Strukturno-modifitsiruyushchaya terapiya nevrologicheskikh proyavleniy osteokhondroza pozvonochnika

Full Text

Вертеброневрология – междисциплинарная отрасль медицины, объединяющая интересы неврологов, нейрохирургов, ортопедов, терапевтов и других врачей-специалистов, изучающая неврологические заболевания, связанные с патологическими изменениями позвоночного столба. Оказание качественной медицинской помощи требует от врачей первичного звена медицинской службы определенного объема знаний и практических навыков в диагностическом и лечебном процессе, умения быстро и правильно выбрать нужное решение по каждому конкретному пациенту и по проблеме в целом. Умение комплексно, быстро и системно оценить состояние нуждающегося в помощи пациента определяет готовность и возможность медицинского работника работать в системе интегративной медицины, которая представляет собой «синтез специализированной и комплексной моделей медицинской помощи». По мнению авторов данной стратегии, Российское здравоохранение должно выйти на качественно новый уровень своего развития. Корни интегративной медицины мы находим в трудах Авиценны, И.М.Сеченова, Н.И.Пирогова, С.П.Боткина, В.М.Бехтерева, И.П.Павлова и других ученых-медиков. Рассматривая российскую систему взглядов на данную проблему, мы видим, что у нас акцент сделан на комплексную (сочетанную) патологию. Сделана попытка по-новому взглянуть «на взаимосвязь и взаимообусловленность патологических процессов при их всевозможном сочетании у пациента» [3]. Клиническая картина вертеброгенных заболеваний нервной системы предопределяется в значительной степени первичной спондилогенной патологией. Причинами неврологических синдромов могут быть самые разные заболевания и повреждения позвоночника: • дегенеративно-дистрофические (остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвонковых дисков – МПД, спондилез, спондилоартроз и др.); • травмы (растяжение или разрыв связок, переломы позвонков, травматическая грыжа межпозвонкового диска и др.); • аномалии развития (врожденный стеноз позвоночного канала, полное или частичное сращение позвонков, спондилолиз, краниовертебральные аномалии, аномалии краниовертебрального стыка, пояснично-крестцового перехода и др.); • дисплазии позвоночника (идиопатический сколиоз, остеохондропатии, фиброзная дисплазия и др.); • метаболические заболевания, приводящие к развитию остеопороза (менопаузальный остеопороз, гиперпаратиреоз и др.); • неинфекционные воспалительные спондилопатии – при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите), серонегативных спондилоартропатиях (идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, псориатическом артрите), подагре; • инфекционные и паразитарные заболевания (спондилиты, эхинококкоз позвоночника); • нейрогенная спондилоартропатия (при сифилисе, сирингомиелии, сахарном диабете); • первичные и метастатические опухоли. В большинстве случаев вертеброневрологическая патология обусловлена дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Благодаря использованию в диагностическом процессе компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) установлено, что болевые синдромы и неврологическая симптоматика связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, спондилолистезом, патологией мышц и связок. Вертеброгенные неврологические синдромы в МКБ-10 представлены в основном в подразделе «Дорсопатии» (М40–М54) раздела «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани». Неврологические осложнения вертебральной патологии указаны также в разделе «Заболевания нервной системы» (G00–G99). Дорсопатия включает патологию не только позвоночника, но и мягких тканей спины – мышц, связок и др. Важнейшим признаком дорсопатии является дорсалгия. В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий: цервикалгию, цервикобрахиалгию, торакалгию, люмбалгию, люмбоишиалгию, сакралгию, кокцигодинию. Кроме болевого синдрома, клиническая картина дорсопатии может включать: 1) локальный вертебральный синдром, сопровождающийся деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилежащих позвоночных двигательных сегментов; 2) вертебральный синдром на удалении, сопровождающийся изменением двигательного стереотипа и деформацией, патологической фиксацией выше- и нижележащих отделов позвоночника; 3) рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и др.