Opyt uspeshnoy antibakterial'noy terapii obostreniya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Abstract

Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – одна из актуальных проблем пульмонологии. Своевременное и адекватное назначение антибактериальных средств – важнейший элемент успешного ведения больных ХОБЛ. В настоящей статье приводятся результаты успешного применения антибактериальной терапии у больных ХОБЛ.

Full Text

Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – одна из актуальных проблем пульмонологии. Своевременное и адекватное назначение антибактериальных средств – важнейший элемент успешного ведения больных ХОБЛ. В настоящей статье приводятся результаты успешного применения антибактериальной терапии у больных ХОБЛ. Клинический разбор 1 Мужчина 65 лет обратился на прием к пульмонологу с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,6°С. Пациент курит с 15-летнего возраста. Стаж курения более 60 пачко-лет. В 55-летнем возрасте у пациента диагностировали ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II функционального класса, артериальную гипертензию 2-й степени, очень высокий риск. Постоянно принимает периндоприл 5 мг в день и бисопролол 2,5 мг в день. В 60-летнем возрасте стал отмечать постоянный утренний кашель, преимущественно в ранние утренние часы, одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3-й этаж). К врачам не обращался. Через 2 года кашель усилился и беспокоил в течение всего дня, постепенно нарастала одышка. В 63 года пациент впервые обратился к пульмонологу по месту жительства. В результате проведенного обследования диагностирована ХОБЛ II стадии. Было рекомендовано прекратить курение, в качестве базисной терапии пациент принимает тиотропия бромид 18 мкг в день и фиксированную комбинированную терапию – салметерол/флутиказона пропионат 50/250 мкг по 1 дозе 2 раза в день. Несмотря на рекомендации пульмонолога, пациент продолжал курить до 20 сигарет в день, тем не менее в условиях назначенной терапии уменьшились кашель (кашель возникал периодически, преимущественно в утренние часы) и одышка. Для купирования приступов периодически использовал комбинацию фенотерола/ипратропия бромида. Обострения ХОБЛ возникали 1 раз в 1–2 года, последнее – около 1 года назад, в ноябре. Настоящее ухудшение состояния наступило в течение недели, когда после переохлаждения усилились одышка и кашель, увеличилась потребность в бронхолитиках короткого действия до 4 ингаляций фенотерола/ипратропия бромида в день, в течение последних суток стала повышаться температура. При физикальном обследовании в легких в нижних отделах выслушивались сухие хрипы, частота дыхательных движений (ЧДД) – 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 118 в минуту. Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не определялись. Интерстициальные структуры были подчеркнуты за счет их уплотнения. В базальных отделах отмечались симптомы фиброзного перибронхита. Корни фиброзно изменены с симптомами фиброзного перигилита. Начальные признаки перераспределения кровотока в малом круге кровообращения за счет верхнедолевого застоя. При спирометрии отмечалось нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – 91%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 62,8%, ОФВ1/ФЖЕЛ 69%. В гемограмме зарегистрирован лейкоцитоз до 13,9х109/л, увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 9%, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – до 68 мм/ч. Диагноз Пульмонолог диагностировал обострение ХОБЛ. Назначения Пациенту назначен Амоксиклав® Квиктаб 875/125 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, ингаляции через небулайзер раствора фенотерола/ипратропия бромида, раствора амброксола и беклометазона пропионата 1600 мкг в день. Через 2 дня лечения у пациента нормализовалась температура, на 3–4-й день приема лекарственных препаратов значительно уменьшились одышка и кашель, мокрота приобрела слизистый характер. На 7-й день лечения пациент вернулся к постоянной базисной терапии тиотропиумом бромидом 18 мкг и фиксированной комбинированной терапии салметеролом/флутиказона пропионатом 50/250 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день. На 10-й день пациенту была выполнена спирометрия: ФЖЕЛ – 96%, ОФВ1 – 67%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 69%. В гемограмме количество лейкоцитов снизилось до 5,2х109/л, палочкоядерных нейтрофилов – до 2%, СОЭ снизилась до 20 мм/ч. Резюме Антибактериальные препараты при обострении ХОБЛ должны назначаться независимо от наличия лихорадки пациентам при нарастающей одышке и кашле, а также при появлении гнойной мокроты. В соответствии с многочисленными проведенными исследованиями в России наиболее частыми возбудителями при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Амоксиклав® Квиктаб – защищенный антибиотик широкого спектра действия, содержащий полусинтетический пенициллин амоксициллин и необратимый ингибитор b-лактамаз клавулановую кислоту. