Синдром беспокойных ног

Аннотация

Синдром беспокойных ног (СБН) – это состояние, которое характеризуется неприятными ощущениями в ногах, возникающими в покое и вызывающими непреодолимое желание к совершению движений. Впервые этот синдром был описан в 1672 г. известным английским анатомом и врачом Willis, именем которого назван артериальный круг на базальной поверхности головного мозга. В своем описании Willis сделал акцент на двигательном беспокойстве в ногах, ведущем к нарушению сна, не указав при этом на сенсорный компонент, часто являющийся основной жалобой пациентов. Через три столетия, в 1945 г., шведский невролог Ekbom представил анализ 8 случаев этого синдрома, указав, что чувствительные нарушения являются ведущим признаком заболевания. Им были предложены первые диагностические критерии данного расстройства и сам термин СБН. Современные критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН, включают 4 облигатных симптома, а также подтверждающие и сопутствующие клинические признаки.

Полный текст

Синдром беспокойных ног (СБН) – это состояние, которое характеризуется неприятными ощущениями в ногах, возникающими в покое и вызывающими непреодолимое желание к совершению движений. Впервые этот синдром был описан в 1672 г. известным английским анатомом и врачом Willis, именем которого назван артериальный круг на базальной поверхности головного мозга. В своем описании Willis сделал акцент на двигательном беспокойстве в ногах, ведущем к нарушению сна, не указав при этом на сенсорный компонент, часто являющийся основной жалобой пациентов. Через три столетия, в 1945 г., шведский невролог Ekbom представил анализ 8 случаев этого синдрома, указав, что чувствительные нарушения являются ведущим признаком заболевания. Им были предложены первые диагностические критерии данного расстройства и сам термин СБН. Современные критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН, включают 4 облигатных симптома, а также подтверждающие и сопутствующие клинические признаки. Клиническая картина Диагностика основывается в основном на клинических характеристиках, которые складываются из сенсорных и моторных нарушений, имеющих определенный суточный ритм. Сенсорные нарушения проявляются в виде патологических ощущений, которые описываются пациентами как зуд, покалывание, жжение, чувство сдавления или распирания, ощущение «ползания мурашек» и др. Чаще эти ощущения не носят болезненного характера, однако часть пациентов характеризует их как болевые, разной интенсивности. Эти ощущения возникают в глубине голеней, иногда при прогрессировании заболевания они распространяются вверх, захватывая бедра, руки и реже – туловище. Неприятные ощущения обычно возникают в обеих ногах, однако могут быть асимметричными и даже односторонними. Сенсорные жалобы возникают или усиливаются в покое (в положении лежа, реже сидя). Так как неприятные ощущения уменьшаются при активных движениях, то больные вынуждены либо ходить, либо просто двигать ногами в постели. В некоторых, более легких случаях помогает растирание и массирование ног, принятие горячих или холодных ванн, одевание теплых носков. Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, возникая или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В типичных случаях симптомы достигают максимальной выраженности в период с 0:00 до 4:00, минимальной выраженности – с 6:00 до 12:00. Некоторые пациенты испытывают легкие проявления СБН и в дневные часы в случае длительного физического покоя. В тяжелых случаях и при длительном течении заболевания характерный суточный ритм исчезает и симптомы становятся перманентными. В подобных случаях больные испытывают трудности при посещении кино, театра, длительных перелетах и поездках на автомобиле. Мы наблюдали пациентку, которая за время 3-часовой поездки на автомобиле была вынуждена неоднократно останавливаться, выходить из машины и ходить по несколько минут, чтобы уменьшить неприятные ощущения в ногах. Тем не менее даже при наличии жалоб в течение дня наиболее тягостными остаются проявления СБН в вечернее и ночное время. В связи с неприятными ощущениями в конечностях и необходимостью постоянно совершать движения больные дольше не могут заснуть. Более чем 90% пациентов жалуются на трудности засыпания или тревожный сон с постоянными пробуждениями. СБН является четвертой по частоте причиной развития бессонницы [14, 16] Трудности засыпания и пробуждения, дневная сонливость ведут к раздражительности, снижению концентрации внимания, общей слабости и утомляемости. На фоне указанных нарушений у многих пациентов вторично развиваются тревога и депрессия [12, 23, 24]. Взаимоотношения между СБН и этими эмоциональными расстройствами достаточно сложны и широко обсуждаются в литературе. С одной стороны, СБН может способствовать развитию депрессии благодаря своему негативному влиянию на сон, с другой – лечение антидепрессантами пациентов с легкими проявлениями СБН может усилить проявления последнего. Также обсуждается наличие общих патофизиологических механизмов, лежащих в основе депрессии и СБН [20]. Фрагментация сна может быть обусловлена не только неприятными ощущениями и связанной с ними двигательной активностью, но и с периодическими движениями конечностей (ПДК) во сне, возникающими у большинства пациентов с СБН. ПДК представляют собой ритмичные движения в конечностях, которые продолжаются от 0,5 до 5 с и повторяются с равномерными интервалами каждые 20–40 с. Эти стереотипные движения в типичных случаях проявляются тыльным сгибанием стопы и разгибанием большого пальца, что может напоминать рефлекс Бабинского. Иногда сгибание наблюдается также в коленном и тазобедренном суставах, в отдельных случаях – в локтевом. Со стороны эти движения напоминают вздрагивание или брыкание. Как правило, ПДК преобладают в первой половине ночи. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и даже могут наблюдаться в состоянии бодрствования. ПДК не являются облигатным признаком СБН, тем не менее, они наблюдаются приблизительно у 80% пациентов и являются подтверждающими признаками данного заболевания. В тех случаях, когда двигательная активность не является причиной ночных пробуждений, больные могут даже не подозревать о наличии у них ПДК и узнают о них от родственников, или они выявляются при полисомнографическом исследовании. Полисомнография является надежным диагностическим тестом для выявления подобных нарушений, при этом для количественной оценки был предложен индекс ПДК, который равен количеству движений за 1 ч сна. Индекс ПДК используется для диагностики и оценки тяжести СБН, а также для контроля эффективности лечения. Синдром ПДК диагностируется в том случае, когда при полисомнографии регистрируется более 5 типичных движений в час. Количество ПДК соответствует тяжести СБН [4, 20, 22]. ПДК не являются специфичным проявлением СБН. Они могут наблюдаться при синдроме апноэ во сне, нарколепсии, беременности, железодефицитной анемии, уремии, диабете, других соматических и неврологических заболеваниях. Кроме того, ПДК могут представлять собой самостоятельный вариант парасомнии [3]. Частота встречаемости ПДК увеличивается с возрастом [3, 8, 22]. Таким образом, нарушения сна при СБН связаны не только с типичными проявлениями самого синдрома, но и с наличием ПДК. В некоторых случаях пациент не испытывает проблем при отходе ко сну, но, просыпаясь ночью из-за ПДК, может испытывать трудности с повторным засыпанием из-за проявлений СБН. Эпидемиология Распространенность СБН, по данным разных авторов, составляет от 2 до 15%, причем наиболее часто он встречается у женщин, лиц среднего и пожилого возраста [12, 18, 19]. Хотя частота СБН увеличивается с возрастом, он может наблюдаться и у детей. Эпидемиологическое исследование более чем 10 тыс. семей выявило признаки СБН, отвечающие международным критериям, у 2% детей в возрасте от 8 до 17 лет [21]. У детей проявления СБН иногда неверно трактуют как «боли роста». Этот термин используется для обозначения болей, возникающих у детей в ногах, обычно поздним вечером или в начале сна при отсутствии какого-либо органического заболевания или физической травмы. В некоторых случаях дети просыпаются после первой фазы сна и жалуются на боли в ногах. Природа этого состояния не ясна, ни в одном исследовании не была обнаружена связь между процессом роста и болевым синдромом. В той же работе отмечалось, что родители пациентов с СБН чаще сообщали о наличии в анамнезе у детей неопределенных болей в ногах в младшем возрасте [21]. Этиология Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) СБН, которые встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Идиопатический СБН возникает при отсутствии какого-либо другого соматического или неврологического заболевания, как