Somatizirovannaya depressiya v nevrologicheskoy praktike

Abstract

Актуальность изучения депрессии определяется ее нарастающей распространенностью как в популяции, так и среди пациентов с неврологической и соматической патологией. В настоящее время, согласно статистическим данным, более половины больных неврологических и терапевтических стационаров страдают депрессией. Первое эпидемиологическое исследование в России, проведенное под руководством Р.Г.Оганова, Л.И.Ольбинской, А.Б.Смулевича и А.М.Вейна (программа «Компас»), было закончено в 2004 г. В нем участвовали 796 врачей (340 терапевтов, 239 кардиологов, 217 неврологов), которые протестировали 10 541 пациента из 31 города России [5]. Анализ результатов исследования показал, что каждый четвертый пациент, посещающий терапевта, кардиолога или невролога, имеет клинически значимую депрессию и нуждается в терапии антидепрессантами. Кроме того, депрессивные расстройства, не подпадающие по степени выраженности под принятые диагностические критерии депрессии, наблюдаются более чем у половины больных.

Full Text

Актуальность изучения депрессии определяется ее нарастающей распространенностью как в популяции, так и среди пациентов с неврологической и соматической патологией. В настоящее время, согласно статистическим данным, более половины больных неврологических и терапевтических стационаров страдают депрессией. Первое эпидемиологическое исследование в России, проведенное под руководством Р.Г.Оганова, Л.И.Ольбинской, А.Б.Смулевича и А.М.Вейна (программа «Компас»), было закончено в 2004 г. В нем участвовали 796 врачей (340 терапевтов, 239 кардиологов, 217 неврологов), которые протестировали 10 541 пациента из 31 города России [5]. Анализ результатов исследования показал, что каждый четвертый пациент, посещающий терапевта, кардиолога или невролога, имеет клинически значимую депрессию и нуждается в терапии антидепрессантами. Кроме того, депрессивные расстройства, не подпадающие по степени выраженности под принятые диагностические критерии депрессии, наблюдаются более чем у половины больных. Эпидемиологические данные по распространенности депрессии при отдельных неврологических заболеваниях колеблются в довольно широких пределах. Это связано как с разными методами диагностики депрессии (клиническая диагностика, использование различных психометрических методик), так и с разной стадией исследованных заболеваний. Депрессия у больных, перенесших инсульт, выявляется в 5–68% случаев, при сосудистой деменции – в 0–71% (в среднем в 30% случаев), при эпилепсии – в 9–55%, при рассеянном склерозе – в 10–60%, при болезни Паркинсона – в 25–50%, при болезни Альцгеймера – в 30–50% [2, 18, 20, 25]. Наиболее часто депрессивная симптоматика выявляется при болезни Паркинсона, симптоматическом паркинсонизме и болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона, цереброваскулярных заболеваниях, рассеянном склерозе, опухолях мозга (особенно лобной локализации), алкогольной и посттравматической энцефалопатии. Депрессия может формироваться в связи с поражением мозга гипоксического, дизиммунного, метаболического и токсического характера. Провоцировать возникновение депрессии может ряд фармакологических средств, что наиболее актуально у пожилых пациентов, принимающих одновременно много лекарственных препаратов [4, 6, 7]. Так, спровоцировать возникновение депрессии способны некоторые гипотензивные препараты, гормональные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, сердечные средства, транквилизаторы, противоэпилептические и противопаркинсонические препараты. Однако бывает трудно определить, возникла депрессия в ответ на лекарственную терапию, является психологическим ответом на нарастающий неврологический дефицит или на развивающуюся резистентность к применяемым средствам. Как правило, депрессия в ответ на прием перечисленных препаратов возникает только при длительном их приеме и у лиц, предрасположенных к развитию депрессивных расстройств. Причинно-следственные отношения депрессии и органического неврологического заболевания могут быть разными [2, 10, 18, 21]. Во-первых, депрессия может быть естественной психологической реакцией на неврологический дефект и социальную дезадаптацию, возникшие в результате неврологического заболевания; во-вторых, прямым следствием органического поражения головного мозга (в этом случае она рассматривается как симптом соответствующего неврологического заболевания). В-третьих, депрессия может начаться вне связи с органическим заболеванием, задолго до его развития, и ее симптомы лишь усугубляются при присоединении неврологической патологии. В-четвертых, депрессия рассматривается как независимый фактор риска развития нейродегенеративных, цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний [18]. Депрессия у пациентов, обращающихся к неврологу, имеет ряд особенностей. В неврологической практике преобладают легкие по степени выраженности депрессии или субсиндромальные депрессивные состояния [2, 6, 7]. При последних клинические проявления, выраженность или длительность депрессивных симптомов не соответствуют принятым диагностическим критериям депрессии. Субсиндромальные депрессии, несмотря на неполную развернутость депрессивного синдрома, снижают качество жизни пациентов и у половины больных переходят в течение 1 года в клинически выраженные формы заболевания. Субсиндромальные депрессивные расстройства могут быть или начальной фазой развития депрессии, или остаточными явлениями недолеченной депрессии. По клинической феноменологии в неврологической практике наиболее распространены атипично протекающие, например, соматизированные депрессии, при которых собственно симптомы депрессии скрыты за маской стойких соматических и вегетативных жалоб. По типу течения наиболее часто встречаются хронически текущие (более 2 лет) депрессии, для обозначения которых используют термин «дистимия». Для хронической депрессии характерна атипичная стертая депрессивная симптоматика. Таким образом, депрессивные расстройства, протекающие на фоне неврологического заболевания, чаще всего представлены в неразвернутой, атипичной, хронической форме, что значительно затрудняет их выявление, и нередко депрессивные расстройства остаются вне поля зрения врача-невролога или врача общей практики. Однако полноценное лечение неврологического больного без выявления сопутствующего депрессивного расстройства и его лечения невозможно. Обоснованием последнего положения служат перечисленные далее факты, подтвержденные многими исследователями. Длительно существующая депрессия нарушает нейропластические процессы в головном мозге и приводит к структурным и функциональным изменениям в центральной нервной системе [9, 11–13, 16–23]. Депрессия рассматривается как один из независимых факторов риска развития цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний [2, 10, 16, 18]. Депрессия всегда ухудшает клиническое течение основного заболевания и его прогноз, замедляет восстановление неврологических функций и снижает мотивированность больных на занятия реабилитацией [16]. У пациентов с неврологическим заболеванием и коморбидной депрессией значительно снижается качество жизни. Важной и трудной задачей для невролога является распознавание депрессии. Для диагностики депрессии необходимо пользоваться диагностическими признаками МКБ-10 (табл. 1). Симптомы учитываются, только если они ощущаются пациентом ежедневно не менее 2 нед подряд. По степени тяжести выделяют легкий, средний и тяжелый депрессивный эпизоды. При легкой депрессии, которая в основном и наблюдается в непсихиатрической практике, основные симптомы депрессии выражены неотчетливо, может присутствовать только один из основных симптомов депрессии, наиболее часто это снижение энергии и повышенная утомляемость. При легком депрессивном эпизоде наблюдается не более двух дополнительных симптомов, которые обычно доминируют в клинической картине. Наиболее часто это нарушения сна, аппетита и трудности в сосредоточении внимания. Отсутствие типичных, выраженных депрессивных симптомов, смазанность клинической картины, многочисленные «маски» депрессии – все это затрудняет непростую диагностику депрессивного состояния. Именно поэтому в данной статье особое внимание будет уделено атипичным соматизированным депрессиям, которые наиболее распространены в неврологической и терапевтической практике, и их выявление наиболее сложно. У соматизированной депрессии много синонимов – ларвированная, скрытая, маскированная, амбулаторная, алекситимическая, латентная, вегетативная [4, 7]. В каждом из приведенных названий заключен один и тот же смысл – собственно депрессивная симптоматика выражена слабо и скрыта за доминирующими соматовегетативными жалобами. Больные, обращающиеся к неврологу, обычно не жалуются на типичные симптомы депрессии, прежде всего их беспокоит их соматическое неблагополучие. Соматовегетативные жалобы часто изменчивы и многочисленны и могут проявляться во всех системах организма. Вегетативные расстройства включают приливы холода или жара, расстройства стула, тошноту, отрыжку, сухость во рту, повышенную потливость, сердцебиение, тахикардию, одышку, несистемное головокружение, липотимические состояния, озноб, субфебрильную температуру. Характерны хронические боли в разных частях тела: голове, спине, груди, животе или во всем теле. Боли меняют свою локализацию, наблюдаются одновременно в разных частях тела, имеют сенестопатическую окраску, нередко описываются в иных, чем боль, терминах («тяжелая, несвежая, ватная, пьяная голова», «жжение, щемящее