращенко, 2004). Получены данные, свидетельствующие о присутствии в очаге воспаления таких семейств анаэробных микроорганизмов, какBacteroides spp., Fusobacterium spp., Pep tococcus spp., Peptostreptococcus spp. Результаты Тредмил-тестирования Тип обследования До тонзиллэктомии Через 30 дней после тонзиллэктомии группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 Средняя толерантность к нагрузке МЕТS 12,7±0,73; p <0,01 13,0±0,84; p <0,05 18,0±30,53; p <0,01 15,1±0,63; p <0,05 Потребление кислорода, мл × кг/мин 29,05 (75% от нормы) p<0,01 30,75 (77% от нормы) p<0,01 39,1 (97% нормы) p<0,05 32,51 (80% нормы) p<0,01 Анализ соотношения анаэробов к аэробным бактериям при хроническом тонзиллите показывает, что в очаге воспаления преобладает аэробная микрофлора. Известно около 100 различных заболеваний, во многом обязанных своим происхождением хроническому тонзиллиту. Отсутствие лечебного эффекта или непродолжительная ремиссия при таких заболеваниях часто связаны с тем, что не учитывается патология глотки как возможная причина, провоцирующая и поддерживающая сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма. В настоящее время накоплен большой исследовательский материал о нервно-рефлекторных, инфекционновоспалительных связях небных миндалин с внутренними органами, в частности с сердечно-сосудистой системой. За последнее время увеличился удельный вес кардиоваскулярных поражений, не связанных с ревматизмом, в том числе тонзиллярной природы. Причина роста таких патологических состояний, повидимому, лежит в измененной реактивности как ряда болезнетворных микроорганизмов, так и макроорганизма. Поражение сердечной мышцы при хроническом тонзиллите, согласно различным исследованиям, колеблется в пределах от 37 до 80%. При этом с позиций современной кардиологии метаболические нарушения в миокарде преобладают над воспалительными, образуется так называемая метаболическая недостаточность кардиомиоцита. Сократительная способность миокарда у больных с тонзиллогенной кардиопатией изменяется по типу энергодинамической недостаточности сердца (синдром гиподинамии), степень которой зависит в первую очередь от выраженности клинических проявлений миокардиопатии. Это комплексное заболевание изучали многие клиницисты, называвшие его тонзиллокардиальным синдромом, тонзиллярной болезнью, тонзиллогенным сердцем, очагово-кардиальным синдромом, оральным сепсисом и т.д., что привело к терминологической путанице. Ланг впервые предложил термин "миокардиодистрофия" для обозначения особой формы функционально-метаболических изменений миокарда, сопровождающихся обеднением сердечной мышцы сократительным белком, в результате чего формируется основа для развития сердечной недостаточности. Последовательность поражения сердца при хроническом тонзиллите можно представить себе следующим образом. На ранних этапах заболевания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы и дистонией кардиальных нервов. При усилении тонзиллогенной интоксикации и увеличении продолжительности патологического процесса в миндалинах развиваются органические изменения в миокарде, связанные с дистрофическими и очагово-склеротическими процессами. Таким образом, справедлива концепция: оральная тонзиллярная инфекция – интоксикация – изменения на уровне органов и систем. Несмотря на значительное многообразие методов лечения, тактика при хроническом тонзиллите окончательно не определена. На сегодняшний день еще нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, осуществляющего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции или способствуют возникновению заболеваний других органов и систем. Соответственно, принятие решения о консервативном или хирургическом лечении остается достаточно субъективным. С одной стороны, современные представления о роли небных миндалин в организме подчеркивают необходимость щадящего к ним отношения и ограничения показаний к тонзиллэктомии. С другой стороны, существующие методы консервативного лечения не обеспечивают продолжительной санации небных миндалин, что увеличивает опасность формирования осложнений. Явным недостатком консервативного лечения является необходимость регулярного проведения повторных курсов, что в условиях страховой и платной медицины приводит к многократному увеличению стоимости лечения, занимает большое количество времени у врача и больного. Поэтому, несмотря на очевидную необходимость ограничения показаний к тонзиллэктомии, она продолжает занимать ведущее место в тактике лечения больных хроническим тонзиллитом. Доказано, что в 25% случаев тонзиллэктомия сопровождается бактериемией, чем объясняется риск различных нагноительных и септических осложнений. При наличии бактериемии и турбулентного движения крови во время ее регургитации возбудитель оседает на измененных створках клапанов сердца с последующим развитием классического воспаления и образованием бактериальных вегетаций. Возможно развитие миокардита или ревматической лихорадки. В последнее время появились сообщения о целесообразности использования системных и топических антибактериальных препаратов в предоперационном периоде для предупреждения перечисленных осложнений, а также для оптимизации течения послеоперационного периода. При этом в литературе отсутствуют исследования, посвященные динамике изменений, происходящих в кардиоваскулярной системе, в ответ на применение антибактериальной терапии в предоперационном периоде. Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. С другой стороны, при этом требуется хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанной эффективности и безопасности. Большинство ошибок антибактериальной терапии в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием, по-прежнему, является возможность воздействия на основные возбудители воспаления. Многочисленные многолетние исследования, проведенные в различных регионах России, подтверждают, что спектр возбудителей острого и хронического тонзиллита остается относительно постоянным. Наиболее частой причиной воспаления являются Streptococcus pyogenes , а такжеStreptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influen zae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans . Данные результаты не расходятся с мировой микробиологической статистикой. Достаточно высокой эффективностью обладают цефалоспорины, которые на протяжении 40 лет занимают ведущие позиции среди антибиотиков. Единственный доступный для клинической практики пероральный цефалоспорин 3-го поколения цефиксим хорошо зарекомендовал себя как препарат с удобным режимом дозирования (однократно в течение суток, независимо от приема пищи). Цефиксим обладает более высоким уровнем антибактериальной активности, по сравнению с цефалоспоринами предыдущих (I–II) поколений, в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, а также β -лактамустойчивых гемофиллов и моракселл. Важным достоинством перорального цефалоспорина 3-го поколения цефиксима является оптимальная фармакокинетика в ЛОР-органах, позволяющая сохранять высокие концентрации действующего вещества. Мы поставили перед собой задачу оценить клиническую эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне системной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Для достижения намеченной цели в Клинике болезней уха, носа и горла и в Клинике неотложной и профилактической кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова произведено обследование и лечение 40 пациентов с хроническим тонзиллитом в возрасте от 18 до 35 лет. Всем больным проведено оториноларингологическое обследование, включающее бактериологическое исследование микрофлоры из лакун небных миндалин до прохождения курса системной антибактериальной терапии, а также накануне операции, и кардиологическое обследование за 2 нед до хирургического лечения и через 30 дней после тонзиллэктомии. В качестве кардиологического диагностического критерия было выбрано нагрузочное тестирование (Тредмил-тест), которое при соблюдении правил отбора пациентов и самого проведения информативно и безопасно. Проведен сравнительный анализ изменений в сердечно-сосудистой системе. Обращает на себя внимание тот факт, что у 40% больных жалоб на те или иные патологические проявления со стороны сердца не отмечено. Отклонения в сердечной деятельности выявлены лишь при кардиологическом обследовании, которые проявлялись в пониженной толерантности к нагрузке, пониженным, не соответствующим возрастной норме индексом потребления кислорода в ответ на различную физическую нагрузку. При анализе микрофлоры основным возбудителем являлся Streptococcus pyogenes(46,3%). Выявлены также Staphylococcus aureus (15,8%), Haemophilus sp. (15,2%), Streptococcus gr. Viridans (10,5%) и др. Причем в 5% случаев микробный пейзаж представлен монофлорой, а в 95% – бактериально-бактериальными ассоциациями. Все обследованные больные были рандомизированы в 2 идентичные по качественному и количественному составу группы (по 20 пациентов в каждой). Пациенты группы 1 принимали Супракс (цефиксим) по 400 мг 1 раз в день за 1 нед до хирургического вмешательства. Больным группы 2 выполнена тонзиллэктомия без фоновой антибактериальной терапии. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции, продемонстрировало следующее: группа 1 – эрадикация возбудителей зарегистрирована у 16 больных, неполная эрадикация – у 3, и персистирование микрофлоры – у 1 пациента, у пациентов группы 2 микробный пейзаж не менялся. Результаты клинических исследований представлены в таблице. Приведенные результаты свидетельствуют, что у больных группы 1 через 1 мес после лечения наблюдается повышение толерантности к нагрузке. Потребление кислорода в ответ на физическую нагрузку приближается к возрастной норме. В исследуемой группе 2 результаты оказались значительно хуже, по-видимому, за счет достаточно высокой бактериальной обсемененности небных миндалин в интраоперационном периоде. Можно заключить, что улучшается функциональное состояние сердечной мышцы. В основе такого феномена лежит восстановление обменных сдвигов в миокарде у больных хроническим тонзиллитом, проявляющееся увеличением синтеза миокардиальных белков, активности окислительно-восстановительных ферментов, возрастанием аэробной (кислородной) доли обмена, а также синтеза нуклеиновых кислот в миокарде. Таким образом, восстанавливается несоответствие между потреблением и утилизацией энергии кардиомиоцитов, их энергодинамическая недостаточность, т.е. возрастает и приближается к возрастной норме порог переносимости нарастающей физической нагрузки. Функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом зависят не только от самой тонзиллэктомии, но и от характера предоперационной подготовки. Выраженность реактивных послеоперационных явлений у пациентов группы 1 минимальна. Таким образом, двусторонняя тонзиллэктомия, выполненная на фоне системной антибактериальной терапии, способствует эффективному устранению очага инфекции в ротоглотке, что приводит к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, является профилактикой осложнений, а также способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре и дней нетрудоспособности в послеоперационном периоде. Пероральный цефалоспорин 3-го поколения Супракс (цефиксим) является обоснованным и доказанным выбором для фоновой системной антибактериальной терапии при проведении операций двусторонней тонзиллэктомии.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

A. L Syrkin

V. A Gabedava

A. A Doletskiy

A. V Svet

References

Supplementary files