Miokardial'nye tsitoprotektory: kliniko-farmakologicheskie podkhody k primeneniyu pri ishemicheskoy bolezni serdtsa

Abstract

В настоящее время выделено более 200 факторов риска развития ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИБС являются нарушения липидного обмена (среди больных с ИБС распространена дислипидемия 2 и 3-го типа по Фредриксону, при которой в сыворотке крови преобладают b- и пре-b-липопротеиды), артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс.В настоящее время общепризнано, что важнейшее место в фармакотерапии ИБС (наряду с антиангинальной, антагрегационной и гиполипидемической терапией) занимают препараты метаболического и цитопротективного действия, что определяется важностью нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоцитах при ИБС.

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, обусловленное атеросклерозом коронарных артерий, в течение последних десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах [1]. Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе [1–3]. ИБС известна человечеству около 2 тыс. лет. Еще в I веке н.э. Плиний в своей книге «История природы» описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями за грудиной. У.Гарвей зарегистрировал симптоматику разрыва сердца вследствие инфаркта миокарда. В 1772 г. английский врач У.Геберден в своем докладе Лондонскому королевскому обществу подробно и точно охарактеризовал клиническую картину «грудной жабы» («геберденова грудная жаба»). Классическое же описание клинической картины инфаркта миокарда впервые было дано в 1909 г. на I Съезде российских терапевтов в докладе выдающихся русских терапевтов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско1 «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». В нем впервые в медицинской практике представлено прижизненное классическое описание клинических проявлений коронаротромбоза, что открыло новую страницу в учении об инфаркте миокарда и ИБС. В настоящее время выделено более 200 факторов риска развития ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИБС являются нарушения липидного обмена (среди больных с ИБС распространена дислипидемия 2 и 3-го типа по Фредриксону, при которой в сыворотке крови преобладают b- и пре-b-липопротеиды), артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс [1–4]. Так, еще в классическом Фремингемском исследовании, начатом в США в 1949 г., показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением (АД), высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка [Результаты Фремингемского исследования см. на интернет-сайте Национального института сердца (США) – www.nhlbi.nih.gov/about/framingham, 1998]. Наиболее распространенным клиническим вариантом ИБС является стабильная стенокардия (angina pectoris) [1, 2]. Именно с жалобами на стенокардию обращаются к врачу-терапевту, врачу-кардиологу, врачу общей практики (семейному врачу) большинство больных с ИБС. Стенокардия проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Для классического ангинозного приступа характерен симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ладонь, что свидетельствует об интенсивности боли. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди); табл. 1. При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с функциональной нагрузкой, облегчающих боль факторов) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют. Приступ стенокардии провоцируют физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод и ветер (вызывают рефлекторный спазм сосудов), обильный прием пищи. Приступ стенокардии может развиваться в предрассветные часы, когда происходит активация симпатоадреналовой системы. Боль, как правило, кратковременная – 3–5 мин, реже 10 мин, исчезает после прекращения физической нагрузки, в покое, после приема нитроглицерина. Длительность непрекращающейся боли более 30 мин не характерна для стенокардии. Она требует исключения развития инфаркта миокарда или другой причины [1, 2]. Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии представлены в табл. 2. Диагностика Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: определение содержания в крови гемоглобина, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина. Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз: субфракции холестерина, параметры гемостаза, С-реактивный белок. Основные инструментальные методы диагностики стенокардии: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), нагрузочные стресс-тесты, стресс-визуализирующие исследования, коронароангиография, сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография миокарда, мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов [1]. ЭКГ-признаки ишемии миокарда. Подтверждают диагноз выявленных на ЭКГ в период приступа признаков ишемии миокарда в виде элевации или депрессии сегмента ST и наличия отрицательного остроконечного симметричного или высокого «коронарного» зубца Т (см. рисунок). Данные изменения можно выявить с помощью нагрузочных проб (велоэргометрия и тредмил-тест), которые также могут объективизировать ФК стенокардии по переносимой мощности нагрузки в Вт. Подтвердить ишемию также можно с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс-ЭхоКГ. Также применяют суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиография – обязательный метод исследования у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда. Лечение Цель лечения заключается в улучшении прогноза и увеличении продолжительности жизни (профилактика развития инфаркта миокарда), а также в уменьшении частоты и снижении интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения [3, 4]. Снижение избыточной массы тела, борьба с метаболическим синдромом у больных со стенокардией позволяет уменьшить одышку при физической нагрузке, снизить частоту приступов, повышает физическую работоспособность. Первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности (двигательные нагрузки по 30–60 мин не менее 5 дней в неделю). Контроль массы тела (отношение объем талии/объем бедер не должно быть более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин, индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2, окружность талии менее 89 см у женщин и 102 см – у мужчин) рекомендуется всем пациентам. Необходимы отказ от курения, коррекция уровня стресса и контроль АД. В настоящее время общепризнано, что важнейшее место в фармакотерапии ИБС (наряду с антиангинальной, антагрегационной и гиполипидемической терапией) занимают препараты метаболического и цитопротективного действия, что определяется важностью нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоцитах при ИБС [5, 6]. Считается, что метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. При этом возможными путями цитопротекции являются: – торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин); – усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин); – стимуляция окисления глюкозы (L-карнитин); – восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин); – улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты); – открытие К+-АТФ-каналов (никорандил). Первые попытки оптимизации метаболизма миокарда при ИБС были сделаны более 50 лет назад. Одной из первых с этой целью была использована глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК). Применение ГИК приводит к увеличению потребления глюкозы, синтеза гликогена, уменьшает высвобождение адипозоцитами свободных жирных кислот. В 1962 г. Содди-Поллярис в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что применение ГИК улучшает раннюю выживаемость больных с острыми формами ИБС. Это же подтвердили более поздние проспективные рандомизированные исследования ECLA [7] и DIGAMI [8], в которых отмечено существенное снижение показателя смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне введения ГИК. Однако в большинстве работ, включающих в курс лечения назначение ГИК, была выявлена существенная зависимость эффекта от дозы вводимого препарата, что, естественно, осложняло его применение. Инфузионная форма также не способствовала широкому внедрению данного препарата в клиническую практику, и научные исследования в этом направлении продолжились. В 1960-х годах в Ленинграде на кафедре фармакологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова под руководством профессора В.