Osnovnye printsipy intensivnoy terapii rannego posleoperatsionnogo perioda u onkologicheskikh bol'nykh posle obshirnykh operativnykh vmeshatel'stv, oslozhnivshikhsya massivnoy krovopoterey

Full Text

Хирургический метод лечения остается основным для большинства больных злокачественными новообразованиями. Современные подходы в онкохирургии включают выполнение расширенных, комбинированных и расширенно-комбинированных оперативных вмешательств, которые выполняют торакальным, абдоминальным и торакоабдоминальным доступом. Эти операции, включающие резекцию или удаление более 4 (максимально 8) смежных пораженных опухолью органов, нередко с вовлечением в процесс крупных сосудов (аорты, нижней полой вены и др.), обязательно сопровождаются превентивной расширенной лимфодиссекцией. Оперативные вмешательства такого объема никогда не бывают стандартными и нередко сопровождаются массивной кровопотерей, превышающей 60% ОЦК. Расширенная лимфодиссекция, т.е. удаление блока лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой, существенно нарушает регионарный лимфоток, а следовательно, и нормальную циркуляцию жидкости в организме. Это обстоятельство наряду с большой операционной травмой, массивной интраоперационной кровопотерей (МИК) и связанными с ней осложнениями (геморрагическим шоком (ГШ) и острым синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания – ДВС) обусловливает развитие органной дисфункции и в первую очередь острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОПЛ/ОРДС). Для более полного представления о характере такого рода хирургической травмы приведем 3 примера оперативных вмешательств: 1) гастрэктомия, спленэктомия, субтотальная резекция поджелудочной железы, левосторонняя гемиколэктомия, резекция абдоминального сегмента пищевода, двенадцатиперстной кишки, большого и малого сальника; 2) расширенная субтотальная резекция пищевода, пластика желудка (типа Льюиса), правосторонняя пневмонэктомия; 3) правосторонняя гемигепатэктомия, правосторнняя адреналэктомия, правосторонняя нефрэктомия, резекция нижней полой вены, резекция толстой кишки. В связи с расширением показаний к хирургическому лечению местнораспространенных форм злокачественных опухолей ежегодно увеличивается количество подобных хирургических вмешательств, сопровождающихся массивной интраоперационной кровопотерей более 60% ОЦК. В последние годы такие больные составляют 20% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или около 300 больных в год. Из них 3% пациентов оперативное вмешательство выполняют по жизненным показаниям в связи с выраженными хроническими гнойно-воспалительными осложнениями, вызванными прогрессией опухолевого роста с формированием длительно существующих свищей и перфораций пораженного органа. За 3 года – в период с 1995 по 1997 г. в ОРИТ наблюдалось 110 пациентов после обширных хирургических вмешательств, сопровождавшихся массивными кровопотерями 60–500% ОЦК. Летальность составила 13,5% (15 больных). Из них 10 (9%) умерли в ранние послеоперационные сроки по причине ГШ и острого синдрома ДВС, 5 (4,5%) больных – в позднем послеоперационном периоде на фоне гнойно-септических осложнений. Для сравнения, в 2004 г. – 233, в 2005 г. – 299, а в 2006 г. – 295 пациентов с МИК 60–700% ОЦК наблюдались в ОРИТ. Существенно снизилась ранняя послеоперационная летальность. В 2004 г. в результате ГШ и острого синдрома ДВС на фоне продолжающегося кровотечения умер 1 (0,4%) больной, в 2005 г. – 3 (1%) больных. В 2006 г. – 5 (1,7%) больных. Поздняя послеоперационная летальность по причине септического шока или тяжелого сепсиса, развившихся на фоне гнойно-септических осложнений, составила в 2004 г. 3,4% (8 больных), в 2005 г. – 5,7% (17 больных), в 2006 г. – 6,1% (18 больных). Более чем 13-летний опыт ведения данной категории пациентов позволил нам определить основные задачи, стоящие перед реаниматологом