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические, реперкуссионные вегетативные нарушения с широким спектром вторичных проявлений (периартропатиями, миофасциальным симптомокомплексом, туннельным синдромом и др.); 4) компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные; 5) синдромы ишемии (сдавления) спинного мозга (вследствие грыжи МПД, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других причин) [10]. Важное терапевтическое и прогностическое значение имеет дифференциация вертеброгенных симптомокомплексов. В большинстве случаев вертеброневрологическая патология вызвана дегенеративными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) – дугоотростчатых суставах позвонков, в МПД, связках, сухожилиях, мышцах, фасциях [9]. Наиболее частой ее причиной у лиц среднего и пожилого возраста является остеоартроз (ОА) суставов позвоночника, остеохондроз [1, 4]. ОА возникает в результате воздействия механических и биологических факторов, нарушающих равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса, прежде всего в суставном хряще [4, 10]. Гиалиновый хрящ межпозвонковых суставов и неповрежденное пульпозное ядро состоят из клеток – хондроцитов, синтезирующих протеогликаны (хондроитин-6-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота и хондроитин-4-сульфат), которые совместно с коллагенами I и II типа входят в состав макромолекул межклеточного хрящевого матрикса. Хрящ МПД, подобно другим тканям, ремоделируется в течение роста и развития, т.е. в нем происходят процессы синтеза и деградации [4]. Метаболизм и структура протеогликанов фиброзного кольца и пульпозного ядра при старении и дегенерации подвергаются значительным изменениям [4, 6, 7]. Развитию спондилоартроза могут способствовать перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника) в результате дегенерации и уменьшения высоты МПД при остеохондрозе, при котором происходит нарушение взаиморасположения суставных отростков с повышением нагрузки на них. Кроме того, заболевание может носить первичный характер и сочетаться с ОА периферических суставов [32], при этом процессы дегенерации в суставах принципиально не отличаются [27]. Важным механизмом боли при спондилоартрозе является развитие асептического воспаления. В процессе дегенерации суставного хряща в фасеточных суставах и прилегающих структурах ПДС возникают биохимические и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате «цитокинового каскада» [10, 41], так как разрушение микроструктуры МПД является активным процессом, скорость которого регулируется цитокинами. Цитокины являются ростовыми факторами, которые синтезируются в тканях сустава и выделяются в синовиальную жидкость. Они воздействуют на клетки как аутокринные и паракринные факторы. Многие цитокины в небольших количествах необходимы для поддержания гомеостаза [26, 40]. При ОА отсутствуют классические макроскопические признаки воспаления, нет выраженной инфильтрации воспалительных клеток в ткани сустава [30, 32]. Однако такие противовоспалительные цитокины, как интерлейкины (ИЛ) [29], в частности, ИЛ-1β, а также фактор некроза опухоли-α обнаруживаются в синовиальной жидкости больных ОА в повышенном количестве [4, 15, 16, 40]. Под воздействием ИЛ-1 хондроциты резко усиливают синтез металлопротеаз, прекращают синтез протео-гликанов и коллагенов хряща [12, 13]. Кроме того, в ответ на стимуляцию ИЛ-1β хондроциты начинают синтезировать ферменты, необходимые для образования оксида азота (индуцибельную синтазу оксида азота) и простагландинов (циклооксигеназу-2) [34, 40]. Другой механизм, участвующий в формировании болевого синдрома, связан с раздражением нервных окончаний – ноцицепторов, локализованных в капсулах дугоотростчатых суставов и компонентах ПДС, в ответ на патологические изменения в них. В процессе дегенерации диска нарушается синтез хондроцитами макромолекул матрикса, в первую очередь глюкозаминогликанов [4, 7, 8, 10]. Кроме того, увеличивается активность ферментов, участвующих в деструкции матрикса [10]. Использование в лечении хондроитина сульфата предполагает относительную компенсацию протеогликанов макромолекул внеклеточного матрикса [4]. Вопрос о роли хондроитина сульфата в патогенезе ОА обсуждался в литературе. Показано, что хондроциты человека очень чувствительны даже к незначительному снижению содержания хондроитина сульфата [1, 4, 5, 11], а при недостатке хондроитина сульфата нарушается синтез глюкозаминогликанов [4]. Высказано суждение, что нельзя полностью исключить положительные эффекты экзогенного хондроитина сульфата [17]. В данном случае речь идет о структурно-модифицирующей терапии, которая предполагает применение лекарственных средств, которые