Fenomen «steroidnoy fobii» u bol'nykh revmatoidnym artritom

Full Text

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, протекающее с явлениями хронического эрозивного артрита (синовит) и системным поражением внутренних органов [1, 4, 7, 16]. Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин старше 65 лет – около 5%). Соотношение женщин к мужчинам – 2–3:1. Заболеваемость РА в Российской Федерации (РФ) в 2006 г., по данным государственной статистики, составила 2,4 человека на 1000 взрослого населения, всего в РФ зарегистрированы 286 558 больных РА, из них 32 000 пациентам диагноз был поставлен впервые в жизни [4, 7]. РА характеризуется высокой частотой и интенсивностью болевых ощущений и нарушением функций суставов, что приводит к серьезным психологическим проблемам и социальной дезадаптации больных [2, 8]. Уже через 5 лет от начала заболевания ухудшение функционального статуса отмечается у 38% больных РА, у 50% – снижение социального функционирования, у 27% развиваются различные психологические расстройства, у 35% больных снижаются показатели качества жизни за счет выраженного болевого синдрома [26]. Несмотря на существенные успехи в лечении РА, фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины [6] в связи с низкой приверженностью больных хроническими заболеваниями (и в том числе страдающих РА) назначаемому лечению. Приверженность (комплаентность) – это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача. Наиболее часто приверженность в отношении лекарственной терапии определяется как прием по крайней мере 80% препарата от должного. Примерами нонкомплаентности являются прием заниженных доз лекарственного препарата, а также неправильное время приема лекарств, перерывы, пропуски визитов к врачу [10]. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается международной проблемой особой значимости, при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [10] Л.Ф.Рябицева и соавт. показали очень низкую приверженность патогенетическому лечению при РА: только 22,5% больных придерживались его более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного лечения [10]. Известно, что успешная терапия РА препаратами, модифицирующими течение болезни, позволяет замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах, достичь ремиссии заболевания, сохранить функциональную активность больных и улучшить качество их жизни [6, 15, 20, 21]. В дополнение к базисной терапии, действие которой развивается постепенно, теоретически и практически обоснованным является использование глюкокортикостероидов (ГКС), противовоспалительный эффект которых наступает быстро, что позволяет адекватно контролировать активность воспаления и в ряде случаев снизить скорость прогрессирования эрозий и приблизить наступление ремиссии [11, 19, 29]. Впервые ГКС для лечения больных РА были использованы в 1948 г. группой исследователей во главе с P.Hench [5]. Эти средства применяются в клинической практике более 50 лет и не потеряли своего значения до настоящего времени [18]. При этом ГКС сравнивают с обоюдоострым мечом. С одной стороны, они являются препаратами, обладающими мощной терапевтической активностью, позволяющими быстро добиться положительной динамики состояния пациента, что проявляется в уменьшении интенсивности болевых ощущений при выраженном суставном синдроме при РА, а с другой – многочисленные побочные реакции являются причинами обращения к ГКС лишь в ситуации, когда исчерпаны возможности терапии другими лекарственными средствами. Побочные эффекты при применении ГКС можно разделить на три группы: 1) незначительные – задержка жидкости, глюкозурия, диспептические расстройства; 2) выраженные – артериальная гипертензия, гипергликемия, отеки, кушингоидизм, остеопороз, акне, замедление заживления ран, гипокалиемия, психические расстройства; 3) угрожающие – обострение (присоединение) инфекции, недостаточность коры надпочечников, синдром отмены, стероидная язва, стероидный диабет [11]. Многочисленные побочные эффекты при терапии ГКС привели к излишней настороженности при назначении этих препаратов врачами, а также к снижению комплаентности больных. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение одного из феноменов, характеризующих психический статус больных, – стероидной фобии. Термин предложен нами для обозначения страхов больного перед применением ГКС. Стероидная фобия – страх перед назначением ГКС, возникающий как у пациентов, так и нередко у медицинских работников [11]. Страх перед ГКС может быть вызван реальными побочными эффектами, связанными с их применением, как возможный результат несвоевременного и неправильного их назначения. Другой более распространенной причиной формирования стероидной фобии являются мифы и неверные представления, складывающиеся у пациентов под влиянием «советов, рекомендаций» других пациентов, которые имели негативный опыт применения ГКС или слышали об этом от других больных. Клиническая практика показывает, что больные со стероидными фобиями, как правило, имеют низкий комплаенс. Нами разработан опросник для выявления стероидной фобии и определения ее структуры, включающий вопросы о длительности приема ГКС, дозировке, побочных эффектах применения, источниках информации об осложнениях, возникающих в процессе терапии, а также о наличии страха перед применением ГКС и отказе от их приема в случае назначения. В соответствии с задачами исследования нами разработана эпидемиологическая карта, включающая основные социальные характеристики больных РА: пол, возраст, образование, семейное положение, социальный статус, инвалидность; экспериментально-психологические методы исследования: опросник невротизации [13], индивидуальный типологический опросник, опросник выявления стероидной фобии; показатели для оценки выраженности суставного синдрома: выраженность боли в суставах, которая оценивается больным с использованием 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы – ВАШ [24], где за 0 принимается отсутствие, за 100 – максимальная интенсивность боли; модифицированная шкала общей оценки состояния здоровья пациента; суставной счет: количество суставов, болезненных при