чувство, онемение, ползание мурашек, шевеление в голове, за грудиной»). Анальгетические препараты при подобных болевых синдромах обычно неэффективны. Боли усиливаются ночами и ранним утром. Поведение больных направлено на «охрану» больного органа – они пытаются не шевелить головой, избегают любой физической активности, изобретают собственный щадящий режим дня. Маской депрессии достаточно часто бывают нарушения сна. Они могут проявляться нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми ночными пробуждениями и ночными кошмарами. Больные жалуются на поверхностный, прерывистый сон, не приносящий отдыха, на чувство невыспанности по утрам, дневную сонливость. Среди многочисленных нарушений сна наиболее характерным симптомом депрессии являются ранние утренние пробуждения, когда больной просыпается очень рано с чувством тоски, безысходности, отсутствием аппетита. Масками депрессии могут быть расстройство аппетита и изменение массы тела. Более свойственны для депрессии аноректические реакции, приводящие к достаточно быстрому уменьшению массы тела. Однако у ряда больных могут наблюдаться булимические эпизоды с избыточным, плохоконтролируемым перееданием, приводящие к увеличению массы тела. Достаточно специфичны снижение полового влечения и нарушение эректильной функции у мужчин и расстройства менструального цикла или формирование синдрома предменструального напряжения у женщин. Одной из наиболее частых жалоб при соматизированных депрессиях является жалоба на астенические расстройства. Утомляемость и усталость, которые постоянно испытывает пациент, не связаны с объемом, интенсивностью и продолжительностью предшествующих нагрузок и не проходят даже после ночного сна или продолжительного отдыха. Пациент жалуется на снижение работоспособности, невозможность долгого сосредоточения внимания, трудность в принятии решений. Для него становятся затруднительны как умственные, так и физические нагрузки. Его может значительно утомлять даже повседневная деятельность. Пик всех перечисленных жалоб, как правило, приходится на первую половину дня и несколько смягчается к вечеру. За этими многочисленными симптомами, не имеющими органической причины, может скрываться депрессия, которую необходимо распознать. Заподозрить депрессию позволяют следующие характеристики. 1. Пациента неоднократно и тщательно обследовали по поводу многочисленных соматовегетативных симптомов, которые не могут быть объяснены каким-либо органическим неврологическим или соматическим заболеванием. 2. В анамнезе у пациентов содержатся данные о предшествующих депрессивных эпизодах, суицидальных попытках или приеме психотропных средств. 3. У родственников первой степени родства наблюдались или наблюдаются верифицированные депрессивные расстройства. 4. У пациента имеет место низкая социальная поддержка, отсутствие значимых межличностных связей, большое количество жизненно важных стрессовых событий, произошедших в год, предшествующий появлению основных жалоб больного. 5. Выявляется лекарственная, алкогольная или наркотическая зависимость. 6. Выявляется ремиттирующее течение симптоматики нередко с сезонными обострениями. Это могут быть весенне-осенние ухудшения состояния или основные симптомы могут появляться строго только в зимние периоды, что характерно для сезонных аффективных расстройств. Присутствие одной из перечисленных характеристик требует от врача детального расспроса пациента о его психическом состоянии. Беседа должна проводиться с особой деликатностью и вниманием. Переходить к вопросам о психическом неблагополучии следует только после детального обсуждения всех данных клинического и лабораторного обследования пациента и достижения необходимого контакта с больным. Пациенты часто не сознают имеющиеся у них расстройства настроения или скрывают их, опасаясь возможного контакта с психиатрами. В связи с этим они весьма часто негативно реагируют на вопросы о психическом состоянии и настойчиво предъявляют жалобы исключительно на соматические и вегетативные симптомы. Собственно депрессивные жалобы (печальное настроение, тоска, чувство вины, сниженная самооценка, пессимистическое видение будущего, отсутствие возможности получать удовольствие), как правило, скрыты за множественными соматовегетативными жалобами, которые пациент упорно объясняет не найденным у него органическим заболеванием. Депрессивные расстройства могут скрываться под маской не только соматовегетативных и астенических симптомов, но и других психопатологических состояний. Наиболее часто это тревога и повышенная раздражительность. В неврологической практике очень часто наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Помощь в диагностике депрессии, помимо тщательного расспроса пациента, могут оказать беседа с его близкими и