Vopros vybora optimal'noy terapevticheskoy‌‌ kombinatsii dlya patsienta so stabil'noy stenokardiey. Klinicheskiy sluchay

Full Text

В начале XX в и ранее важнейшими причинами смерти в мире были инфекционные заболевания. В середине ХХ в ситуация коренным образом изменилась: основной причиной смерти стали сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (возможно, в связи с широким внедрением антибиотиков). В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии, где, однако, в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). В России ССЗ также играют решающую роль в структуре общей смертности: в 2002 г. смертность от болезней кровообращения составила 56% смертности от всех причин, из них половина приходится на смертность от ИБС (рис. 1). За последние 20 лет в мире в целом, а также в отдельных странах было проведено много фундаментальных клинико-эпидемиологических исследований, посвященных различным аспектам ИБС. Так, в американском многоцентровом исследовании участвовали 1266 врачей общей практики и 5125 пациентов [1]. В отечественном исследовании ТРИУМФ исследованы 1000 пациентов с диагнозом стабильной стенокардии (СС), отобранные 250 кардиологами в 10 регионах [2]. У 98% пациентов был диагностирован II–III функциональный класс (ФК) СС. В исследовании ПРИМА [3] весной и летом 2007 г. в 36 городах прошли обследование 2258 больных ИБС, у 77% были выявлены клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН). В исследовании ПЕРСПЕКТИВА в 2009 г. приняли участие 2768 пациентов с диагнозом СС [4]. В этом исследовании было выявлено, что СС сочеталась с артериальной гипертонией (АГ) в 91,3% случаев, причем 2-я степень повышения артериального давления (АД) отмечена в 57,8%. Кроме того, среди обследованных у 582 человек (21,6%) был выявлен сахарный диабет (СД), что свидетельствует о высоком сердечно-сосудистом риске у таких пациентов. Таким образом, можно утверждать, что СС – наиболее распространенная форма ИБС, при этом средняя ежегодная смертность среди пациентов с хронической ИБС и СС составляет 2–3% (что вдвое выше, чем у лиц того же возраста без ИБС). У некоторых больных риск смерти гораздо выше: в эту группу входят пациенты с легко индуцируемой ишемией и перенесшие инфаркт миокарда (ИМ). Для нашей страны характерна большая распространенность стабильных форм ИБС, включая лиц со СС и/или перенесших ИМ (рис. 2). При наличии СС возникает высокий риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и других неблагоприятных последствий, таких как жизнеугрожающие аритмии, сердечная недостаточность (СН), внезапная смерть. Частые приступы стенокардии и, особенно, низкая толерантность к нагрузке, значительно ухудшают не только прогноз больного с ИБС и снижают качество жизни. В исследовании TIBBS [5] было показано, что у пациентов со СС с неадекватно подобранной антиангинальной терапией (сохранение приступов болей и/или эпизодов ишемии миокарда) по сравнению с группой больных с полным устранением эпизодов ишемии отдаленный исход заболевания был существенно хуже (рис. 3). При отсутствии приступов стенокардии выживаемость больных с ИБС вдвое больше (что было показано в отечественном исследовании при наблюдении за большой группой лиц со СС в течение 8 лет), что, естественно, было связано с хорошо подобранной антиангинальной терапией. К сожалению, достаточно часто приходится сталкиваться с весьма типичным явлением – так называемой «субоптимальной» терапией СС, когда больному назначают антиангинальные препараты в дозах, не приводящих к полному исчезновению ее приступов (больному становится легче, но полного исчезновения приступов нет). В реальной клинической практике неоправданно часто назначают пролонгированные нитраты – лекарственные средства, не улучшающие прогноз заболевания (хотя и улучшающие качество жизни). Рис. 1 Структура смертности от болезней системы кровообращения (Р.Г.Оганов, ГНИЦ ПМ). Мужчины 25–64 лет Женщины 25–64 Рис. 2. Распространенность различных форм ИБС (Р.Г. Оганов, ГНИЦ ПМ). 