Vol 12, No 9 (2010)

Остеоартроз (ОА) является основной нозологической формой дегенеративных заболеваний суставов.ОА рассматривается как многофакторное заболевание, в развитии которого принимают участие различные факторы (механические, гормональные, генетические). Вклад этих факторов в развитие, отдельные проявления и исход этого заболевания у конкретных больных чрезвычайно вариабелен. Хорошо известно, что при гонартрозе, коксартрозе и артрозе мелких суставов кистей принимают участие различные факторы риска. Это дало возможность некоторым авторам рассматривать ОА как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и общим исходом [1]. В основе ОА лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях сустава и прежде всего в гиалиновом хряще – основном и первичном плацдарме патологических изменений.Лечение этого заболевания является комплексным и включает нефармакологические, фармакологические и клинические методы. К методам фармакотерапии относятся неопиоидные и опиоидные анальгетики (парацетамол, трамадол), системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальная терапия (капсаицин, НПВП, димексид), так называемые хондропротекторы (симптомомодифицирующие препараты замедленного действия), внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты), экспериментальная терапия (модуляторы биологического ответа, препараты, воздействующие на метаболизм костной ткани). Из симптомомодифицирующих препаратов замедленного действия первостепенное значение принадлежит естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества – глюкозамину и хондроитину сульфату, которые являются наиболее изученными среди препаратов этой группы и более доказательными [2, 6]. Их относят к специфическим противоартрозным средствам и они характеризуются более медленным развитием симптомомодифицирующего действия, выраженным последействием, когда после прекращения лечения эффект сохраняется в течение 4–8 нед и более, и, самое главное, они обладают потенциальными структурно-модифицирующими (хондропротективными) свойствами [7]. Следовательно, глюкозамин и хондроитина сульфат не только активно воздействуют на основные клинические проявления этого заболевания (подавляют боль и нормализуют функцию пораженных суставов), но и замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, протекающее с явлениями хронического эрозивного артрита (синовит) и системным поражением внутренних органов. РА характеризуется высокой частотой и интенсивностью болевых ощущений и нарушением функций суставов, что приводит к серьезным психологическим проблемам и социальной дезадаптации больных. Уже через 5 лет от начала заболевания ухудшение функционального статуса отмечается у 38% больных РА, у 50% – снижение социального функционирования, у 27% развиваются различные психологические расстройства, у 35% больных снижаются показатели качества жизни за счет выраженного болевого синдрома [26]. Несмотря на существенные успехи в лечении РА, фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины [6] в связи с низкой приверженностью больных хроническими заболеваниями (и в том числе страдающих РА) назначаемому лечению.Известно, что успешная терапия РА препаратами, модифицирующими течение болезни, позволяет замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах, достичь ремиссии заболевания, сохранить функциональную активность больных и улучшить качество их жизни [6, 15, 20, 21]. В дополнение к базисной терапии, действие которой развивается постепенно, теоретически и практически обоснованным является использование глюкокортикостероидов (ГКС), противовоспалительный эффект которых наступает быстро, что позволяет адекватно контролировать активность воспаления и в ряде случаев снизить скорость прогрессирования эрозий и приблизить наступление ремиссии.Многочисленные побочные эффекты при терапии ГКС привели к излишней настороженности при назначении этих препаратов врачами, а также к снижению комплаентности больных. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение одного из феноменов, характеризующих психический статус больных, – стероидной фобии. Термин предложен нами для обозначения страхов больного перед применением ГКС.

Широкая распространенность инсульта, значительная частота его развития, высокий процент инвалидизации и смертности обусловливают высокую медицинскую и социальную значимость данного заболевания. Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают около 50% больных, т.е. каждый второй заболевший. Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными из которых являются повышение информированности населения о факторах риска развития сосудистых заболеваний и их профилактике, внедрение эффективных профилактических программ и совершенствование системы медицинской помощи при инсульте. В соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации, в нашей стране начата реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. В составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений созданы подразделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Разработан и утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития №389н от 6 июля 2009 г. порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК. В рамках указанных мероприятий в отделениях для лечения больных с ОНМК внедряются современные методы диагностики, лечения, реабилитации и вторичной профилактики инсульта, в том числе тромболитическая терапия.

Первичная профилактика инсультов имеет особое значение, поскольку более 70% ОНМК развивается без каких-либо предвестников [5]. Ультразвуковые способы обследования играют ведущую роль среди инструментальных методик, используемых для диагностики каротидных стенозов, а также профилактики нарушений мозгового кровообращения. В наибольшей степени для исследований сосудов подходит ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования. Развитию ХИМ способствует ряд причин, которые принято называть факторами риска [1–3]. Факторы риска делятся на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым факторам относятся пожилой возраст, пол, наследственная предрасположенность. Известно, например, что наличие инсульта или энцефалопатии у родителей увеличивает вероятность сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии и помочь предотвратить развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития ХИМ являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. По основным этиологическим причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную, венозную энцефалопатии, хотя возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови и др.).