проведение психологического тестирования. Наиболее удобными для использования в повседневной практике являются такие опросники, как госпитальная шкала тревоги и депрессии и шкала депрессии Бека. Не только диагностика депрессии, но и ее лечение является сложной задачей. Прежде всего врачу следует определить: будет ли он лечить пациента самостоятельно или передаст его под наблюдение психиатра? Легкие по степени выраженности или субсиндромальные депрессивные расстройства могут наблюдать и лечить неврологи. Однако тяжелые депрессии с продуктивной симптоматикой и/или суицидальными мыслями, биполярные депрессивные расстройства, а также резистентные к первому курсу адекватной терапии антидепрессантами депрессии должны лечить только психиатры. Ниже приводятся основные принципы выбора антидепрессанта в неврологической практике, их побочные явления, рекомендуемые дозы и длительность курсов антидепрессивной терапии. В многочисленных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях доказана клиническая эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности амитриптилина, в лечении тревожно-депрессивных расстройств [4, 24]. Эффективными считаются только достаточные клинические дозы амитриптилина – не менее 75 мг/сут. Амитриптилин, так же как и другие ТЦА, требует титрования дозы, очень трудно переносится больными, так как вызывает значительные побочные эффекты. Побочные эффекты, свойственные ТЦА, связаны с блокадой Н1-гистаминовых, α-адренергических и мускариновых холинергических рецепторов. Блокада Н1-гистаминовых рецепторов вызывает седацию, сонливость, усиление аппетита и увеличение массы тела, артериальную гипотензию. Блокада α-адренергических рецепторов приводит к ортостатической гипотензии, головокружению, рефлекторной тахикардии, нарушению половой функции у мужчин. Блокада мускариновых холинергических рецепторов может вызывать нарушения памяти, диплопию, нечеткость зрения, синусовую тахикардию, сухость во рту, запоры, задержку мочи. Кроме того, ТЦА обладают кардиотоксическим и гепатотоксическим эффектами и способствуют формированию поведенческой токсичности. Побочные эффекты требуют дополнительной лекарственной коррекции, которой не владеют неврологи. Частота побочных эффектов ТЦА значительно снижает комплаентность пациентов и нередко приводит к отказам от лечения. Пытаясь избежать побочных эффектов, неврологи часто используют клинически неоправданные, неэффективные дозы амитриптилина – 25 мг/сут. Это тоже может приводить к отказам от терапии уже не из-за побочных эффектов, а из-за отсутствия достаточной клинической эффективности, связанной с применением неоправданно низких доз препарата. Отказ от терапии приводит к дальнейшей хронификации заболевания, появлению убежденности пациента в неэффективности антидепрессивной терапии. В связи с этим препараты данного класса антидепрессантов весьма сложно использовать в неврологической и терапевтической, особенно амбулаторной, практике. Продолжается активный поиск эффективных и хорошо переносимых антидепрессантов для использования в неврологической и соматической практике, которые были бы не менее эффективны, чем амитриптилин, но не требовали бы титрования дозы, хорошо переносились, не вызывали выраженных побочных явлений, не требовали медикаментозной коррекции и могли использоваться в амбулаторной практике. К таким современным антидепрессантам нового поколения относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессанты из группы СИОЗС широко применяются не только в психиатрической, но и в неврологической и терапевтической практике именно благодаря их хорошей переносимости и безопасности [4, 6–8, 15, 24]. Эту группу антидепрессантов считают препаратами первого выбора в общетерапевтической практике [6–7]. В табл. 2 перечислены патологические состояния, при которых доказана высокая эффективность СИОЗС [15]. При выборе антидепрессанта необходимо учитывать, что, помимо антидепрессивного, они имеют и дополнительные клинические эффекты: противотревожный, седативный, стимулирующий, антипанический, анальгетический, антиагрессивный, противорецидивный и др. Таким образом, перед подбором индивидуального терапевтического курса следует оценивать не только выраженность депрессии, но и весь спектр сопутствующих психопатологических расстройств. Клиническая эффективность антидепрессантов наступает постепенно. Седативное или стимулирующее действия, которые многие специалисты относят к побочным эффектам антидепрессантов, начинаются сразу после первого приема препарата. Остальные терапевтические эффекты развиваются после нескольких недель лечения. Анальгетический эффект возникает к концу 1-й недели, противотревожное действие появляется несколько позже – к концу 2–4-й недели према, антидепрессивный и антифобический