40–60 лет Мужчины Женщины МИ МИ ИБС ИБС 9 8 7 6,2 6 5 4 3 2 1 8,7 3,9 2,2 7,2 7,7 ИБС – 55,0% ИБС – 40,7% МИ – 23,5% МИ – 36,2% Другие – 21,5% Другие – 23,1% 0 Стенокардия ИМ в анамнезе Изменения на ЭКГ Всего 3,991,535 1,566,349 3,941,768 человек С другой стороны, при лечении СС часто применяют два антиангинальных препарата гемодинамического действия. Между тем в исследованиях TIBET [6] было показано, что комбинированная терапия препаратами гемодинамического действия не более эффективна, нежели адекватно подобранная монотерапия. Таким образом, качественное лечение стенокардии (полная ликвидация ангинозных приступов) остается весьма актуальным вопросом, поскольку сохраняющиеся приступы снижают выживаемость пациентов и значительно ухудшают качество их жизни. Ведение пациентов со стабильной ИБС имеет два основных направления: профилактика осложнений и улучшение прогноза; уменьшение или устранение манифестных приступов стенокардии и эпизодов «немой»ишемии. Стратегия лечения больных с ИБС Предупреждение осложнений – улучшение прогноза: аспирин (клопидогрел); липидснижающие (статины); b-адреноблокаторы (БАБ) после ИМ; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – периндоприл (Престариум А); реваскуляризация миокарда. Устранение приступов стенокардии – улучшение качества жизни: антиангинальные/антиишемические препараты (БАБ, негидропиридиновые антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, ивабрадин (Кораксан), единственный миокардиальный цитопротектор с достаточной доказательной базой – Предуктал МВ); реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика). Спектр средств, применяемых для лечения больных СС, достаточно велик. Прежде всего это группа препаратов, улучшающих прогноз заболевания (так называемые препараты «дальнего действия» – статины, антиагреганты, ИАПФ). Последние стали более широко применять после проведения масштабного международного исследования EUROPA [7]. К средствам, улучшающим прогноз у лиц, перенесших ИМ, относятся и БАБ. К сожалению, приходится отмечать достаточно высокую инертность врачей в отношении назначения статинов и ИАПФ для вторичной профилактики ИБС. Тем не менее положительные сдвиги налицо: так, в обзорном исследовании Euro Heart Survey (EHS) отмечено, что если лицам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST, в 2000 г. в целях вторичной профилактики ИБС статины и ИАПФ назначали в 53 и 56% случаев соответственно, то в 2004 г. эти показатели составили уже 76 и 68%. Группа лекарственных препаратов, устраняющих/ уменьшающих количество стенокардических приступов и улучшающих качество жизни, изменяющих гемодинамические параметры деятельности сердца: нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – увеличение доставки кислорода с кровью; БАБ, антагонисты кальция (АК) недигидопиридинового ряда, влияющие на силу и частоту сердечных сокращений (ЧСС), увеличивающие коронарный кровоток, снижающие преди постнагрузку и потребность миокарда в кислороде; препараты, избирательно замедляющие ЧСС и тем самым снижающие потребность миокарда в кислороде (ивабрадин). Другие антиангинальные препараты – метаболические миокардиальные цитопротекторы, наиболее известным из которых за рубежом и в России является Предуктал МВ. БАБ служат базисными препаратами при лечении ИБС (СС, в частности), АК применяют при недостаточной эффективности БАБ, плохой их переносимости или наличии противопоказаний к их назначению. Пролонгированные нитраты, к сожалению, часто совершенно неоправданно занимают 1-е место в арсенале средств для лечения больных со СС. Весьма часто уже сам диагноз ИБС побуждает врача к автоматической выписке препаратов этой группы (врач считает себя обязанным назначить такому пациенту нитраты), хотя у конкретного больного вообще не имеется показаний к их применению. В результате подобное назначение оказывается совершенно бесполезным, поскольку не влияет на вероятность каких-либо осложнений при СС. Кроме того, нельзя не учитывать данные крупного исследования ПАРАЛЕЛЬ, которые показывают, что применение в сочетании с БАБ триметазидина (Предуктала МВ) ведет к более выраженному снижению приступов стенокардии