в первые часы после операции, поскольку выбор тактики ведения больных в это время во многом определяет дальнейшее течение послеоперационного периода. На определенном этапе изучения проблемы стало понятно, что сложность ведения больных заключается не только в правильном восполнении массивной кровопотери, с чем достаточно успешно справляются анестезиологи в операционной, но и в умении поддерживать адекватный баланс жидкости в организме, чтобы избежать гипергидратации, не углублять гемодилюционную коагулопатию (ГК), провоцируя тем самым развитие синдрома ДВС, поддерживать нормальный уровень коллоидно-осмотического давления (КОД), препятствуя излишнему наводнению интерстициального пространства, что оказалось особенно значимым в условиях редукции лимфотока. Именно эти задачи приходится решать в отделении реанимации с первых часов после поступления больных из операционной. Построение программы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и поддержание адекватного баланса жидкости в организме в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших МИК, остается одним из наиболее актуальных и спорных вопросов интенсивной терапии. Противоречие заключается в том, что, с одной стороны, больным с МИК необходимо адекватно восполнить кровопотерю и стабилизировать показатели гемодинамики и гемостаза, с другой – избежать перегрузки объемом жидкости и свести к допустимому минимуму трансфузию компонентов крови, поскольку массивная ИТТ – одна из причин развития некардиогенного отека легких (ОПЛ/ОРДС) [1–3], а в ряде случаев – острой сердечной недостаточности и системного отека [1], наблюдаемых в послеоперационном периоде. В этой связи существенным представляется не только объем, но и качественный состав ИТТ. Известно, что по сравнению с коллоидными, кристаллоидные растворы часто приводят к системному отеку и нарушениям оксигенирующей функции легких вследствие снижения КОД плазмы крови. Существует мнение, что изолированное снижение КОД в плазме при отсутствии сопутствующих факторов (факторов риска), повреждающих легкие, может не приводить к их отеку даже при существенном снижении градиента между КОД и давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) [4]. Материалы и методы исследования Наше исследование по разработке оптимальной инфузионно-трансфузионной программы и выявлению особенностей ведения данной категории больных в раннем послеоперационном периоде было основано на проспективном анализе лечения 86 больных (38 мужчин – 44% и 48 женщин – 56%), оперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по поводу злокачественных новообразований разной локализации в 2003–2005 гг. и перенесших МИК от 60 до 550% ОЦК. Исследуемых больных разделили на 3 группы в зависимости от величины кровопотери. Первую группу составили 30 больных с интраоперационной кровопотерей от 60 до 99% ОЦК (в среднем 72±2%), или в объеме 1700–4600 мл (в среднем 3223±146 мл), 2-ю – 30 человек с кровопотерей от 100 до 199% ОЦК (138±5%), или в объеме 2800–12 000 мл (6423±418 мл), 3-ю – 26 больных с кровопотерей 200% ОЦК и более: от 204% до 556% ОЦК (304±19%), или от 7500 до 22 000 мл (11915±859 мл). Средний возраст больных в 1, 2 и 3-й группах составил 51±2, 45±3 и 47±3 года соответственно. Группы оказались сопоставимы по величинам среднего возраста. При сравнении течения послеоперационного периода у больных с наименьшим (1-я группа) и наибольшим (3-я группа) объемом кровопотери существенное значение имело отсутствие статистически значимых различий между этими группами в количестве больных пожилого возраста, поскольку эта категория пациентов определяет высокий риск развития послеоперационных осложнений. Во 2-й группе оказалось почти в 2 раза меньше больных пожилого возраста, чем в 1-й и 3-й группах. Более чем у 50% больных в каждой группе была выявлена сопутствующая патология. Чаще других отмечали