М. Виноградова были созданы препараты, названные антигипоксантами: гутимин и амтизол. Основу положительного поливалентного влияния этих средств на энергетику клетки составила оптимизация функций митохондрий, в которые активно проникают препараты. При гипоксии они стабилизировали митохондриальные мембраны, уменьшали угнетение дегидрогеназ цикла Кребса, предотвращали разобщение окисления и фосфорилирования, увеличивая тем самым продукцию аденозинтрифосфата (АТФ) на единицу потребляемого дефицитного кислорода. Определенный вклад в антигипоксическое действие гутимина и амтизола вносила их способность снижать кислородный запрос тканей благодаря ингибированию нефосфорилирующих видов окисления – микросомального и свободнорадикального. В результате кислород экономился для потребления в энергопродуцирующих окислительных реакциях в митохондриях [9]. Гутимин и амтизол имели достаточно оснований для широкой востребованности в качестве кардиопротекторов, однако в силу определенных обстоятельств не получили широкого распространения в клинической практике. Следующими препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, были средства, способствующие потреблению и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B1, B6, B12 и др.), инозин (рибоксин) и инозит (который также считается витамином группы B). Также ранее широко использовался препарат трифосаденин, который является естественным макроэргическим соединением, образуется в организме в результате окислительных реакций и в процессе гликолитического расщепления углеводов, содержится во многих органах и тканях, но более всего – в скелетной мускулатуре, где АТФ при расщеплении выделяет энергию, необходимую для мышечного сокращения. Принимает участие в синтетических процессах – синтезе белка, мочевины, промежуточных продуктов обмена и др. [5]. На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно известны и широко использовались в клинической практике, однако опыт их клинического применения не содержит убедительной доказательной базы эффективности данных препаратов. Современный миокардиальный цитопротектор триметазидин впервые был разработан во Франции в конце 1970-х годов для лечения пациентов с головокружением. Но к середине 1980-х годов были накоплены данные о том, что при применении триметазидина снижаются частота и выраженность приступов стенокардии. И в конце 1980-х годов препарат использовали во Франции как при вестибулярных расстройствах, так и в кардиологии. Принципиальной особенностью триметазидина является прямое воздействие на ишемизированный миокард, которое приводит к более рациональному использованию поступающего кислорода. Показано, что на фоне применения триметазидина в условиях ишемии подавляется активность 3-кетоацил-коэнзим-А-тиолазы. Таким образом, триметазидин является первым представителем 3-КАТ-ингибиторов, которые активизируют иные, более эффективные пути получения энергии, а именно – гликолиз (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительное декарбоксилирование (аэробное окисление в цикле Кребса) [10]. Доказанная эффективность триметазидина2 В настоящее время установлено, что триметазидин оказывает положительное влияние на все нарушения, наблюдаемые в ишемизированном миокарде. Так, по данным целого ряда исследований, применение триметазидина препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце [11], накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена [12, 13]; при лечении триметазидином уменьшается внутриклеточный ацидоз, а также снижается содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах [14, 15]. Триметазидин улучшает обмен мембранных фосфолипидов во время ишемии и реперфузии [16, 17], снижает пассивную проницаемость мембран [12], а также повышает их устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям [18]. Уменьшается высвобождение миокардиальных ферментов, таких как креатинфосфокиназа (КФК) и лактатдегидрогеназа [19]. Доказано, что триметазидин тормозит поступление кальция, блокирует индуцированную тромбином адгезию, снижает текучесть мембран, уменьшает активность аденилатциклазы тромбоцитов [20, 21] и, как следствие, препятствует тромбообразованию в артериях сердца [22]. Использование триметазидина при ишемии миокарда уменьшает активность нейтрофилов в миокарде, выраженность воспалительной реакции и, соответственно, степень дополнительного свободнорадикального повреждения сердечной мышцы [23–25]. Обсуждается возможная роль триметазидина в регуляции апоптоза кардиомиоцитов при ишемии миокарда [26, 27]. Доказано, что все основные гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД, конечное диастолическое давление в левом желудочке, давление в легочной артерии, общее периферическое сосудистое сопротивление) на фоне лечения триметазидином существенно не изменяются [28]. Триметазидин эффективен в лечении стабильной стенокардии. Так, по данным J.Passeron [29], у больных со стабильной стенокардией (n=27) на фоне терапии триметазидином в дозе 60 мг/сут в течение 2 нед достоверно (р<0,001) уменьшались частота возникновения приступов стенокардии и число принятых таблеток нитроглицерина. Также триметазидин зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антиангинальный препарат. Самой крупной за последние годы работой, посвященной эффективности использования триметазидина для лечения ИБС, является метаанализ, проведенный итальянскими учеными M.Marzilli, W.Klein в 2003 г. [30]. Для анализа были отобраны рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования, проведенные с 1985 по 2001 г., в которых использовался триметазидин. В результате было показано, что триметазидин, в дополнение к стандартной антиангинальной терапии, достоверно снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке. При этом переносимость препарата была оценена как хорошая, а возникновение разных побочных эффектов отмечалось крайне редко. В других исследованиях триметазидин в качестве монотерапии оказывал антиишемическое действие, уменьшая количество приступов и увеличивая время переносимости нагрузки [31]. Также исследования показали, что назначение препарата больным с ИБС, принимающим b-блокаторы, заметно улучшает течение болезни [32]. Более того, в двойном слепом исследовании добавление к терапии триметазидина у больных со стенокардией оказывало более выраженный эффект по сравнению с изосорбида динитратом [33]. В частности, триметазидин в большей степени увеличивал продолжительность нагрузки. В исследованиях L.César было показано, что из используемых на сегодняшний день при ИБС корректоров метаболизма только триметазидин достоверно снижает частоту приступов стенокардии и в большей степени, чем другие препараты, улучшает качество жизни больного [34]. Исследованием TEMS (Trimetazidine European Multicenter Trial) было установлено, что триметазидин и пропранолол в одинаковой степени уменьшают количество приступов стенокардии за неделю (средняя разница между препаратами: 2 приступа; 95% доверительный интервал – ДИ: -4,4; 0,5), а также увеличивают продолжительность нагрузочной пробы (средняя разница между препаратами: 0 с; 95% ДИ: -33, 34) и время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм (средняя разница между препаратами: 13 с; 95% ДИ: -24, 51) [36]. Холтеровское мониторирование ЭКГ установило, что, в отличие от пропранолола, при терапии триметазидином статистически достоверно уменьшается число эпизодов ишемии миокарда в ранние утренние часы, т.е. в тот период, когда наиболее высок риск инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти [37]. Триметазидин высокоэффективен и в составе комбинированной фармакотерапии. S.Levy было установлено, что у пациентов, принимавших дилтиазем и триметазидин на протяжении 6 мес, толерантность к физической нагрузке через 1 мес комбинированной терапии была значимо выше, чем у получавших дилтиазем и плацебо [38]. S.Manchanda и соавт. доказано, что триметазидин положительно влияет на толерантность к физической нагрузке и существенно уменьшает частоту ангинозных приступов у больных со стабильной стенокардией, принимавших дилтиазем [39]. Результаты, полученные в многоцентровом исследовании TRIMPOL-1 [40], показали, что терапия триметазидином и стандартными антиангинальными препаратами (нитраты, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) продолжительностью 4 нед значительно увеличивает общую продолжительность нагрузочного теста (тредмил), общую выполненную работу, а также время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм и ангинозной боли. Кроме того, на фоне приема триметазидина существенно уменьшается потребность в нитроглицерине. Исследование ТАСТ (Trimetazidin in patients with Angina in Combination Therapy) – первое в РФ крупное многоцентровое контролируемое клиническое исследование – также подтвердило эффективность триметазидина в лечении стенокардии напряжения. В исследовании было показано, что использование триметазидина в сочетании с препаратами с гемодинамическим механизмом действия (пролонгированными нитратами или b-адреноблокаторами) в лечении стенокардии напряжения эффективно и безопасно. Применение триметазидина в комбинированной терапии стабильной стенокардии напряжения приводит к значительному улучшению клинических симптомов заболевания и повышению толерантности к физической нагрузке, о чем свидетельствуют: уменьшение числа приступов стенокардии и снижение потребности в дополнительном потреблении короткодействующих нитратов, улучшение показателей тестов