правило, дебютирует в более молодом возрасте – на 2–4-м десятилетии. По данным разных авторов, в 25–75% случаях первичного СБН выявляется положительный семейный анамнез, что указывает на роль генетического фактора. Анализ семейных случаев свидетельствует об аутосомно-доминантном типе наследования с высокой пенетрантностью гена [2, 25]. В некоторых семьях наблюдается феномен антиципации – снижение возраста дебюта в последующих поколениях. Пациенты с семейным СБН имеют тенденцию к более раннему возрасту дебюта (до 45 лет) и более медленному прогрессированию. Симптоматический СБН возникает обычно после 50 лет, его причины могут быть самыми разными. Наиболее частыми этиологическими факторами являются железодефицитная анемия, беременность, почечная недостаточность и полиневропатии. Случаи вторичного СБН описаны при сахарном диабете, амилоидозе, резекции желудка, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина, магния, при алкоголизме, хронических обструктивных заболеваниях легких, гипотиреозе и тиреотоксикозе, ревматоидном артрите, болезни Шегрена, порфирии, тяжелой сердечной недостаточности, рассеянном склерозе, поражениях спинного мозга и других заболеваниях [1, 3]. СБН нередко наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона, однако среди исследователей нет единого мнения о частоте встречаемости СБН при БП. Обсуждается вопрос о возможных общих патогенетических механизмах этих заболеваний [15, 17]. Частыми причинами симптоматического СБН являются полиневропатии, как приобретенные (алкогольная, диабетическая, амилоидная, порфирийная и др.), так и наследственные, в том числе наследственная сенсомоторная невропатия 2-го типа [10, 14]. СБН встречается при полиневропатиях с преимущественным поражением аксонов и вовлечением в процесс тонких сенсорных волокон. Согласно данным разных авторов, распространенность СБН при полиневропатиях имеет чрезвычайно широкий диапазон – от 5 до 54% [4, 5, 11, 24]. Противоречивые результаты обусловлены, по-видимому, с различиями в методологии проведения исследований. Иногда проявления СБН отмечаются у здоровых лиц в период стресса, после интенсивной физической нагрузки, при избыточном потреблении кофеинсодержащих напитков и алкоголя. Вызывать или усиливать СБН могут разные лекарственные препараты, прежде всего нейролептики, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, нифедипин и другие антагонисты кальция [4]. Патогенез СБН до конца не изучен. Большинство исследователей считают, что патофизиология СБН тесно связана с дофаминергической дисфункцией, нарушением гомеостаза железа и генетической предрасположенностью. В пользу центральных механизмов заболевания свидетельствует описание синдрома беспокойных ног в фантомной конечности. В представленном случае синдром наблюдался как в здоровой ноге, так и в ампутированной, при этом авторы указывают на положительный эффект дофаминергической терапии [26]. Дисфункция периферической нервной системы, несомненно, также играет важную роль в развитии симптомов СБН, о чем свидетельствует большая распространенность этого синдрома у больных с полиневропатией. Диагноз и дифференциальный диагноз Диагноз основывается на жалобах пациента и характерной клинической картине. У большинства пациентов с первичной формой СБН выявляется положительный семейный анамнез. Первым шагом диагностики является отграничение СБН от других заболеваний с подобными симптомами. В первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику с акатизией, ночными крампи, полиневропатией, сосудистой патологией нижних конечностей, гипнической миоклонией, синдромом «болезненные ноги—движущиеся пальцы». При акатизии отсутствуют сенсорные нарушения, а моторная активность связана с чувством внутреннего двигательного беспокойства, внутренней потребности двигаться или менять позу. Для акатизии нетипична приуроченность к ночному времени, она обычно встречается у больных, длительно получавших нейролептики. Ночные крампи характеризуются внезапными, болезненными сокращениями мышц голени, обычно односторонними. При этом пальпаторно определяется уплотненная мышца. При сосудистой патологии нижних конечностей часто наблюдаются кожные изменения, изменение температуры конечности и ослабленный периферический пульс. Кроме того, симптомы ослабевают при отдыхе и усиливаются во время двигательной активности. Синдром «болезненные ноги – движущиеся пальцы« характеризуется интенсивной, жгучей болью с медленными атетоидными движениями в пальцах стопы [3]. При нем также отсутствует суточный ритм и боли не облегчаются движением. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику СБН и полиневропатии. Это нередко вызывает трудности, так как на фоне текущей невропатии может наблюдаться развитие вторичного СБН. Сенсорные проявления невропатии иногда сходны с таковыми при СБН, но они не вызывают вынужденной двигательной активности, не облегчаются при движениях и не имеют суточного ритма. Второй шаг – исключение вторичных причин СБН, для чего необходимо проведение полного неврологического и соматического обследования. Для выявления железодефицитных состояний показано определение уровня ферритина в сыворотке крови. Ввиду значительной частоты у пациентов с СБН полиневропатий разного генеза в целях диагностики следует выполнить электронейромиографию и определить скорость проведения по двигательным и чувствительным волокнам. При выявлении полиневропатического синдрома необходим соответствующий диагностический поиск для выявления его причины – вначале как минимум биохимический анализ крови для исключения диабета и почечной недостаточности. Полисомнография с оценкой сна и подсчетом индекса PLMS используется в основном при дифференциальной диагностике с другими парасомниями, в научных исследованиях и для объективной оценки эффективности лечения. Для рутинной диагностики данного синдрома полисомнография не является обязательной. Несмотря на широкую распространенность СБН, он достаточно редко диагностируется в основном из-за неосведомленности практических врачей и частым объяснением данного феномена невротическими проблемами. R.Allen сообщает о пациенте с СБН (включавшем выраженные периодические движения конечностей во сне), который в течение 5 лет наблюдался у психоаналитика, так как доктора были убеждены, что он ночью «пинает» ногами жену из-за обиды на свою мать [9]. Многие пациенты с легкими или умеренными проявлениями СБН часто не обращаются к врачу, так как считают свои ощущения «естественными». Но даже при обращении за медицинской помощью точный диагноз устанавливается через многие годы. СБН является одним из ведущих причин инсомнии, около 80% пациентов с СБН обращаются к врачу с жалобой на нарушения сна. Анализ инсомнии должен обязательно включать вопросы относительно чувствительных нарушений и двигательного беспокойства в ногах. Второй по частоте жалобой являются болевые ощущения в ногах, которые наблюдаются почти у половины пациентов, обратившихся за помощью [13]. Чаще всего у больных диагностируют депрессию, варикоз вен нижних конечностей и другие нарушения венозного оттока, суставную патологию, остеохондроз, полиневропатию и др. Нередко пациенты длительное время получают неэффективную терапию. В отдельных случаях назначенная терапия может даже ухудшать имеющуюся симптоматику, что наблюдается при применении антидепрессантов или нейролептиков у пациентов с СБН [20]. Лечение Несмотря на достаточно высокую распространенность СБН, большинство пациентов имеют непостоянные и умеренные проявления, не требующие медицинского вмешательства. Тем не менее от 15 до 20% пациентов испытывают частые и выраженные симптомы, приводящие к ухудшению качества жизни [8]. Именно для этой категории больных важную роль играют раннее установление диагноза и подбор адекватной терапии. При подборе терапии необходимо учитывать возраст пациентов (например, нежелательно применять бензодиазепины при лечении пожилых больных в связи с риском ухудшения когнитивных функций), частоту и регулярность симптомов (возможны эпизодическое применение препаратов или постоянная терапия), выраженность симптомов и наличие болей (при тяжелом течении СБН, сопровождающемся болевыми проявлениями, могут потребоваться опиоиды). В случае диагностики вторичных форм СБН необходимо проводить лечение основного заболевания (полиневропатии, уремии, дефицита железа и др.), приводящего к его развитию. Немедикаментозная терапия достаточно эффективна при СБН и включает следующие рекомендации: – умеренную физическую нагрузку в течение дня; – соблюдение гигиены сна; – ограничение приема пищи на ночь; – исключение крепкого чая, кофе и других кофеинсодержащих продуктов (кока-кола, шоколад), алкоголя перед сном; – отказ от курения; – принятие горячих (реже – холодных) ванн для