позволяют не только контролировать симптомы болезни, но и приостанавливать прогрессирование, а в идеале – добиться обратного развития ОА. С «механистических» позиций введение «готовых к употреблению» единиц протеогликана, таких как хондроитина сульфат, позволяет ускорить синтез матрикса и обеспечить его восстановление. В исследованиях in vitro хондроитина сульфат действительно захватывался хондроцитами и включался в состав матрикса [14]. В эксперименте отмечено противовоспалительное действие хондроитина сульфата [36], проявляющееся ингибированием протеаз и уменьшением распада матрикса [39, 42]. Хондроитина сульфат является «модификатором биологического ответа», уменьшает патологические проявления в хряще в ответ на нагрузку и повышает способность хряща к самовосстановлению [12, 13]. Целью исследования являлась оценка эффективности и переносимости хондроитина сульфата (Структума) при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. По дизайну это было 24-недельное клиническое испытание у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Структум использовался в дозе 1000 мг/сут. Основной мерой эффективности являлись боль при выполнении повседневной активности. Вторичными мерами эффективности служили качество жизни и эффект последействия [4]. Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных Своевременная и точная дифференциальная диагностика неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, размера протрузии и грыжи МПД важна для выбора тактики лечения таких пациентов. Идеальна постановка точного диагноза на основании результатов клинического исследования, лучевых методов диагностики [31, 34, 43]. Для реализации целей и задач настоящего исследования на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии были пролечены 40 больных c вертеброневрологической патологией, получавших в течение 6 мес препарат Структум (хондроитина сульфат). Группа сравнения составила 30 человек, получивших традиционное лечение по поводу неврологических проявлений остеохондроза позвоночника без назначения хондропротекторов. Отбор больных проводился с учетом клинической картины заболевания и данных рентгенологического [31] и нейровизуализационного обследования МРТ [12]. Распределение пациентов представлено в табл. 1. Методы обследования Каждому пациенту было проведено полное клиническое обследование, включающее опрос жалоб, анамнеза, визуальный и мануальный осмотры. Также исследовались кровь (общий анализ, биохимические показатели), моча. Проводилась рентгенография [31] (при необходимости при корешковых синдромах – МРТ) позвоночника, сопутствующих болезненных крупных и мелких суставов. Магнитно-резонансное исследование По результатам МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника определяли степень выраженности рубцово-спаечного эпидурита, мягкотканых нарушений межпозвоночного сегмента [12]. Нами исследовался преимущественно пораженный отдел позвоночника (табл. 2). Результаты МРТ позвоночника По результатам МРТ-исследования, проведенного 10 (25%) больным с корешковыми синдромами остеохондроза, у всех были выявлены протрузии и грыжи МПД. В зависимости от выраженности межпозвонковых грыж нами были взяты общепризнанные стандарты их размеров (табл. 3). Наличие сопутствующей патологии суставов верхних и нижних конечностей (ОА) представлено в табл. 4. Результаты лечения При оценке эффективности лечения снижение выраженности болевого синдрома отмечено у 37 (92,5%) пациентов. Все пациенты в период лечения сохраняли обычный режим труда, питания, отдыха. При оценке эффективности лечения использовали: • клинико-неврологическое обследование, включая наличие и выраженность болевого рефлекторного и корешкового синдрома; • визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ) [4, 9]; • поясничный тест-индекс Schober [4]; • шкалу алготонуса Ф.А.Хабирова в модификации А.И.