гипертоническую болезнь (1/3 больных), хронические обструктивные заболевания легких, хронические заболевания почек. Сопутствующая патология не осложнила течения послеоперационного периода у больных 1, 2, и 3-й групп, за исключением хронических гнойно-воспалительных осложнений, вызванных прогрессией опухолевого роста с формированием длительно существующих свищей и перфораций пораженного органа у 10% больных 2-й группы. Средняя продолжительность хирургических вмешательств в 1-й группе больных составила 5,0±1,2 ч, во 2-й группе – 4,8±0,3 ч, в 3-й группе – 5,0±0,3 ч. Группы оказались сопоставимы по объему операционной травмы и продолжительности хирургических вмешательств. Клиническая и лабораторная оценка состояния больных: • постоянный мониторинг среднего, систолического и диастолического артериального давления, ЧСС (ЭКГ), ЦВД, SpO2, EtCO2 (ИВЛ); • лабораторный мониторинг кислотно-щелочного состояния (КЩС), газов крови, Hb, Ht, глюкозы, лактата, электролитов, клеточного состава крови, КОД, Осм, коагулограммы 4 раза за операционные сутки; биохимический анализ крови 2 раза за операционные сутки; • определение баланса жидкости с учетом видимых потерь (кровопотеря, диурез) 3 раза за операционные сутки; • оценка тяжести состояния больных по шкале АРАСНЕ II; • рентгенография легких в конце операционных суток. Операционный период. У всех больных 1-й группы операционный период протекал без каких-либо осложнений. Течение операционного периода осложнилось у 50% больных 2-й группы и 85% больных 3-й группы. ГШ развился у 13% пациентов 2-й группы и у 54% – 3-й группы. Во время операции купировать ГШ (стабилизировать показатели гемодинамики) удалось всем больным 2-й группы и 35% пациентов 3-й группы. У 7% больных 2-й и 23% больных 3-й группы ГШ сопровождался острым синдромом ДВС, который был купирован во время операции у 19% больных (3-я группа). Среди осложнений операционного периода отмечена артериальная гипотензия, потребовавшая введения кардиовазотоников (КВТ) у 30% больных во 2-й и 3-й группах. Причиной артериальной гипотензии были непродолжительные (в среднем 20 мин) однократные эпизоды массивной кровопотери за время операции либо особенности хирургических вмешательств в грудной полости (дислокация средостения и т.п.). ГШ развивался у пациентов, переносивших многократно одномоментные массивные потери крови в операционном периоде. Артериальную гипотензию удалось купировать у всех больных во время операции. Во 2-й группе были диагностированы осложнения операционного периода, не связанные непосредственно с МИК: септический шок (3%) и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, приведшая к остановке кровообращения (3%). Интраоперационной летальности не выявлено. Для восполнения кровопотери и стабилизации систем гемодинамики и гемостаза в операционной проводили массивную ИТТ, превышающую объем кровопотери более чем в 2 раза: 248% от объема кровопотери (ОК) (1-я группа) и 204% от ОК (2-я группа). У больных с ГШ или артериальной гипотензией для стабилизации показателей гемодинамики на фоне введения КВТ оказалось возможным уменьшить объем ИТТ (181% от ОК во 2-й группе; 161% от ОК в 3-й группе в основном за счет синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов. Анализ восполнения массивных кровопотерь во время операции также показал, что для стабилизации системы гемостаза при МИК от 60 до 550% ОЦК требуется СЗП не менее 30–35% от ОК. Закономерно больший объем вводимых эритроцитов (донорских + аутотрансфузируемых) назначали больным 3-й группы (31% от ОК). В 1 и 2-й группах он составил 21 и 24% от ОК соответственно. Различия статистически значимы, p3–1=0,001, p3–2=0,001. В послеоперационном периоде операционных суток больным 1 и 2-й групп практически не требуется проведение трансфузии компонентов крови. Назначение существенных объемов СЗП и эритроцитной массы в 3-й группе