Bol'. Kogda predpochtitel'no primenenie topicheskoy lekarstvennoy formy preparata

Full Text

Боль является наиболее распространенной жалобой и самым частым поводом обращения пациентов к врачу. Лечение боли зависит от типа боли, механизмов, лежащих в ее основе (ноцицептивная или нейропатическая, острая или хроническая). В большинстве случаев (но не всегда) боль является результатом повреждения тканей и сопровождается воспалительным процессом. В этих случаях для лечения боли наиболее целесообразным является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих анальгетическим и противовоспалительным действием. Одним из наиболее популярных средств среди НПВП является диклофенак. До последнего времени в лечении разных болевых синдромов наиболее часто использовались таблетированные формы диклофенака. Многочисленные исследования и более чем 30-летний клинический опыт применения показали, что формы диклофенака (Вольтарен) системного действия обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью [1]. По сравнению с другими неселективными НПВП у диклофенака меньше риск развития желудочно-кишечных осложнений (например, по сравнению с кетопрофеном, пироксикамом). Применение НПВП может потребовать прекращение лечения или даже госпитализацию, а в ряде случаев может закончиться летальным исходом [2]. В попытке уменьшить системные побочные эффекты НПВП были разработаны лекарственные формы диклофенака для местного применения. Идея создания лекарственной формы для местного применения заключалась в том, что доставка активного вещества непосредственно в область повреждения уменьшит боль и воспаление, при этом будет снижен и риск желудочно-кишечных осложнений. Кроме того, предполагалось, что низкая абсорбция диклофенака (особенно в форме Вольтарен Эмульгель) в системный кровоток при локальном применении устранит риск повреждения печени (гепатотоксичность). В данной статье представлены рекомендации, которые могут помочь практическому врачу сориентироваться в выборе оптимальной лекарственной формы диклофенака при лечении разных болевых синдромов. Что определяет оптимальный выбор лекарственной формы препарата? Можно выделить четыре основных критерия, которые лежат в основе выбора лекарственной формы препарата: эффективность, безопасность, удобство применения и стоимость. Эти характеристики взаимозависимы и во многом обусловлены фармакокинетикой лекарственного препарата. Рассмотрим с точки зрения этих критериев обоснованность применения топической формы диклофенака. Безусловно, главным, ради чего применяется лекарственный препарат, является его эффективность. К сожалению, побочные эффекты многих эффективных лекарственных препаратов ограничивают их применение. В связи с этим для минимизации риска развития осложнений в каждом конкретном случае врач должен делать выбор лекарственной формы препарата с учетом предполагаемой длительности лечения (несколько дней, недель или месяцев), назначаемой дозы препарата (среднетерапевтическая ударная доза и др.), анамнеза (наличие факторов риска развития осложнений). Имеющиеся исследования показали, что формы диклофенака для местного применения не уступают по эффективности препаратам для приема внутрь. Особенно удобна и нашла широкое распространение в лечении большого спектра острых болевых синдромов лекарственная форма диклофенака для наружного применения в виде эмульгеля, который представлен на российском рынке оригинальным препаратом Вольтарен Эмульгель. Диклофенак в форме эмульгеля, в отличие от мазевой формы, быстрее всасывается в кожу, соответственно, быстрее начинает действовать, а в отличие от гелевой формы, обладает большей глубиной проникновения в ткани [3]. Кроме того, эмульгель не оставляет жирных пятен на одежде. Появились исследования, продемонстрировавшие хороший эффект диклофенака в виде эмульгеля при солнечных ожогах [4]. Все это привело к тому, что Вольтарен Эмульгель получил широкое распространение для купирования острой боли в травматологии, неврологии, спортивной медицине. При использовании диклофенака для местного применения необходимо помнить, что топические формы можно наносить только на неповрежденную кожу, избегая попадания на открытые раны. После нанесения не следует накладывать окклюзионную повязку. Не следует допускать попадания препарата на глаза и слизистые оболочки. Однако применение топических форм диклофенака не ограничивается острой болью. При периартропатиях, тендинитах, туннельных синдромах, при которых лечение длится несколько недель, иногда месяцев, наружные формы также удобны, поскольку при этих нарушениях более актуален локальный эффект лекарственного препарата. При этом достичь терапевтического эффекта удается при существенно меньшем риске развития побочных эффектов, чем при применении препарата для приема внутрь. Более высокий профиль безопасности локальной формы диклофенака (Вольтарен Эмульгель) делает его привлекательным для применения при хронических болевых синдромах, когда требуется длительный прием препарата и повышается риск развития системных осложнений. При этом важно учитывать, что для достижения