Федина; • тест наклона и доставания пальцами рук до пола; • функциональный индекс Лекена (Lequesne). При неврологическом обследовании у 30 (75%) пациентов выявлен вертеброгенный болевой рефлекторный синдром, а у 10 (25%) – болевой корешковый синдром остеохондроза позвоночника. Каждый пациент и врач оценивали выраженность болевого синдрома до и после лечения, а также регистрировали дни уменьшения выраженности боли, которые оценивались по 10-балльной ВАШ, где интенсивность боли увеличивалась с 0 по 10 балл (рис. 1). Поясничный индекс Шобера исследовали у больных в положении стоя, при этом измеряли расстояние в сантиметрах по средней линии между остистыми отростками Lv–SI позвонков. При максимальном наклоне туловища вперед с фиксированными прямыми ногами производили повторное измерение этого расстояния. Индекс (К) определяли по следующей формуле: К=(10:Δ)×100, где К-индекс (в %), Δ-разница показателей двух измерений выше указанного расстояния. В норме К составляет 40–50%. Шкала алготонуса состояла из оценки выраженности спонтанной боли, локального гипертонуса и пальпаторной болезненности мышц. Тест наклона и доставания пальцами пола проводился при максимальном наклоне пациента вперед с вытянутыми руками и фиксированными разогнутыми ногами путем измерения расстояния в сантиметрах от кончика III пальца кисти до пола. Больные при необходимости получали дополнительное медикаментозное лечение (антибактериальные, противовирусные препараты, сосудистые средства, анальгетики), физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику, мануальную терапию. В целом полученные результаты свидетельствуют о положительном лечебном эффекте хондроитина сульфата (Структума) в отношении основных клинических показателей вертеброневрологических заболеваний как миофасциального болевого рефлекторного симптомокомплекса, так и корешкового синдрома остеохондроза позвоночника. К началу 2-й недели приема препарата у 22 (55%) больных с болевым рефлекторным синдромом отмечено снижение интенсивности болевого синдрома на 1–2 балла, к концу 1-го месяца – у 25 (62,5%) пациентов на 2–3 балла по ВАШ (p<0,05 по сравнению с плацебо). К концу 3-го месяца этот показатель был еще выше – 30 (75%) исследуемых (p<0,005 по сравнению с плацебо). К исходу 6-го месяца болевой синдром регрессировал на 2–3 балла у 37 (92,5%) лиц, получавших лечение хондроитином сульфатом (p<0,01 по сравнению с плацебо; рис. 2). Гипертонус паравертебральных мышц был пальпаторно снижен по отношению к исходному у всех пациентов, получавших Структум, начиная с 1-й недели приема препарата до окончания курса лечения (6 мес). Среди лиц с начальными проявлениями венозной церебральной дисциркуляции у 4 (10%) пациентов отмечена стабилизация мозгового кровообращения (p<0,05 по сравнению с плацебо) [11]. Вертеброгенный болевой корешковый синдром у 10 (25%) больных регрессировался постепенно на фоне приема Структума и комплексной терапии (лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, сосудистые препараты, массаж, кинезитерапия и др.). Снижение интенсивности болевого синдрома на 1 балл произошло у 2 (5%) пациентов (p<0,05 по сравнению с плацебо) в конце 1-й недели приема препарата, у остальных 8 (20%) к концу 3-й недели лечения снижение составило на 1–2 балла. Больных, направленных на оперативное вмешательство по поводу грыжи МПД, не было. Обострений болевого синдрома спондилогенной природы во время приема препарата обследуемыми не выявлено. Частота побочных эффектов Структума в клинических исследованиях сопоставима с таковой плацебо [17, 19, 28, 33]. У 2 (5%) больных, склонных к кратковременным аллергическим реакциям, отмечена крапивница. Побочных эффектов Структума при курсовом 6-месячном лечении не выявлено. Общий анализ и биохимические показатели крови оказались в норме. У 8 (20%) больных отмечено улучшение показателей сывороточного железа, что может явиться хорошим подспорьем использования препарата Структум при железодефицитной анемии. Наиболее «чувствительным» оказалось исследование белковых фракций крови. Изменение показателей α1, α2, β и γ-глобулинов коррелировало. Повышалось при низких показателях и понижалось – при высоких (т.е. приближалось к нормальным параметрам) во время приема Структума. Согласно данным рентгенологических исследований и МРТ позвоночника, в динамике отрицательной картины изменений не выявлено ни в ходе обследования, ни в течение заболевания, что указывает на высокое профилактическое действие препарата Структум в указанных дозах. В период проведения лечения препаратом Структум у пациентов, имеющих сопутствующую патологию крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей (ОА), практически отсутствовали обострения. Длительность терапевтического эффекта после курса лечения препаратом Структум составила 3-6 мес, в течение которых отмечено отсутствие обострений заболевания. Заключение Структум как базисный препарат структурно-модифицирующей терапии может с успехом использоваться при профилактике обострений неврологических проявлений остеохондроза позвоночника с сопутствующей патологией суставов верхних и нижних конечностей [2].

About the authors

V. A Gorislavets

References

Supplementary files