эффекты становятся отчетливыми к 3–6-й неделе лечения. Противорецидивный эффект антидепрессантов возникает при приеме препарата в течение более длительного срока – более 1 года [4]. Об отсроченном начале клинического действия антидепрессантов следует предупреждать пациентов заранее, чтобы они самостоятельно не прекращали приема препарата на первых неделях терапии. Отсроченный клинический эффект антидепрессантов объясняется тем, что для восстановления оптимального баланса между концентрацией нейромедиаторов и функциональными возможностями рецепторов постсинаптической мембраны необходим определенный временной интервал. В старшей возрастной группе начало клинического эффекта антидепрессантов еще более отсрочено, что связано с особенностями функционирования организма в старческом возрасте: пониженной метаболической активностью ферментов печени, нарушениями водно-солевого и жирового обменов, замедлением процессов всасывания из желудочно-кишечного тракта, снижением функциональной способности почек с замедлением экскреции препаратов, пониженным содержанием альбуминов плазмы крови, с которыми связывается большинство антидепрессантов, повышенной рецепторной чувствительностью периферической и центральной нервной системы, особенно холинергических и адренергических рецепторов [4]. Представленность этих дополнительных клинических эффектов у разных антидепрессантов даже внутри одной группы СИОЗС различна, что необходимо учитывать при выборе препарата. Одним из представителей антидепрессантов группы СИОЗС является пароксетин. Пароксетин – один из наиболее мощных и наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина среди других селективных серотонинергических антидепрессантов. Влияние пароксетина на мускариновые холинергические, α- и β-адренорецепторы незначительно, что определяет крайне слабую выраженность холинолитических, кардиоваскулярных и седативного побочных эффектов. Пароксетин мало влияет на нейрональный захват норадреналина и дофамина. Препарат принимают перорально, одновременный прием пищи практически не влияет на всасывание и фармакокинетику пароксетина. Препарат хорошо адсорбируется, его метаболиты фармакологически неактивны. Равновесная концентрация достигается за 4–14 сут, а период полувыведения составляет 21 ч. Именно последнее позволяет принимать пароксетин 1 раз в сутки, что является его несомненным преимуществом. Во многих клинических исследованиях доказана эффективность и хорошая переносимость пароксетина в лечении тревожных и депрессивных расстройств, в том числе и у пациентов с соматическими заболеваниями [1–3, 4, 6–8, 14]. Он хорошо зарекомендовал себя в лечении не только тревожных и депрессивных расстройств, но и в терапии хронических болевых синдромов, социальной фобии, посттравматическом стрессорном расстройстве и предменструальном дисфорическом расстройстве [1, 3]. Главными составляющими психотропной активности пароксетина являются антидепрессивное и противотревожное (анксиолитическое) действия. Следует отметить, что именно у пароксетина наблюдается наиболее сильный противотревожный эффект по сравнению с остальными представителями группы СИОЗС. Он относится к антидепрессантам со сбалансированным действием без выраженных седативного или стимулирующего эффектов. Наиболее оптимальная суточная доза пароксетина – 20 мг на 1 прием. Начинать прием пароксетина рекомендуется с 10 мг, через 2 нед приема препарата доза увеличивается до стандартной – 20 мг/сут. В ряде случаев для достижения максимального эффекта используются большие дозы в 30 и даже 40 мг/сут. Увеличение дозы всегда следует проводить медленно, не быстрее чем по 10 мг каждые 2 нед. В ряде случаев, например при лечении панических расстройств, бывает достаточной доза препарата 10 мг/сут. Поддерживающая доза пароксетина, на которую переводится пациент после достижения ремиссии, обычно составляет от 10 до 20 мг/сут. Пароксетин, так же как и остальные антидепрессанты, назначается на длительное время – не менее 6 мес. В ряде случаев, если у пациента наблюдается не первое обострение заболевания, длительность приема препарата увеличивается до 1 года и более. Отмену препарата также желательно проводить постепенно, уменьшая дозировку на 10 мг каждые 2 нед. Это позволяет избежать возможных симптомов отмены, которые, хотя и не свойственны препаратам группы СИОЗС, но могут возникать у отдельных пациентов. В настоящее время в России появился еще один генерический аналог пароксетина – Плизил (компания «Тева»). Он биологически и терапевтически эквивалентен пароксетину и может назначаться в клинической практике по тем же показаниям и в тех же дозировках, что и пароксетин. Немаловажным является и тот факт, что доступная цена препарата Плизил делает возможным его назначение большинству пациентов.