обусловлено проводимой в ОРИТ терапией у 35% больных (n=26), направленной на купирование ГШ, острого синдрома ДВС, продолжающегося кровотечения (ПК). Различия вводимых объемов СЗП (p3–1=0,001, p3–2=0,01) статистически значимы. Послеоперационный период. Подавляющее большинство больных 1, 2 и 3-й групп (100, 94 и 81% больных соответственно) поступили в ОРИТ со стабильными показателями кровообращения, а у пациентов (19% из 3-й группы), которым пришлось продолжить противошоковую терапию в ОРИТ, удалось купировать ГШ до окончания операционных суток. Достаточно полное восполнение кровопотери в операционной, а также стабильные показатели гемодинамики у большинства больных при поступлении в ОРИТ отмечали наряду с дестабилизацией системы гемостаза в виде ГК (у 87% пациентов в 1-й и 2-й группах и 88% в 3-й группе) и острого синдрома ДВС (у 7% больных 2-й группы и 4% 3-й группы). Последний удалось купировать у всех больных к концу операционных суток, потребовавшийся для этого объем СЗП не превысил 38% от ОК, который у этих пациентов включал потерю крови не только во время операции, но и в послеоперационном периоде по дренажам. Таким образом, интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери, купирование ГШ и острого синдрома ДВС, как на этапе операции, так и в раннем послеоперационном периоде, включала назначение массивной ИТТ и оказалась достаточно успешной. Известно, что при введении большого количества жидкости имеется риск развития сердечной недостаточности, тяжелого отека слизистой оболочки кишечника, легких, клеточных структур и нарушений микроциркуляции [1], опасным является и углубление гемодилюционной коагулопатии вплоть до развития синдрома ДВС. Массивная ИТТ, особенно входящая в ее состав трансфузия компонентов крови, может являться одной из причин развития ОПЛ/ОРДС [1– 3]. Сложность ведения больных в ОРИТ заключалась не столько в необходимости восполнять дефицит ОЦК, сколько в стремлении поддерживать адекватный баланс жидкости в организме, чтобы избежать опасной, особенно для раннего послеоперационного периода, гипергидратации. Решение данной задачи начинали с обязательного подсчета формального баланса (избытка) жидкости по окончании операции, который составил у больных 1-й группы 49±5 мл/кг, 2-й группы 64±5 мл/кг и 3-й группы 87±8 мл/кг. На протяжении послеоперационного периода операционных суток старались не только не допустить увеличения, но даже уменьшить этот избыток жидкости. Для этого за время наблюдения в ОРИТ до окончания операционных суток вели больных с отрицательным балансом жидкости, назначая на фоне проводимой инфузии диуретическую терапию (фуросемид 10–15 мг) с первых часов пребывания больного в ОРИТ. В результате итоговый баланс (избыток) жидкости по истечении операционных суток достоверно уменьшился у больных 2-й и 3-й групп и составил 47±6 мл/кг и 51±13 мл/кг соответственно, а у больных 1-й группы не увеличился (42±4 мл/кг) (табл. 1). Такая врачебная тактика предотвратила дальнейшее углубление ГК у всех больных с ГК в 1-й и 2-й группах, у 20 (77%) из 23 (88%) больных в 3-й группе. Важность подсчета жидкостного баланса и обоснования объемов внутривенных инфузий в предупреждении легочной недостаточности следует не только из очевидных причин зависимости между жидкостными объемами тела, но и обусловлена исключительными трудностями коррекции этих объемов у тяжелобольных [2]. Данные других источников литературы [1, 5, 6] свидетельствуют о необходимости назначения диуретической терапии у пациентов, перенесших массивную кровопотерю более 60% ОЦК и в этой связи массивную ИТТ. На фоне достаточного жидкостного восполнения для стимуляции диуреза рекомендуют использовать фуросемид (20–40 мг и более) или допамин в дозах, улучшающих ренальное кровообращение. В данном исследовании о достаточном жидкостном восполнении и отсутствии дегидратации на фоне диуретической терапии свидетельствуют нормонатриемия, степень гемодилюции 28–30% (рекомендуемая 27–35% в послеоперационном периоде), данные коагулограмм (табл. 2), а также стабильные показатели гемодинамики, не требующие введения КВТ. Анализ течения операционных суток у больных с высоким риском развития ОПЛ/ОРДС, т.