и улучшению качества жизни пациентов, чем применение комбинации БАБ и пролонгированного нитрата [8]. Исходя из этих данных, а также данных ряда других исследований [9], в клинической практике добавление к БАБ Предуктала МВ до назначения пролонгированного нитрата представляется наиболее оправданным. Несмотря на наличие большого арсенала антиангинальных средств, в практической деятельности врача встречаются нестандартные ситуации, требующие индивидуального подхода к лечению конкретного пациента и некоторые проблемы, препятствующие эффективности проводимой терапии. Это целый ряд побочных эффектов антиишемических препаратов (например, отеки и тахикардия при назначении дигидропиридиновых АК, запоры при назначении недигидропиридиновых АК, гипотония и слабость при назначении БАБ), непереносимость и/или недостаточная эффективность антиишемических препаратов в конкретном случае. По этому поводу в российских рекомендациях по диагностике и лечению СС указано, что для усиления антиангинальной эффективности, а также при непереносимости БАБ, АК и нитратов может быть назначен триметазидин МВ (Предуктал МВ) на любом этапе терапии СС. В качестве примера можно привести историю болезни 52-летнего пациента со СС. Лечебный эффект был получен лишь при назначении комбинированной терапии, состоящей из классического антиангинального препарата (БАБ) и метаболического цитопротектора – Предуктала МВ. История болезни Жалобы Больной В. 52 лет, менеджер крупной компании, предъявляет жалобы на периодически возникающие боли за грудиной (иногда сопровождающиеся чувством дискомфорта), возникающие при интенсивной физической нагрузке, после приема небольших доз алкоголя (крепкие напитки), небольшую одышку при подъеме на 3-й этаж. Анамнез заболевания В возрасте 35 лет впервые случайно пациент отметил повышение АД до 155/95 мм рт. ст. Принимал нерегулярно раунатин (АД снижалось до 125–130/80–85 мм рт. ст.). С середины 1990-х годов стал принимать эналаприл 10 мг/сут, метопролол-тартрат по 50 мг 2 раза в день, АД стабилизировалось на цифрах 130/80 – 140/85 мм рт. ст. Иногда АД увеличивалось до 170/95 мм рт. ст., прием 10 мг коринфара под язык снижал АД до 130/80 мм рт. ст. Жалобы на боли за грудиной впервые возникли 7 лет назад при быстрой ходьбе на холоде. При остановке болевые ощущения полностью проходили. В последующие годы подобные ощущения возникали 2–3 раза в месяц. По этому поводу за медицинской помощью не обращался. По совету знакомого врача, заподозрившего СС, попробовал пользоваться нитроглицерином (таблетки, спрей). Однако нитроглицерин не оказывал положительного эффекта. 3 года назад после интенсивной физической нагрузки (быстрая ходьба с грузом Рис. 3. Исследование TIBBS. Отдаленное наблюдение: выживаемость без осложнений до первого события* 100% подавление капельное введение нитратов и низкомолекулярного гепарина. Самочувствие пациента стало постепенно улучшаться. Спустя 6 ч от начала приступа тропонин Т оказался не повышенным, АД нормализовалось, непри1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 ишемических эпизодов (n=97) Не 100% подавление (n=186) p=0,015 0 50 100 150 200 250 300 350 400 дни ятные ощущения за грудиной полностью купировались и к этому времени депрессия сегмента ST существенно уменьшилась. На 2-й день пребывания в блоке интенсивной терапии ЭКГ полностью нормализовалась, и подозрение на развитие острого ИМ было отвергнуто. Как известно, задачами лабораторно-инструментального исследования больных ИБС являются: уточнение состояния липидного обмена; определение состояния левого желудочка (ЛЖ) (наличие гипертрофии, дисфункции, возможного «следа» ранее перенесенного ИМ в виде зон гипои акинезии); определение толерантности к физической нагрузке; *Смерть, ИМ, НС, АКШ, ТКА von Amin Th et al. JACC 1996; 1: 20–4. 