терапевтического эффекта препарат необходимо наносить 3–4 раз в день. Помимо комфортности для пациента, удобство применения лекарственного препарата может отразиться на приверженности пациента лечению, и как итог – на результате лечения. С одной стороны, прием лекарственного препарата 1 раз в день (а не 3–4 раз в день) является более удобным для пациента, с другой – для определенной когорты пациентов его многократный прием означает бÓльшую вовлеченность в процесс лечения, что ассоциируется с лучшими результатами терапии. При отсутствии факторов риска при хронических болевых синдромах предпочтительно использовать ретардные формы диклофенака (таблетки по 100 мг), которые следует принимать 1 раз в день (максимум 2 раза в день). При подозрении на возможность развития побочных эффектов, особенно у пожилых больных, более целесообразно применение топической формы диклофенака, что существенно сокращает риск развития системных побочных эффектов, практически исключает риск передозировки. Следует отметить, что более благоприятный профиль безопасности топической формы препарата Вольтарен Эмульгель отражается на том, что меньше пациентов преждевременно прекращают лечение из-за отсутствия осложнений. Стоимость является важным фактором при выборе лекарственного средства. Это особенно касается безрецептурных средств. При этом следует иметь в виду, что для правильной оценки стоимости лечения необходимо учитывать не только непосредственную цену применяемого лекарственного средства, а также стоимость других возможных издержек, связанных с лечением (стоимость затрат на лечение побочных эффектов, возникших в связи с применением основного лекарственного препарата, проведение дополнительных обследований, врачебных манипуляций в связи с возникшими осложнениями, издержки, связанные с нетрудоспособностью и др.). К сожалению, эти издержки часто недооцениваются, в то время как во многих случаях именно они составляют основное бремя расходов. В исследованиях приводится сравнение стоимости лечения одного эпизода остеоартроза коленного сустава или суставов руки в трех группах пациентов: в одной группе пациенты получали только диклофенак в виде эмульгеля, в другой – только диклофенак в виде таблеток для приема внутрь, в третьей – таблетки диклофенака и диклофенак в виде эмульгеля [5]. Средняя стоимость лечения одного эпизода остеоартроза составила 255 дол. США. В группе получавших только диклофенак для местного применения стоимость лечения составила 111 дол., в группе, в которой пациенты использовали таблетки, – 304 дол. США. В группе, в которой пациенты получали таблетки и эмульгель диклофенака, стоимость лечения составила 331 дол. Более низкая стоимость лечения в группе получавших только диклофенак для местного применения была обусловлена меньшей частотой развития побочных эффектов, потребовавших дополнительных расходов (врачебные манипуляции, лекарственные препараты для купирования побочных эффектов и др.). Поэтому при выборе препарата необходимо обрисовать пациенту полную картину финансовых перспектив, которые могут его ожидать при выборе того или иного лекарственного средства. Фармакокинетические особенности топической формы диклофенака (Вольтарен Эмульгель) Высокая абсорбция. Для того чтобы лекарственное средство для местного применения оказалось эффективным, необходимо, чтобы его активное вещество легко проникало через все слои кожи и затем было доставлено, благодаря абсорбции, в местный кровоток, к воспаленным участкам ткани. Степень абсорбции зависит от времени и площади контакта, соотношения гидро- и липофильности транспортируемого вещества, от формы лекарственного препарата (эмульсия, крем, мазь, гель, спрей). Более новые лекарственные формы препарата обладают еще большим потенциалом проникновения в ткани-мишени. Содержащиеся в препарате Вольтарен Эмульгель жировые мицеллы и водно-спиртовой компонент обеспечивают его более глубокое проникновение в ткани [6], лучшую транспортировку к очагу боли и воспаления. Проведенные исследования показали, что препарат в форме эмульгеля является более эффективным, чем мазь или крем [7]. Ранее было показано, что Вольтарен Эмульгель в 3 раза быстрее впитывается с поверхности кожи, чем гели [8]. Высокая концентрация в области повреждения. Фармакокинетический анализ показывает, что диклофенак преимущественно распределяется в зоне повреждения и воспаления. После нанесения на кожу суставов кисти и колена диклофенак проникает в синовиальную оболочку и синовиальную жидкость, околосуставные мышцы. Чем ближе к коже ткань-мишень, тем выше в ней концентрация диклофенака. При этом в плазме крови концентрация диклофенака примерно в 100 раз ниже, чем после приема диклофенака в виде таблеток, что существенно снижает риск развития системных осложнений Только кислые НПВП, такие как диклофенак, обладают способностью к высокой концентрации именно в области повреждения (воспаления), в то время как другие НПВП (например, аминопирид, мепиризол) распределяются равномерно во всем организме или концентрируются в жировой ткани вследствие своей липофильности [9]. Местное