пальпации; число припухших суставов: количество суставов, имеющих припухлость; продолжительность утренней скованности (в минутах); показатели активности заболевания: комбинированный индекс DAS 28 – Disease Activity Score [22, 23, 27]; лабораторные показатели активности: (α2-глобулины (%), γ-глобулины (%) в биохимическом анализе крови, СОЭ (мм/ч) в общем анализе крови и концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови; наличие или отсутствие ревматоидного фактора; рентгенологическую стадию ревматоидного артрита по классификации Steinbrocker: оценку рентгенограммы кистей с лучезапястными суставами и дистальных отделов стоп в прямой проекции [25]; класс функциональной недостаточности суставов: по критериям [17]. Нами обследованы 87 больных РА (9,2% мужчин, 90,8% женщин; средняя длительность заболевания 7,3±2,7 года; средний возраст 55,14±12,28 года). Неполное среднее образование имели 5,75% пациентов, среднее – 29,89%, среднее специальное – 35,63%, высшее – 25,29%, неоконченное высшее – 3,44%. В браке состояли 55,17% пациентов, 16,1% были разведены, 22,99% – вдовы, 5,75% не имели собственной семьи. У 17,24% пациентов не было детей, у 29,89% был 1 ребенок, у 51,72% – 2 и у 1,15 % – 3 детей. На пенсии по возрасту находились 42,53% пациентов, 10,34% не работали в связи с инвалидностью по соматическому заболеванию (из них 1,15% пациентов имели I группу инвалидности, 32,18% – II, 19,54% – III). За вычетом 4,6% безработных остальные 42,53% сохраняли трудовой статус: 19,54% составила доля государственных служащих, 13,79% – рабочих, 3,45% – служащих фирм, 3,45% – учащихся. При этом 2,3% сохраняли высокие позиции (по 1,15% предпринимателей и руководителей). Все пациенты получали базисные противовоспалительные препараты (цитостатики, аминохинолиновые производные, сульфасалазин) и ГКС. Низкая активность заболевания по DAS 28 выявлена у 5,75% больных, умеренная – у 26,43%, высокая – у 67,82% пациентов. Рентгенологическая стадия I зарегистрирована у 5,75%, II – у 37,93%, III – у 33,33%, IV – у 22,99% пациентов. Класс I функциональной недостаточности суставов констатирован у 41,38% пациентов, II – у 51,72%, III – у 4,6% и IV – у 2,3% пациентов. Стероидная фобия выявлена у 60,91% пациентов, и половина из них отказывалась от применения ГКС. Анализ путей формирования стероидной фобии показал, что основной причиной отказа от применения ГКС была убежденность больных в том, что лечение этими препаратами сопровождается тяжелыми побочными эффектами: у 32,08% пациентов обнаруживался страх развития остеопороза, повышения массы тела и наступления ожирения; 26,43% опасались, что грозящее им ожирение будет сопровождаться «кушингоидным лицом»; 18,87% испытывали страх развития язвенной болезни, сахарного диабета, повышения массы тела и наступления ожирения; у 3,78% содержанием страха оказалось представление, что «ГКС – последнее средство лечения, после которых другие препараты работать не будут». Информация об осложнениях, возникающих в процессе применения ГКС, была получена пациентами от соседей или родственников в 52,83% случаев, из средств массовой информации в 28,30% и лишь 18,87% больных не имели объективной информации о ГКС и страх перед этими препаратами был обусловлен тем, что «они являются гормонами и по этой причине представляют угрозу для здоровья». Стероидную фобию имели 73,17% пациентов, не имеющих инвалидности, 58,82% – с III группой инвалидности и 42,86% – со II группой инвалидности (р=0,001). Изучение зависимости формирования стероидной фобии от пола, возраста, уровня образования, социального статуса, семейного положения и числа детей в семье не позволило выявить каких-либо зависимостей. Анализ корреляции формирования стероидной фобии от параметров течения основного заболевания показал статистически достоверную связь между наличием стероидной фобии и классом функциональной недостаточности суставов: стероидная фобия выявлена у 63,89% пациентов с I классом, у 60% со II, у 25% с III и у всех (100%) пациентов с IV классом функциональной недостаточности суставов (р=0,03). Изучение зависимости формирования стероидной фобии от других параметров течения основного заболевания не позволило выявить какой-либо закономерности образования стероидной фобии. Известно, что хронические соматические заболевания часто сопровождаются психическими расстройствами пограничного уровня различного генеза [12], которые оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз основного заболевания. С целью изучения зависимости формирования стероидной фобии от уровня невротизации пациентов 61 пациенту было предложено заполнить клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний [13]. Анализ проявлений невротизации проводили по следующим шкалам: тревоги, невротической депрессии, астении, конверсионного типа реагирования, обсессивно-фобических расстройств и вегетативных нарушений. Для анализа личностных особенностей пациентам было предложено заполнить индивидуально-типологический опросник. Обнаружены зависимости между наличием стероидной фобии и выраженностью таких психопатологических симптомов, как тревога, невротическая депрессия и обсессивно-фобические расстройства (р=0,02), с одной стороны, а с другой – с рядом таких личностных параметров, как интроверсия, стеничность, тревожность (р=0,03). Полученные данные свидетельствуют, что одним из факторов, оказывающих влияние на комплаентность больных, а следовательно, их социальное функционирование и даже инвалидизацию, является феномен стероидной фобии. В свою очередь формирование этой фобии зависит как от недостаточной объективной информированности больных о свойствах ГКС, так и от искаженных представлений, заимствованных из ненадежных источников. Зависимость между формированием стероидной фобии и невротизацией больных свидетельствует о необходимости комплексного подхода к профилактике этого явления, которая должна включать как интенсивную рациональную работу и психотерапию до назначения пациентам ГКС, так и адекватную психофармакотерапию пограничных психических расстройств.

About the authors

I. G Salikhov

K. K Yakhin

R. R Akhunova

References

Supplementary files