6–8 кг после употребления алкоголя) почувствовал вышеописанные ощущения и чувство дискомфорта за грудиной. Дома принял 500 мг аспирина (таблетки разжевал) и 1 таблетку нитроглицерина, не оказавшую никакого эффекта. Через 10 мин повторил прием нитроглицерина. После приема 2-й таблетки нитроглицерина почувствовал резкую слабость, появился холодный пот, измеренное АД оказалось ниже 60 мм рт. ст. Пациент был срочно госпитализирован бригадой скорой помощи в блок интенсивной терапии с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия». Естественно, что если у врача появляется подобный пациент, то предстоит ответить на следующие вопросы: могут ли ощущения, испытываемые пациентом, быть проявлением СС; типичны ли для данного заболевания сами условия возникновения этих ощущений; если врач заподозрил у такого больного ИБС (СС), то исключает ли СС отсутствие эффекта от приема нитроглицерина. Решающим в такой ситуации будет инструментальное исследование – регистрация ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, проба с допамином). Кроме того, надо решить, как расценить остро возникшую ситуацию. Несомненно, что это ОКС (НС или ИМ). Врач также должен помнить следующее: анамнестические данные имеют большое значение: характер ощущений больного и условия их возникновения; регистрация ЭКГ в покое в большинстве случаев не дает ответа на поставленные вопросы; отсутствие эффекта от приема нитроглицерина еще не исключает СС (имеется ряд лиц, рефрактерных к нитратам). Обследование в стационаре Больной бледен, кожные покровы влажные, холодные. В легких хрипов нет, число дыханий – 18/мин. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, шумов нет. АД – 70/50 мм рт. ст. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 90 уд/мин. Индекс массы тела пациента 26 кг/м2. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Данные лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови – без отклонений (СОЭ 15 мм/час); анализ на тропонин Т-четырехкратный отрицательный ответ. На ЭКГ в отведениях V2-6 отмечалась косо нисходящая депрессия сегмента ST. Было начато лечение: после инъекции наркотических анальгетиков боли полностью исчезли, АД повысилось до 110/65 мм рт. ст. Начато внутривенное оценка состояния коронарного русла с целью определения необходимости баллонной дилатации с последующим стентированием. Больному был выполнен ряд исследований: рентгенография грудной клетки – отмечено небольшое увеличение ЛЖ и уплотнение аорты; Эхо-КГ– размеры полостей сердца не увеличены, створки клапана аорты склерозированы, створки митрального клапана не изменены, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки 0,9– 0,9 см. Фракция выброса 64%. Аортальной и митральной регургитации нет. Зоны гипокинезии не выявлены. Эти данные подтверждают отсутствие ИМ (зоны гипои акинезии не выявлены), отсутствие дисфункции ЛЖ, отсутствие гипертрофии стенок ЛЖ. Последнее весьма примечательно: у пациента длительная АГ хорошо контролировалась, а назначенный ИАПФ оказывал отчетливый органопротективный эффект. Липидный спектр: общий холестерин – 260 мг/дл, триглицериды (ТГ) – 230 мг/дл, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 46 мг/дл, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 168 мг/дл, липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – 46 мг/дл. Тип гиперлипидемии – IIb. Согласно классификации ВОЗ выделяют 5 типов гиперлипидемий (I, подтипы IIa и IIb, III, IV и V). У больных ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий чаще всего имеют место следующие нарушения липидного спектра крови: общий холестерин умеренно повышен, ЛПНП повышены значительно, как и ЛПОНП, содержание ТГ умеренно повышено, ЛПВП снижены или находятся на нижней границе нормы, что соответствует IIa и IIb типу гиперлипидемии. Оба этих типа, а также III тип высокоатерогенны. У данного больного тип гиперлипидемии IIb, что совершенно не противоречит его заболеванию. Больному в плановом порядке была выполнена коронароангиография, выявившая сбалансированный тип кровоснабжения сердца, ствол левой коронарной артерии (КА) в терминальном отделе сужен на 20%. Правая КА в проксимальной трети имеет несколько стенозов от 70 до 80%, в средней трети стенозирована на 60–70%. Постокклюзионные отделы огибающей артерии (сужение на 60%) удовлетворительно наполняются по межсистемным коллатералям. Была