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с b-лактамазами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию этого фермента. Клавулановая кислота, по структуре подобная b-лактамным антибиотикам, обладает слабой собственной антибактериальной активностью. Амоксиклав® Квиктаб – растворимая форма Амоксиклава – антибиотика широкого спектра действия, высокоактивного в отношении аэробных грамположительных бактерий, в том числе S. pneumoniae, а также аэробных грамотрицательных бактерий – M. catarrhalis, H. influenzae. Растворимая форма выбрана в связи с возрастом пациента (65 лет), так как для пожилых людей удобнее рассасывать или растворять таблеку в стакане с водой. В связи с этим препараты пенициллинового ряда являются препаратами выбора в стартовой терапии большинства инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и ХОБЛ. Представленный клинический случай демонстрирует эффективность своевременного назначения антибактериальной терапии на фоне адекватной бронхолитической терапии. Клинический разбор 2 Мужчина 46 лет обратился с жалобами на повышение температуры до 38,0°С, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что пациент курит с 20-летнего возраста по 2 пачки сигарет в день, стаж курения – 52 пачко-лет. В 33-летнем возрасте стал отмечать одышку при физической нагрузке, кашель с выделением слизистой мокроты. В течение длительного времени к врачам не обращался. В 43-летнем возрасте у пациента появились приступы затрудненного дыхания. Обратился к пульмонологу по месту жительства, в результате проведенного обследования была диагностирована ХОБЛ III стадии. В качестве базисной терапии принимал фиксированный комбинированный препарат формотерол/будесонид пропионат – 4,5/160 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день, тиотропий бромид – 18 мкг в день. На фоне проводимой базисной терапии у пациента отмечалось до 2–3 обострений ХОБЛ в год, с ежегодной госпитализацией в различные стационары г. Москвы. Настоящее ухудшение состояния развивалось в течение недели, когда после переохлаждения усилились одышка и кашель, появилась слизисто-гнойная мокрота, а также приступы удушья до 5–6 раз день, купирующиеся ингаляциями беродуала. Последние 2 дня стала повышаться температура тела до высоких субфебрильных цифр. Самостоятельно принимал парацетамол, амброксол (90 мг в день), но состояние не улучшалось. Обратился к пульмонологу по месту жительства. При физикальном обследовании в легких выслушивались рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям, ЧДД – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 98 в минуту, АД – 140/90 мм рт. ст. По данным спирометрии зарегистрировано нарушение вентиляционной способности легких по смешанному типу: ФЖЕЛ – 59%, ОФВ1 – 33%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 55,9%. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкие увеличены в объеме, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. В гемограмме – лейкоцитоз до 12,2х109/л, ускоренная СОЭ до 43 мм/ч, остальные параметры находились в пределах нормы. На основании полученных результатов у пациента диагностировано обострение ХОБЛ III стадии. На поликлиническом этапе пациенту был назначен ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, ацетилцистеин – 600 мг в день, а также преднизолон – 15 мг в день. Рекомендовано продолжить базисную терапию в прежнем объеме. Через 5 дней проводимой терапии кашель и одышка уменьшились незначительно, сохранялась слизисто-гнойная мокрота, температура снизилась до 37,2°С. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, 14 марта 2011 г. пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение ЦНИИ туберкулеза РАМН. При поступлении в клинику в легких над всеми легочными полями выслушивались рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах выслушивались влажные среднепузырчатые хрипы. ЧДД – 23 в минуту. SpO2 – 91%. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия. ЧСС – 108 в минуту. АД – 105/75 мм рт. ст. При исследовании других органов патологических изменений не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин – 171 г/л, лейкоциты – 15,1×109/л, палочкоядерные – 13%, сегментоядерные – 55%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 17%, базофилы – 3%, моноциты – 10%, СОЭ (по Вестергрену) – 70 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 64 г/л, остальные показатели не изменены. Анализ мочи в пределах вариантов нормы. При спирометрии обнаружено нарушение вентиляционной способности легких по смешанному типу: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – 48,0% от должной, ОФВ1 – 22%, индекс Тиффно – 45,8% от должного. Газовый состав артериальной крови: парциальное давление кислорода (РаО2) – 51 мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа (РаСО2) – 47,7 мм рт. ст. Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Функциональная перегрузка правого предсердия. Умеренная гипертрофия левого желудочка с изменениями его миокарда. Редкая суправентрикулярная экстрасистолия. На обзорной рентгенограмме легкие увеличены в объеме повышенной пневматизации. Легочный рисунок видоизменен, перестроен за счет уплотнения соединительной ткани интерстиция и редукции мелких сосудистых теней. По ходу бронхососудистых коллекторов среднего калибра выраженные фиброзные уплотнения. Диаметр магистральных сосудов уменьшен. Корни фиброзно изменены с симптомами фиброзного перигилита. Слева наружный костодиафрагмальный синус облитерирован, купол диафрагмы деформирован. Сердце в размерах не увеличено, аорта уплотнена. При цитологическом исследовании мокроты в препаратах на фоне слизи, пластов клеток мерцательного эпителия отмечались значительные скопления эозинофилов, нейтрофилов, единичные альвеолярные макрофаги. Обильная микробная флора, микобактерии туберкулеза не найдены. При исследовании мокроты на неспецифическую флору выделен Staphylococcus aureus в титре 14×105 КОЕ/л, чувствителен к антибактериальным препаратам пенициллинового ряда, цефалоспоринам, левофлоксацину, доксициклину, амикацину. Диагноз На основании полученных данных проведенного обследования пациенту в клинике диагностирована ХОБЛ III стадии, обострение. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Хроническое легочное сердце, субкомпенсация, артериальная гипертензия 2-й степени, очень высокий риск. Назначения Учитывая тяжесть состояния больного и предшествующую терапию, пациенту были начаты инфузии Амоксиклава 1,2 г 3 раза в день, дексаметазона – 8 мг в день, ингаляции через небулайзер раствора фенотерола/ипратропия бромида, будесонида (1000 мкг в сутки) и ацетилцистеина (1200 мг в сутки), малопоточная оксигенотерапия, верапамил – 240 мг в день. Постоянная базисная терапия тиотропиумом бромидом и формотеролом/будесонида пропионатом была временно прекращена. На 2-й день терапии у пациента нормализовалась температура, в легких уменьшилось количество сухих хрипов, одышка и кашель также уменьшились. Учитывая эффективность стартовой антибактериальной терапии, инфузии Амоксиклава по принципу ступенчатой терапии были заменены на прием таблетированного препарата Амоксиклав® Квиктаб 875/125 мг 2 раза в день (растворимая форма Амоксиклава), небулайзерная терапия была продолжена. При контрольном обследовании на 7-й день терапии в легких в нижних отделах выслушивались единичные сухие хрипы. Клинический анализ крови: гемоглобин – 165 г/л, лейкоциты – 10,1×109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 69%, лимфоциты – 24%, моноциты – 3%, СОЭ (по Вестергрену) – 20 мм/ч. При спирометрии сохранялись нарушения вентиляционной способности легких по смешанному типу: ЖЕЛ – 61,0% от должной, ОФВ1 – 41%, индекс Тиффно – 67,2% от должного. Газовый состав артериальной крови: РаО2 – 65 мм рт. ст., РаСО2 – 41,3 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренная гипертрофия левого желудочка с изменениями его миокарда. Уменьшение функциональной перегрузки правых отделов сердца. 25 марта 2011 г. пациент был выписан из стационара под наблюдение пульмонолога по месту жительства. Рекомендовано продолжить прием тиотропиума бромида 18 мкг в день, фиксированных комбинаций формотерола/будесонида дипропионата – 12/200 мкг по 1 дозе 2 раза в день, а также пациенту рекомендован прием иммуностимулирующего препарата бактериального происхождения (Бронхомунал) по схеме. Резюме Неэффективная стартовая антибактериальная терапия, назначенная на амбулаторном этапе лечения, явилась основной причиной ухудшения состояния больного, потребовавшего госпитализации пациента. Несмотря на существующие рекомендации, в качестве стартовой терапии был назначен антибактериальный препарат с преимущественно антисинегнойной активностью. В настоящее время назначение ципрофлоксацина в пульмонологической практике не рекомендуется не только в качестве стартовой терапии, но и в качестве альтернативных препаратов. Исключение составляет инфекция нижних дыхательных путей, вызванная Pseudomonas aeruginosa. Результаты обследования пациента в стационаре (выделение из мокроты аэробных грамположительных бактерий – S. aureus) подтвердили правильность выбора стартовой антибактериальной терапии Амоксиклавом. Ступенчатая терапия, использованная в данном случае, – переход с парентеральной формы Амоксиклава на пероральную форму Амоксиклава через 48 ч после клинического улучшения – является оптимальной стратегией, так как позволяет снизить риск развития нежелательных лекарственных реакций (при использовании одного и того же препарата), экономить бюджет учреждения, а также является удобной для пациента. Назначение растворимой формы Амоксиклав® Квиктаб позволяет не только облегчить прием препарата (можно как рассасывать во рту, так и растворить в стакане с водой), но и увеличить биодоступность компонентов лекарственной формы.