е. перенесших обширную операционную травму, МИК, ГШ, острый синдром ДВС и массивную ИТТ, показал, что развитие ОПЛ/ОРДС зависит от длительности периода стабилизации гемодинамики и количества избыточной жидкости, неизбежно задерживающейся в организме вследствие проведения массивной ИТТ у данной категории больных. Массивная ИТТ у больных (15% в 3-й группе) с ГШ, острым синдромом ДВС, проводимая в течение 8 ч и более с целью восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамических показателей, а также отсутствие возможности назначать диуретическую терапию в этот период, приводит к гипергидратации тканей. В конце операционных суток формально избыток жидкости у этих больных составил 107±21 мл/кг, что в немалой степени способствовало развитию ОПЛ/ОРДС и ГК. Если сроки стабилизации гемодинамики у больных (39% в 3-й группе) с ГШ, острым синдромом ДВС ограничивались операционным периодом или составляли в среднем 4 ч, то избыток жидкости к концу операционных суток удавалось уменьшить до 51±13 мл/кг и каких-либо признаков гипергидратации не выявляли. У этих пациентов, несмотря на высокий риск, данных за ОПЛ/ОРДС не получено, а дальнейшее углубление ГК было предотвращено. Таким образом, очевидно, что нельзя недооценивать роль массивной ИТТ и гипергидратации в развитии ОПЛ/ОРДС у этой категории больных. Из полученных данных следует, что у больных, не страдающих хронической сердечной недостаточностью, перенесших МИК от 60 до 550% ОЦК, ГШ, острый синдром ДВС и массивную ИТТ, превышающую ОК в 1,5–2,5 раза, формальный избыток жидкости, составляющий в конце операционных суток 40–50 мл/кг, можно считать безопасным. Большое значение в развитии ОПЛ/ОРДС имеет также длительность стабилизации гемодинамики в течение 8 ч и более и необходимое в этот период проведение массивной ИТТ, что ограничивает назначение диуретической терапии и приводит к гипергидратации с формальным избытком жидкости 107±21 мл/кг в конце операционных суток. Развитие некардиогенного отека легких (ОПЛ/ОРДС) многие специалисты связывают с выбором между коллоидными и кристаллоидными растворами. Вопрос о том, влияет ли вид раствора на частоту некардиогенного отека легких, до сих пор дискутируется. Известно, что по сравнению с коллоидными кристаллоидные растворы часто приводят к системному отеку и нарушениям оксигенирующей функции легких (ОПЛ/ОРДС) вследствие снижения КОД плазмы крови [1, 8]. На основании результатов клинических исследований доказано, что отек легких может развиваться при нормальных значениях ДЗЛК и сниженном КОД у больных с ограниченными запасами белка в организме, т.е. у больных с хроническими заболеваниями. У больных, перенесших синдром шока, а также у пациентов с хроническими заболеваниями могут наблюдаться нарушения капиллярной проницаемости, поэтому отек легких и других органов у них может развиваться вне зависимости от вида раствора, который применяют для восполнения ОЦК [1]. Указывается также на необходимость поддерживать КОД плазмы крови на уровне 20–25 мм рт. ст. В данном исследовании несмотря на инфузию коллоидов (синтетических коллоидных растворов + СЗП) и кристаллоидов во время операции в отношении 1:2 (1-я группа), 1:1,7 (2-я группа) и 1:1,4 (3-я группа), в конце операции КОД у больных 3-й группы (17,9±0,9 мм рт. ст.) оказалось достоверно меньше, чем у больных 1-й группы (21,2±0,8 мм рт. ст.), p=0,01, t=2,7. Можно предположить, что основными причинами снижения КОД к концу операции являются увеличение сосудистой проницаемости в условиях шока (у 54% больных 3-й группы, отсутствие осложнений у больных 