предпринята попытка ангиопластики и стентирования правой КА. Однако наличие аномалии – ее отхождения, не позволило выполнить катетеризацию устья правой КА. Таким образом, объем проведенного лабораторноинструментального обследования больного вполне отвечал современным требованиям: исследован липидный спектр с целью выявления его нарушений; проведено ультразвуковое исследование, целью которого было выявление возможных зон гипои акинезии, гипертрофии миокарда ЛЖ, сократительной его функции; коронароангиография была необходима, поскольку даже при нерезких болевых ощущениях у лиц со СС возможно выявление достаточно выраженных стенозов КА, последующее стентирование которых может совершенно избавить больного от ангинозных приступов, резко улучшив качество его жизни. Определение толерантности к физической нагрузке было решено выполнить позже. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан спустя 18 дней с рекомендациями соблюдать диету, постоянно принимать БАБ (20 мг бетаксолола), антитромбоцитарные препараты, статины (аторвастатин 20 мг), аспирин 100 мг, Нолипрел А форте – 1 таблетка.). Комплекс рекомендаций данному больному представляется соответствующим современным рекомендациям: соблюдение диеты в сочетании с приемом статинов (аторвастатин) направлено на коррекцию атерогенной гиперлипидемии; БАБ, которые являются базисной терапией СС (при этом ЧСС необходимо доводить до целевых величин 60/мин и менее при хорошей переносимости); антитромбоцитарные препараты (клопидогрел по крайней мере в течение года после перенесенного ОКС, а также аспирин); контроль АД (Нолипрел А форте – комбинация периндоприла аргинина и индапамида). Входящий в состав нолипрела периндоприл представляется целесообразным у больного стабильной ИБС (учитывая результаты исследования EUROPA). Заключительный диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных КА, ОКС (НС), гипертоническая болезнь II стадии. При выписке представлялись желательным полное избавление пациента от болевых приступов, полноценный контроль АД, нормализация показателей липидного обмена; профилактика обострений СС. После выписки из стационара Все 3 года пациент строго придерживался назначенной терапии. Однако при увеличении ЧСС (90–95/мин) вновь возникали неприятные ощущения за грудиной, которые купировались лишь инъекциями кетопрофена. Систематичности в появлении подобных ощущений не было. Прием небольших доз алкоголя в сочетании с физической нагрузкой, особенно в холодную погоду, также провоцировал подобные ощущения. Перед врачом возник вопрос, как полностью избавить пациента от приступов СС – заменить ли один БАБ другим или добавить препарат другого класса? Попытка перейти на иной БАБ (бисопролол 5– 10 мг/сут) наряду с увеличением дозы аторвастатина (40 мг) хотя и уменьшила вероятность возникновения болей при физической нагрузке, но полностью их не ликвидировала. Больному был дополнительно назначен пролонгированный нитрат – изосорбит мононитрат, однако это привело к постоянным головным болям, но не повлияло на возникновение болей за грудиной при физической нагрузке и увеличении ЧСС. Поэтому нитрат отменили и больному был назначен Предуктал МВ в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Спустя 2 нед приема Предуктала МВ пациент отметил, что физическая нагрузка и/или увеличение ЧСС перестали провоцировать возникновение болей за грудиной, возросла толерантность к физической нагрузке. Во многом гарантией эффективности проводимого лечения стал выбор оригинального миокардиального цитопротектора – Предуктала МВ. Лекарственная форма модифицированного высвобождения этого препарата отличается особенным характером высвобождения действующего вещества – триметазидина, дает пациенту более полную и постоянную защиту от приступов стенокардии и эпизодов ишемии в течение суток. Ориги| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5 Рис. 4. Эффективность оригинального и генерического триметазидина. 