с дозированной физической нагрузкой (увеличение общего времени нагрузки, времени до развития депрессии сегмента ST на 1 мм и времени до появления приступа стенокардии). В исследовании также показаны безопасность и хорошая переносимость триметазидина. При недостаточной эффективности терапии препаратом с гемодинамическим механизмом действия триметазидин может рассматриваться как препарат выбора для комбинированной терапии с целью потенцирования антиангинального эффекта [41]. Эффективен триметазидин и при инфаркте миокарда. В обширном (19 725 пациентов) многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании EMIP–FR (European Myocardial Infarction Project – Free Radicals) [42] сопоставлен эффект лечения триметазидином и плацебо у больных с острым инфарктом миокарда, получавших и не получавших тромболитическую терапию. Установлено, что прием триметазидина сопровождается достоверным снижением числа дискинетических сегментов в зоне инфаркта. В исследовании P.Di Pasquale и соавт. [43] больным (n=81) с острым инфарктом миокарда передней локализации, госпитализированным в течение первых 4 ч после появления симптомов, был назначен триметазидин внутрь в дозе 40 мг примерно за 15 мин до тромболизиса и затем в дозе 20 мг каждые 8 ч (n=40) или плацебо (n=41). Установлено, что на фоне приема триметазидина по сравнению с плацебо достоверно уменьшались пиковая концентрация КФК и время ее нормализации, конечно-систолический объем (КСО) левого желудочка, а также частота возникновения реперфузионных аритмий. Кроме того, о более редком возникновении жизнеопасных аритмий после восстановления коронарного кровотока у больных, получавших триметазидин, сообщается в исследовании C.Papadopoulos и соавт. [44]. Эффективно использование триметазидина и в фармакотерапии сердечной недостаточности. Так, L.Brottier и соавт. осуществлено двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, в котором сопоставлялся эффект терапии триметазидином (60 мг/сут) и применения плацебо на протяжении 6 мес у 20 больных с тяжелой (III–IV класс по The New York Heart Association – NYHA) недостаточностью кровообращения. Авторами было установлено, что под влиянием терапии триметазидином достоверно уменьшается одышка. Кроме того, средний объем сердца при приеме триметазидина уменьшился на 7,1%, а на фоне плацебо увеличился на 3,7% (р=0,034). При этом фракция выброса левого желудочка при приеме триметазидина увеличилась на 9,3%, а на фоне плацебо снизилась на 15,6% (р=0,018) [45]. В настоящее время установлено, что триметазидин весьма эффективен в тех случаях, когда ИБС сочетается с другими патологическими состояниями (у больных сахарным диабетом, АГ, терминальной хронической почечной недостаточностью). При этом следует помнить, что триметазидин не используется при купировании приступов стенокардии. Также триметазидин используется при хориоретинальных сосудистых нарушениях; головокружениях сосудистого происхождения; кохлеовестибулярных нарушениях ишемической природы (шум в ушах, нарушение слуха). Препарат принимают внутрь, во время еды. Рекомендуемая доза составляет 40–60 мг/сут (2–3 таблетки) в 2–3 приема. Продолжительность курса терапии определяется индивидуально. В настоящее время широко используется генерический препарат Римекор (триметазидин) фармацевтической компании STADA CIS, обладающий биоэквивалентностью по отношению к оригинальному препарату, доказанной эффективностью, безопасностью, оптимальным соотношением «стоимость–эффективность». Клиническая фармакокинетика и эффективность препарата Римекор. После приема препарата внутрь Римекор быстро и практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность – 90%. Время достижения максимальной концентрации (Cmax) в плазме крови – 2 ч. После однократного приема триметазидина в дозе 20 мг Cmax в плазме крови составляет около 55 нг/мл. Связывание с белками плазмы – 16%. Легко проникает через гистогематические барьеры. Период полувыведения составляет 4,5–5 ч. Выводится из организма почками (около 60% – в неизмененном виде). А.В.