1-й группы) и утечка белков плазмы во внесосудистое пространство. Статистически значимых различий между значениями КОД в конце операции у больных 2-й и 1-й групп, 2-й и 3-й групп не найдено (p=0,25, p=0,25). Во 2-й группе ГШ был отмечен у 13% больных. Таким образом, значение качественного состава интраоперационной инфузии с точки зрения поддержания КОД существенно, но второстепенно, поскольку назначение коллоидов и кристаллоидов даже в отношении 1:1,4 не приводит к поддержанию нормальных значений КОД в условиях повышенной сосудистой проницаемости у больных с ГШ. У больных с неосложненным течением операционного периода на фоне инфузии коллоидов и кристаллоидов в отношении 1:2 КОД не снижается к концу операции. Подчеркнем, что по объему операционной травмы и продолжительности оперативные вмешательства в трех группах сопоставимы. В ОРИТ инфузионную программу строили таким образом, чтобы способствовать поддержанию КОД в пределах нормальных значений, поскольку к концу операции выявляли не только низкие значения КОД, но и существенную задержку жидкости в каждой группе больных. Учитывая достоверное снижение КОД во 2-й и 3-й группах больных до 19,5±0,8 и 17,9±0,9 мм рт. ст. (min 10 мм рт. ст.) соответственно, в ОРИТ назначали коллоиды и кристаллоиды в отношении 1,2:1 (2-я группа) и 1,7:1 (3-я группа), достоверно повышая КОД к концу операционных суток до 21,6±0,6 мм рт. ст. (2-я группа) и 23,2±0,8 мм рт. ст. (3-я группа). В 1-й группе больных снижения КОД к концу операции не произошло (21,6±1,2 мм рт. ст. до начала операции и 21,2±0,8 мм рт. ст. в конце), в ОРИТ назначали коллоидные и кристаллоидные растворы в отношении 1,4:1, КОД к концу операционных суток не изменилось и составило 21,4±1,1 мм рт. ст. Из синтетических коллоидов использовали Рефортан 6% и 10%. С целью повышения КОД в раннем послеоперационном периоде предпочитали использовать Рефортан 10% (ГЭК 200/0,5). При назначении Рефортана 10% из расчета 10-20 мл/кг углубления гемодилюционной коагулопатии к концу операционных суток, как было показано выше, не произошло. Не наблюдалось также и каких-либо признаков нефротоксичности у данной категории больных, получавших в составе инфузионной терапии Рефортан 10% в объеме 500 – 1000 мл со скоростью инфузии 40 мл/час в течение 3 суток после операций. Использование Рефортана 10% в первые часы после операции позволяло не только повысить КОД, но и центральное венозное давление, что давало возможность назначать диуретики. Превышение объема вводимых коллоидных растворов над кристаллоидными в среднем в 1,5 раза наряду с применением диуретической терапии и достижением отрицательного баланса жидкости на этапе наблюдения больных в ОРИТ являются профилактическими мерами развития ОПЛ/ОРДС – наиболее часто встречающегося осложнения у больных, перенесших не только МИК, ГШ и синдром ДВС, но и массивную ИТТ. Это заключение не противоречит и данным литературы [2, 5]. При разработке клинических показаний к использованию коллоидных плазмозаменителей, выявлено, что последовательное внутривенное введение кристаллоидных растворов со стимуляцией диуреза и последующей инфузией коллоидного плазмозаменителя приводило к увеличению сосудистого объема (Ht снижался на 5–8%), что сопровождалось повышением РаО2, увеличением минутного диуреза, клиренса лактата и снижением концентрации лактата в крови [7]. При использовании в общей системе лечения ОПЛ/ОРДС кристаллоидных растворов следует учитывать следующие моменты. Во-первых, может развиться тяжелая степень гипопротеинемии, которая способствует развитию интерстициального отека и, как правило, наблюдается при удовлетворительном центральном венозном давлении (ЦВД). Во-вторых, если гипопротеинемия является результатом потери крови и чрезмерной инфузии кристаллоидных растворов, то явная жидкостная перегрузка, осложняющаяся отеком легких, может проявиться значительно