14 Кол-во приступов в неделю (n=279) 12 p*<0,01 10 недостатком АТФ, торможением АТФ-зависимых ферментов; высоким содержанием протонов; нарушением обмена ионов (Na/H,Ca/Na); недоокисленными продуктами ЖК; Са-зависимыми фосфолипазами; радикалами кислорода. Генерик -9 приступов 8 6 4 2 0 Генерик Генерик -4 приступа -4 приступа Таким образом, в основе гибели кардиомиоцитов лежит нарушение энергетического обмена в миокарде. Именно токсические метаболиты нарушают функцию мембран кардиомиоцита и приводят к гибели клетки по механизму некроза или апоптоза. Большинство же препаратов, обеспечивающих торможение окисления ЖК и активацию окисления глюкозы, либо недостаточно эффективны, либо токсичны. Перечень этих препаратов велик (дихло4 препарата 3 препарата 2 препарата Генерик триметазидина Предуктал МВ *Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5 (5): 325–9. нальный препарат, а не генерик был выбран по двум причинам. Первая – антиангинальная и антиишемическая эффективность Предуктала МВ у пациентов со СС, доказанная как зарубежными и отечественными клиническими исследованиями. Вторая причина – отсутствие данных по терапевтической эквивалентности генериков оригинальному препарату. Напротив, по данным исследования G.Gupta, в результате замены обычных таблеток генерического триметазидина на Предуктал МВ наблюдалось достоверное снижение в 4 раза числа приступов стенокардии и количества принятых доз нитроглицерина за неделю [10] (рис. 4). В настоящее время больной продолжает принимать бисопролол в дозе 10 мг/сут, Нолипрел А форте, аспирин, аторвастатин (40 мг), Предуктал МВ. Холестерин снизился до 180 мг/дл, ТГ составляют 132мг/дл, ЛПНП – 100 мг/дл. Пациент активен, работает, ведет здоровый образ жизни. С началом приема Предуктала МВ приступы болей за грудиной (даже при физической нагрузке и увеличении ЧСС) не беспокоят. Таким образом, добавление к БАБ цитопротективного препарата (Предуктала МВ) оказало выраженный терапевтический эффект. Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность комбинированной терапии – БАБ и цитопротективного препарата. Как известно, ишемия миокарда представляет собой дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что и наблюдается при приступе СС. Классический путь борьбы с этим явлением – назначение препаратов, влияющих на гемодинамику и расширение коронарных артерий (БАБ, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты). Однако у части больных клинического эффекта не наблюдается в силу различных причин (непереносимости нитратов, невозможность снизить ЧСС до требуемых величин изза резкого снижения АД и появления слабости и прочих иных причин). Комбинация же препаратов с гемодинамическим действием далеко не всегда эффективна, что убедительно показано в исследованиях [6, 11]. Новым этапом стало внедрение в практику препаратов, влияющих на обменные процессы, происходящие в кардиомиоците (так называемые модуляторы метаболизма миокарда). Известно, что в условиях ишемии в кардиомиоците происходит: нарушение энергетического обмена; усиление окисления жирных кислот (ЖК) и торможение окисления глюкозы; падение уровня АТФ в клетках, высвобождение ионов водорода; повышенное образование лактата. При ишемии миокарда кардиомиоциты повреждаются: рацетет, L-карнитин, ранозалин, милдронат). Триметазидин (Предуктал МВ) – единственный препарат, изменяющий соотношение глюкозного и жирнокислотного метаболизма и стимулирующий синтез фосфолипидов с включением ЖК в мембрану кардиомиоцита. Эффекты триметазидина при ишемии миокарда весьма разнообразны: торможение окисления свободных ЖК и увеличение окисления глюкозы; оптимизация использования кислорода и увеличение синтеза АТФ в митохондриях; уменьшение внутриклеточного ацидоза; восстановление ионного гомеостаза; удаление из цитоплазмы свободных ЖК за счет включения их в мембранные фосфолипиды; стабилизация плазматической мембраны. Благодаря Предукталу МВ практические врачи получили весьма эффективный, хорошо переносимый препарат, добавление которого к антиишемическим препаратам гемодинамического действия повышает эффект антиангинальной/антиишемической терапии.

About the authors

V. I Makolkin

References

Supplementary files