Лечение ишемического инсульта (ИИ) наиболее эффективно в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного (уровень доказательности IА) [1, 2]. Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3–6 ч от появления первых признаков инсульта (период «терапевтического окна»).Специфическое лечение при ИИ заключается в проведении реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоагулянтной) и цитопротекторной терапии. В настоящее время фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ИИ не применяются, поскольку во всех исследованиях с использованием данных препаратов показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящая к достоверно более высокой летальности по сравнению с больными, получавшими плацебо. Для системной тромболитической терапии при ИИ в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение которого показано в течение первых 3 ч развития инсульта [1, 2].Одним из основных звеньев патогенетической терапии в остром периоде ИИ является цитопротективная терапия, направленная на защиту нейронов, глии и эндотелиальных клеток от вторичного повреждения мозговой ткани в условиях острой ишемии и гипоксии, и усиление репаративных процессов в головном мозге.

Благодаря использованию в диагностическом процессе компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) установлено, что болевые синдромы и неврологическая симптоматика связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, спондилолистезом, патологией мышц и связок.Для реализации целей и задач настоящего исследования на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии были пролечены 40 больных c вертеброневрологической патологией, получавших в течение 6 мес препарат Структум (хондроитина сульфат). Группа сравнения составила 30 человек, получивших традиционное лечение по поводу неврологических проявлений остеохондроза позвоночника без назначения хондропротекторов. Отбор больных проводился с учетом клинической картины заболевания и данных рентгенологического [31] и нейровизуализационного обследования МРТ [12].Каждому пациенту было проведено полное клиническое обследование, включающее опрос жалоб, анамнеза, визуальный и мануальный осмотры. Также исследовались кровь (общий анализ, биохимические показатели), моча. Проводилась рентгенография [31] (при необходимости при корешковых синдромах – МРТ) позвоночника, сопутствующих болезненных крупных и мелких суставов.

Синдром беспокойных ног (СБН) – это состояние, которое характеризуется неприятными ощущениями в ногах, возникающими в покое и вызывающими непреодолимое желание к совершению движений. Впервые этот синдром был описан в 1672 г. известным английским анатомом и врачом Willis, именем которого назван артериальный круг на базальной поверхности головного мозга. В своем описании Willis сделал акцент на двигательном беспокойстве в ногах, ведущем к нарушению сна, не указав при этом на сенсорный компонент, часто являющийся основной жалобой пациентов. Через три столетия, в 1945 г., шведский невролог Ekbom представил анализ 8 случаев этого синдрома, указав, что чувствительные нарушения являются ведущим признаком заболевания. Им были предложены первые диагностические критерии данного расстройства и сам термин СБН. Современные критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН, включают 4 облигатных симптома, а также подтверждающие и сопутствующие клинические признаки.

Когнитивные нарушения (КН) являются неотъемлемым спутником наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего легкие и умеренные КН возникают и прогрессируют с возрастом у пожилых людей, страдающих артериальной гипертоний (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), и их наличие ухудшает течение и прогноз при этих заболеваниях. В свою очередь прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в сочетании с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, способствует нарастанию проявлений КН и формированию деменции [1, 2]. Структура и распространенность КН у пожилых была изучена в крупномасштабном эпидемиологическом исследовании, в котором принимали участие более 3 тыс больных пожилого возраста. Проводилось амбулаторное обследование больных старше 60 лет, включавшее активное выявление жалоб на снижение памяти и несколько стандартных нейропсихологических тестов. После статистической обработки данных оказалось, что только при опросе у 83,4% больных были обнаружены субъективные расстройства памяти и умственная утомляемость. После проведения нейропсихологического тестирования КН были подтверждены у 68,2% больных. В структуре когнитивных расстройств легкие и умеренные КН преобладали – 43%, тяжелые КН были выявлены у 25,2% больных [3]. Риск развития КН напрямую зависит от величины артериального давления (АД), и его повышение даже на 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития КН на 40% [1, 2]. Особое значение в плане развития КН приобретает грозное осложнение АГ – инсульт. Почти у половины больных, перенесших инсульт, наблюдаются умеренные КН, в 10–35% случаев – деменция (слабоумие) [3–8]. Подобная статистика свидетельствует о большой социальной значимости КН и сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых при отсутствии своевременного лечения могут привести к деменции, в большинстве случаев необратимой, и в итоге – к инвалидизации больных. В связи с этим чрезвычайно важно не допустить прогрессирования КН, вовремя их диагностировать, выявить основное заболевание, назначить правильное лечение.

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются приблизительно у 85% пациентов.ечение болевых синдромов в большинстве случаев требует мультидисциплинарного подхода с применением как неинвазивных (включающих фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию), так и инвазивных методов.При острых скелетно-мышечных болевых синдромах, учитывая, что их развитие связано с прямой активацией болевых рецепторов, препаратами первого выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие синтез альгогенных соединений, в частности, продуктов каскада метаболизма арахидоновой кислоты – лейкотриенов и простагландинов, которые стимулируют и повышают возбудимость ноцицепторов. НПВП наиболее эффективны для лечения обострений скелетно-мышечных болевых синдромов и болей, связанных с заболеваниями суставов.

Исходя из практических рекомендаций по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology 2010; 112: 810–33), большинство международных экспертов считают необходимым назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования боли в спине (рис. 1). Таким образом, выбор НПВП должен быть обдуманным и взвешенным с оценкой соотношения риска и пользы конкретного препарата. Следует отметить, что у пациентов с соматическими заболеваниями безопасность применения лекарственного препарата должна быть предпочтительным критерием выбора.