применение диклофенака позволяет добиться концентрации препарата в ткани-мишени, достаточной для оказания терапевтического эффекта. При этом концентрация диклофенака в других тканях оказывается минимальной, что благоприятно отражается на профиле безопасности топической формы диклофенака [9]. Пациенты, испытывающие боль, предпочитают лечение, которое начинает действовать быстро. Скорость начала действия топического препарата и, соответственно, наступление клинического эффекта (обезболивания) в большей степени зависят от скорости абсорбции. Высокая степень абсорбции в подлежащие ткани топического диклофенака способствует его быстрому впитыванию с поверхности, проникновению в ткани-мишени и наступлению обезболивания. Соответственно, при более близком прилежании зоны повреждения к коже эффект наступает быстрее. Многочисленные исследования показывают, что терапевтический эффект топического диклофенака наступает быстро и постепенно нарастает, что позволяет отметить клинически значимое улучшение в течение 1–7 дней после начала применения. Время наступления эффекта при определенных видах боли (например, при солнечном ожоге) будет существенно меньше вследствие того, что поврежденные ткани находятся близко (кроме того, при ожогах уничтожается защитный слой кожи, что способствует более быстрому проникновению препарата). Так, в одном из исследований установлено, что существенное облегчение боли (из-за солнечного ожога) наступает через 1 ч после нанесения диклофенака в виде эмульгеля [4]. В другом исследовании клинически значимый эффект отмечен через 2 ч после нанесения эмульгеля [10]. Измеримые концентрации диклофенака в плазме и тканях через 0,5–1 ч после нанесения свидетельствуют о том, что данный препарат абсорбируется с достаточно высокой скоростью для топического средства. Для сравнения укажем, что быстродействующий подъязычный диклофенак калия в таблетках дает максимальную плазменную концентрацию через 30 мин, а диклофенак натрия в кишечно-растворимой облатке имеет Tmax более 2 ч [11]. При хронических болевых синдромах клинически значимый эффект наступает позже (на 3, 5, 7-й день). Это важно объяснить пациенту, чтобы сформировать правильные ожидания в отношении скорости наступления эффекта. В такой ситуации пациенты будут готовы немного подождать, так как испытывают боль достаточно долго (недели и даже месяцы). Если не предупредить пациентов об отсроченном наступлении эффекта, они могут сделать неверный вывод о недостаточной эффективности назначенного препарата и досрочно прекратить лечение. Сравнение топической формы диклофенака с НПВП для приема внутрь Результаты сравнительных исследований эффективности обезболивания свидетельствуют о том, что топические формы НПВП не уступают препаратам для приема внутрь, главным образом у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Диклофенак Эмульгель для местного применения продемонстрировал сопоставимое снижение боли и других измеряемых показателей при сравнении с диклофенаком для приема внутрь при остеоартрозе коленного сустава, что указывает на идентичную клиническую эффективность обеих форм препарата [12]. В исследовании пациентов с остеоартрозом суставов пальцев показано, что эмульгель диклофенака был по крайней мере так же эффективен в уменьшении боли, как ибупрофен (в дозе 1200 мг/сут). Начиная с 11-го дня терапии, ответ на лечение был выше в группе пациентов, применявших диклофенак в виде эмульгеля [2]. Ряд имеющихся исследований показал, что диклофенак для топического применения более эффективен, чем плацебо, и по крайней мере так же эффективен, как и другие НПВП в виде препаратов для приема внутрь и по другим (кроме уменьшения боли) измеряемым показателям. Учитывая лучший профиль безопасности, диклофенак для местного применения предлагается применять как препарат выбора при остеоартрозе коленного сустава и мелких суставов кистей [13]. Заключение Целесообразность применения диклофенака в форме для топических аппликаций основана на его фармакокинетическом профиле. Диклофенак способен проникать через кожу и достигать ткани-мишени в концентрациях, достаточных для проявления клинического эффекта. Низкий уровень распределения диклофенака в сочетании с коротким периодом полувыведения, ацидность молекулы обеспечивают его преимущественное распределение в зоне повреждения, в воспаленной и болезненной зоне: мягких тканях, суставах, синовиальной жидкости. Этим обусловлены его высокая эффективность и безопасность. Результаты клинических исследований указывают на то, что диклофенак обладает быстрым действием, эффективно снижая боль и воспаление при ряде острых, а также хронических болевых синдромов. Диклофенак в виде аппликаций для местного применения не менее эффективен, чем ряд других НПВП для приема внутрь (ибупрофен, напроксен). Таким образом, диклофенак для топического применения (Вольтарен Эмульгель) является эффективным средством для лечения широкого круга болевых и воспалительных нарушений, встречающихся в практике врачей разных специальностей.

About the authors

Andrey Borisovich Danilov

References

Supplementary files