Никитин и соавт. [35] наблюдали 64 больных в возрасте от 45 до 72 лет с клиническими признаками стенокардии II ФК по Канадской классификации, на препарате Римекор (триметазидин). При проведении исследования пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы: в контрольной – 31 больной на фоне стандартной терапии; в основной группе – 33 больных, которым был добавлен Римекор в дозе 40 мг/сут (20 мг 2 раза в день). Положительная динамика критериев оценки клинического состояния пациентов и тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) наблюдалась в 2 группах. Однако следует отметить, что количественные параметры изменений отличались на фоне разных схем терапии. По всем параметрам различия между группами через 3 мес от начала терапии достигли достоверности. Так, в основной группе на фоне приема Римекора через 3 мес терапии произошло достоверное уменьшение ФК ХСН (р<0,05): у 12 (36,3%) пациентов сохранялся исходный ФК ХСН, у 5 (15,2%) пациентов ФК уменьшился с I до 0, у 13 (39,4%) пациентов – с II до I, а у 3 (9,1%) – с III до II. В контрольной группе динамики ФК ХСН не было отмечено у 16 (51,6%) пациентов, уменьшение ФК ХСН с III до II – у 2 (6,5%) пациентов. У 9 (29%) пациентов произошло уменьшение со II до I ФК и с I до 0 – у 4 (12,9%) пациентов. При оценке баллов по Шкале оценки клинического состояния в модификации В.Ю.Мареева в основной группе отмечалась положительная динамика с достоверной разницей по отношению к контрольной группе. Таким образом, у пациентов, принимавших Римекор в составе комбинированной терапии, выявлены более значительное уменьшение ФК ХСН и повышение толерантности к физической нагрузке, чем в контрольной группе. Основными клиническими эффектами Римекора, свидетельствующими об улучшении показателей гемодинамики, были достоверное в сравнении с исходным уменьшение частоты приступов стенокардии, количества потребляемых таблеток нитроглицерина, а также статистически значимое понижение уровня систолического и диастолического АД. При анализе полученных данных отмечено, что у больных, получавших Римекор, имело место достоверное снижение количества ангинозных приступов в неделю с 4,36±0,5 до 2,61±0,4 (р<0,05), уменьшение количества принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю (штук) с 3,22±1,03 до 1,83±0,95 (р<0,05). Кроме того, отмечено недостоверное уменьшение продолжительности ангинозных приступов, частоты сердечных сокращений и диастолического АД. Отчетливый клинический эффект был отмечен у 76% больных этой группы. Выявлены умеренно выраженное гипотензивное действие Римекора, снижение показателей систолического АД с 149,93±16,2 до 135,85±3,3 мм рт. ст. (р<0,05). В то же время 4 больных отмечали усиленное сердцебиение, не послужившее причиной отмены препарата. В большинстве случаев больные отмечали улучшение самочувствия в конце 2-й недели лечения, что проявлялось уменьшением частоты ангинозных болей, повышением толерантности к физическим нагрузкам, уменьшением слабости. Достигнутый антиангинальный эффект сохранялся на протяжении всего курса лечения. Случаев развития толерантности к Римекору отмечено не было. Динамические наблюдения ЭхоКГ в группе больных, принимавших Римекор, показали достоверное увеличение значений ударного индекса с 42,21±12,32 до 43,64±1,96 (р<0,05), фракции выброса с 52,26±2,18 до 56,12±1,99 (р<0,05), сердечного индекса с 2,94±0,16 до 3,13±0,18 (р<0,05) и уменьшение показателей индекса КСО с 26,75±3,36 до 24,8±2,8 (р<0,05). ЭхоКГ выявило следующие основные положительные эффекты Римекора: достоверно уменьшился индекс КСО левого желудочка, статистически значимо увеличились ударный и сердечный индексы, фракция выброса [35]. Противопоказания к назначению триметазидина: почечная недостаточность (клиренс креатинина меньше 15 мл/мин); выраженные нарушения функции печени; беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты триметазидина. Со стороны пищеварительной системы: редко – гастралгия, тошнота, рвота; также возможны аллергические реакции (прежде всего кожный зуд); редко – головная боль, ощущение сильного сердцебиения. Таким образом, необходимо и оправдано более широкое использование миокардиального цитопротектора Римекора (качественного отечественного генерического препарата триметазидина) в кардиологической и терапевтической практике, что определяется как его высокой эффективностью как препарата, оказывающего выраженный кардиоцитопротективный эффект, так и фармакоэкономической составляющей (оптимальное соотношение «стоимость–эффективность»). Римекор выпускается в форме таблеток по 20 мг, в упаковке 30 таблеток. Рекомендованная схема приема препарата – по 1 таблетке 2–3 раза в день. На сегодняшний день российские пациенты могут приобрести в аптеках не только Римекор, но и Римекор МВ – триметазидин пролонгированного действия, который выпускается в таблетках по 35 мг №60.