раньше, чем изменения ЦВД [2]. Следует также учитывать, что у онкологических больных часто на дооперационном этапе определяется гипопротеинемия, а КОД плазмы не превышает нижней границы нормальных значений. При поступлении в ОРИТ тяжесть состояния больных, выраженная в баллах по шкале АРАСНЕ II, соответствовала 5±1 (1-я группа), 7±1 (2-я группа) и 11±1 (3-я группа). По окончании операционных суток в каждой группе больных количество баллов уменьшилось: 4±1 (1-я группа), 5±1 (2-я группа), 5±1 (3-я группа). Как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения и летальность были выявлены только у больных, перенесших МИК≥100% ОЦК (2-я и 3-я группы). Среди ранних послеоперационных осложнений были выявлены: ГШ (6% от общего количества больных (n=86), острый синдром ДВС (3,5%), ПК (3,5%), ОПЛ/ОРДС (10,8%), септический шок или сепсис (3,5%), развившиеся у больных с хроническими гнойно-воспалительными очагами в грудной или брюшной полости и являющиеся следствием опухолевого процесса. Ранняя послеоперационная летальность составила 1% (1 больной). Причиной смерти больного, прооперированного по жизненным показаниям на фоне хронического гнойно-воспалительного процесса в грудной полости, был рефрактерный септический шок, развившийся в операционной и наблюдавшийся в раннем послеоперационном периоде на фоне дефекта главного бронха, эмпиемы плевры и тотальной пневмонии единственного легкого. Летальности по причине ГШ или острого синдрома ДВС не отмечено. Гнойно-септические осложнения позднего послеоперационного периода (перитонит, панкреонекроз и др.), нередко инициирующие развитие септического шока, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), составили 7%. Других осложнений в позднем послеоперационном периоде не выявлено. Поздняя послеоперационная летальность на фоне тяжелого сепсиса (сепсис + СПОН) или по причине СПОН составила 5%. Таким образом, причинами как ранней, так и поздней летальности являлись септический шок или тяжелый сепсис (сепсис + СПОН) на фоне гнойно-септических осложнений, а также изолированное развитие СПОН после экстракорпоральной резекции печени. Больные 1, 2 и 3-й групп находились под наблюдением в ОРИТ в среднем 3, 6 и 8 суток соответственно. Заключение Для восполнения кровопотери от 60 до 550% ОЦК, купирования ГШ и острого синдрома ДВС необходимо проведение массивной ИТТ, превышающей ОК в 1,5–2,5 раза, включающей трансфузию компонентов крови не более 50% (30% СЗП + 20% эритроциты) от объема кровопотери, инфузию синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов 20–50% и 80–150% соответственно. Одна из задач реаниматолога в первые часы после поступления больного в ОРИТ – не допустить увеличения и даже попытаться несколько снизить положительный баланс жидкости, определяемый в конце операции. Подсчет жидкостного баланса следует проводить не менее 3 раз в течение операционных суток: • при поступлении больного в ОРИТ из операционной; • через 4–8 ч после поступления больного в ОРИТ; • по окончании операционных суток. Всем онкологическим больным, поступившим в ОРИТ после хирургических вмешательств, сопровождавшихся острой массивной кровопотерей более 60% ОЦК, при условии полного восполнения кровопотери в операционной следует: 1) назначая инфузионную терапию, отдавать предпочтение синтетическим коллоидным растворам для поддержания коллоидно-осмотического давления на уровне 22–24 мм рт. ст., соотношение синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов – 1,2–1,7:1; 2) на фоне инфузии начинать диуретическую терапию с первых часов послеоперационного периода, уменьшая послеоперационный избыток жидкости до 50 мл/кг. Данная тактика предотвращает углубление гемодилюционной коагулопатии и не способствует развитию ОПЛ/ОРДС.

About the authors

S. V Lomidze

S. P Sviridova

N. B Borovkova

I. V Nekhaev

A. V Sytov

References

Supplementary files