ног; – интенсивное растирание ног перед сном; – умственную активность, требующую значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, работа за компьютером и др.); – физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лимфопресс, массаж, грязи и др.), однако их эффективность индивидуальна. При необходимости медикаментозного лечения СБН дозы лекарственных препаратов повышают постепенно до достижения эффекта (метод титрования дозы). В случае необходимости могут комбинироваться препараты с разным механизмом действия. Как правило, терапевтические дозировки для лечения СБН значительно меньше, чем при использовании препарата по стандартным показаниям. Дофаминергическая терапия наиболее эффективна, она приводит к улучшению состояния более чем у 90% больных. В 1980-х годах проведены исследования, показавшие эффективность препаратов леводопы при СБН у 85% пациентов. Препараты леводопы достаточно быстро способствуют регрессу симптомов. Однако короткий период полувыведения стандартных препаратов леводопы не обеспечивает длительного облегчения. Нередко отмечается рикошетное усиление симптомов во второй половине ночи и в утренние часы [12]. При длительном использовании лекарственных препаратов данной группы необходимо помнить о феномене аугментации – усилении признаков СБН в процессе терапии, что проявляется более ранним возникновением, усилением и распространением симптомов на проксимальные отделы ног и даже руки. Данный побочный эффект может возникнуть вскоре после начала лечения препаратами леводопы, через несколько месяцев до 80% пациентов отмечают усиление симптоматики [6]. В настоящее время препаратами выбора при СБН являются агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), при применении которых риск возникновения аугментации намного ниже, чем при терапии леводопой. Наиболее изученным препаратом этой группы является неэрголиновый АДР – прамипексол (Мирапекс®). Преимуществом этого лекарственного средства является прежде всего эффективность в минимальных дозах (0,125–0,5 мг вечером). Согласно данным нескольких крупных рандомизированных исследований, прамипексол хорошо переносится, его эффективность не уменьшается на протяжении длительного времени, улучшаются не только субъективные сенсорные проявления, но и объективные параметры сна, в том числе значительно уменьшается индекс ПДК при полисомнографическом исследовании [7]. Как было указано выше, у пациентов с СБН нередко развивается депрессия. В связи с тем, что прамипексол обладает антидепрессивными свойствами, его применение у данных пациентов особенно оправдано [7, 23]. Бензодиазепины могут применяться при наличии толерантности к другим группам препаратов, а также при выраженных нарушениях сна. Наиболее часто применяемые бензодиазепины – клоназепам, алпразолам, нозепам. Из побочных эффектов отмечаются дневная сонливость и риск возникновения когнитивных нарушений, особенно у пожилых пациентов. Антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, ламотриджин). В целом эффективность этих препаратов умеренная, возможно их назначение при неэффективности дофаминергической терапии. Они могут быть полезны при сочетании СБН и периферической нейропатии, а также если пациенты описывают свои ощущения как боль. Из побочных эффектов отмечаются тошнота, головокружение, избыточная седация. Опиоиды (кодеин, трамадол). В тяжелых, трудно курабельных случаях возможно применение опиатов. В число побочных эффектов, связанных с приемом опиатов, входят головокружение, тошнота и рвота, запоры, задержка мочи и изредка – кардиальные проблемы (ортостатическая гипотензия, аритмии, тахи- и брадикардии). Привыкание, лекарственная зависимость и синдром отмены отмечаются реже и при применении высоких доз, однако необходимо помнить об их возможности. Заключение СБН – широко распространенное неврологическое заболевание, которое достаточно редко диагностируется. Диагностика не требует сложных и трудоемких исследований, а базируется на клиническом анализе симптомов, выявляемых у пациента. В повседневной практике врачу необходимо помнить о существовании данного заболевания и тщательно анализировать жалобы больного на нарушения сна, необычные сенсорные ощущения в ногах и др. СБН является курабельным заболеванием, следовательно, ранняя диагностика и рационально подобранная терапия могут значительно улучшить качество жизни большинства пациентов.