Diabeticheskaya polineyropatiya
- Authors: Gur'eva I.V1, Levin O.S1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 16, No 4 (2014)
- Pages: 12-19
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94000
- ID: 94000
Cite item
Full Text
Abstract
Диабетическая полинейропатия (ДПН) наблюдается у 30% людей, страдающих сахарным диабетом (СД), и сопровождается высокой заболеваемостью и смертностью. Наиболее часто встречается типичная диабетическая периферическая сенсомоторная форма нейропатии, которая по международному согласительному совещанию экспертов в Торонто является результатом многофакторного поражения, вызванного хронической гипергликемией и микрососудистыми нарушениями, а также другими сердечно-сосудистыми факторами риска. В связи с важнейшим установленным фактором риска ДПН как хронической гипергликемии длительность диабета имеет важное значение. Таким образом, превентивные стратегии должны фокусироваться на выявлениях начальных симптомов ДПН и проведении ранних профилактических мероприятий.
Full Text
Клинические проявления Диабетическая полинейропатия (ДПН) наблюдается у 30% людей, страдающих сахарным диабетом (СД), и сопровождается высокой заболеваемостью и смерт- ностью. Наиболее часто встречается типичная диабе- тическая периферическая сенсомоторная форма ней- ропатии, которая по международному согласительно- му совещанию экспертов в Торонто является результа- том многофакторного поражения, вызванного хрони- ческой гипергликемией и микрососудистыми наруше- ниями, а также другими сердечно-сосудистыми факто- рами риска [1]. В связи с важнейшим установленным фактором риска ДПН как хронической гипергликемии длительность диабета имеет важное значение. Таким образом, превентивные стратегии должны фокусиро- ваться на выявлениях начальных симптомов ДПН и проведении ранних профилактических мероприятий. Интенсивный контроль диабета важен, однако не мо- жет полностью предотвратить развитие и прогресси- рование микрососудистых осложнений, особенно при СД типа 2, поэтому дополнительные терапевтические стратегии, основанные на патогенетической концеп- ции развития ДПН, оправданны, несмотря на перси- стирующую гипергликемию (исследование Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications - DCCT/EDIC Neuropat- hy Trial). Различают болевую (острая и хроническая) и без- болевую форму ДПН. Как первая, так и вторая при- вносят значительные ограничения в жизнь пациента. Невропатическая боль характеризуется стреляющи- ми и жгучими болями, позитивным симптомом «онемения в ногах», а также парестезиями, в некоторых слу- чаях стимулозависимой болью, например аллодинией, когда прикосновение постельного белья вызывает ин- тенсивную боль. Вместе с ноцицептивными структура- ми могут поражаться рядом расположенные нервные образования, проводящие глубокую чувствительность, и нервные структуры, обеспечивающие движения. Осо- бенно типично это для периферической невропатиче- ской боли, так как в нерве все волокна (двигательные, чувствительные, автономные) располагаются рядом друг с другом. Поэтому возможно обрамление болевой симптоматики другими сенсорными симптомами, дви- гательным (парезы) или вегетативным (появление отеков, изменения кожи) дефектом. В основе развития невропатической боли лежат разные механизмы повы- шения возбудимости болевых рецепторов и нервных волокон, нейронов центральной нервной системы (ЦНС). При периферическом поражении на болевых нервных волокнах появляется много натриевых кана- лов и возникают эктопические очаги возбуждения. Бо- левые нейроны ЦНС становятся гипервозбудимыми, и в этих условиях страдают нисходящие тормозные анти- ноцицептивные влияния, которые блокируют боль на уровне заднего рога спинного мозга. Терапия ДПН с позиции доказательной медицины Хроническая боль - это не только симптом заболе- вания, но и болезнь сама по себе, и она требует обяза- тельного лечения. Согласно разным международным рекомендациям и отечественным алгоритмам, основы- вающимся на доказательной медицине, были сформи- рованы следующие позиции: установлена и подтвер- ждена эффективность трициклических антидепрес- сантов - например, амитриптилин (характеризуется большим количеством побочных эффектов); противо- судорожных - прегабалин, габапентин; ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - ду- локсетин, венлафлаксин; опиоидов - трамадол. С 2010 г. в международных гайдлайнах появились ре- комендации по назначению α-липоевой кислоты (АЛК) для лечения нейропатической боли (уровень до- казательствА)[1]. Данные препараты имеются в арсенале российских эндокринологов для лечения пациентов с невропати- ческой болью, связанной с ДПН. Клинически типичная безболевая форма ДПН про- является в прогрессирующем развитии болевой и температурной анестезии, а также снижении или утрате тактильной, вибрационной и проприоцептив- ной чувствительности, снижении ахилловых и колен- ных рефлексов, развитием типичных деформаций стоп, составляющих так называемую стопу риска (см. рисунок) [2]. Обнаружение стопы риска указывает на серьезное поражение периферических нервов [3]. При отсут- ствии проведения мер профилактики развивается ней- ропатическая язва в зонах риска или нейроостеоарт- ропатия (стопа Шарко), проявляющаяся асептически- ми деструкцией и остеолизисом. Для скрининга больных ДПН, составляющих группу риска синдрома диабетической стопы, апроби- рованы некоторые методы, позволяющие оценить от- сутствие «защитной чувствительности» на стопах. Наиболее отвечающей задачам скрининга считается детекция порогов вибрационного и тактильного чув- ства. Для определения степени защиты кожи от внеш- них воздействий используется прибор - детектор мо- нофиламент SW (Semmens-Weinstein). Монофиламент позволяет оказывать стандартизированное тактильное воздействие на группу быстро адаптирующихся меха- норецепторов кожи, передающих импульс в ЦНС через крупные миелинизированные нервные волокна. Защитная чувствительность на стопах считается со- хранной, если ощущается давление монофиламентом 4,17 (логарифм силы монофиламента весом 1,5 г). Од- нако существует зависимость порога тактильной чув- ствительности от пола (женщины ощущают монофи- ламент лучше, чем мужчины), возраста и места прикос- новения (передняя часть стопы или пятка). В целом отсутствие защитной чувствительности ди- агностируется, если пациент не ощущает на стопе воз- действие монофиламента 5,07 весом 10 г. R.Johansson и соавт. [4] показали, что сенсорное нарушение анесте- зированной стопы, соответствующее сохранной чув- ствительности к монофиламенту, является минималь- ным порогом защитной чувствительности. По мнению международных экспертов и результатам научных исследований, для скрининга пациентов с нейропатией, составляющих группу риска, рекомендо- ваны следующие методы: Стопа риска (International Guidlines on the Outpatient management of Diabetic peripheral neuropathy, 1998). Подошвенные зоны стопы Полая стопа Деформация пальцев и передней части стопы Плоская стопа Коллапс средней части стопы Укол тупой иглой на тыльной поверхности боль- шого пальца. 10-граммовый монофиламент (5,07 Semmes-Wein- stein) на подошве. Камертон, вибрирующий с частотой 128 Гц на большом пальце. У пациента есть риск развития синдрома диабети- ческой стопы, если он не ощущает прикосновения мо- нофиламента более чем в одной точке, либо не чув- ствует боли при уколе тыльной поверхности большо- го пальца, либо вибрационная чувствительность по показаниям камертона 3 у.е. и менее. Для получения более точного результата рекомендовано применение хотя бы двух методов одновременно [2, 5]. Важнейшим фактором, способствующим развитию диабетических язв стоп, является высокое плантар- ное давление. Воздействует данный фактор только в комбинации с нейропатией. Именно поэтому любое лечение должно обязательно учитывать необходи- мость частичной или полной разгрузки определенных зон или всей стопы. По мнению практически всех исследователей, причи- ной повышенных плантарных давлений у больных диа- бетом является сенсомоторная нейропатия в сочетании с синдромом ограничения подвижности суставов, кото- рый приводит к снижению объема движений в страте- гически важных суставах - подтаранном, таранно-пя- точном и 1-м метатарзальном [6, 7]. При обследовании больных с повышенным плантарным давлением в тече- ние 2,5 года у 28% из них возникли язвы, в то время как у пациентов с нормальным давлением не было зареги- стрировано ни одного случая образования язвы. Ограничение подвижности суставов - одна из основных причин, вызывающих повышение плантар- ных давлений. Для скрининга ограничения подвижно- сти суставов достаточно измерять дорсифлекцию большого пальца. При измерении гониометром нор- мальной считается дорсифлекция равная 700 по одним данным и более 300 - по другим. Значительное сниже- ние угла дорсифлекции ассоциировано с повышением плантарного давления в области большого пальца и 1-го метатарзального сустава [6, 8]. Развитию деформаций стоп при диабете способству- ет моторная невропатия. Ослабевание мелких мышц стопы, дисфункция мышц сгибателей и разгиба- телей пальцев приводят к опусканию свода стопы и формированию типичных молоткообразных пальцев. При этом защитная жировая ткань перемещается про- ксимально, оголяя головки метатарзальных костей. В зонах повышения плантарного давления формиру- ется мозоль или гиперкератоз, который является до- полнительным фактором, усиливающим воздействие как вертикальных сил давления на стопу, так и гори- зонтальных, или «разделяющих» сил (shear-stress). По мнению A.Boultоn и соавт., гиперкератоз - это резуль- тат сочетания сухой кожи (как следствие автономной нейропатии) и действия вертикальной и горизонталь- ной сил, но до конца генез возникновения гиперкера- тозов остается неясным [9]. Многие склонны рассмат- ривать их как инородное тело, постоянно травмирую- щее подлежащие мягкие ткани. В исследовании, прове- денном H.Murray, показатель соответствия гиперкера- тозов (odds ratio) был равен 77,3, т.е. язвы в 77 раз чаще возникают в местах локализации мозолей [10]. Это очень важное открытие, так как гиперкератозы без тру- да идентифицируются при рутинном осмотре и, следо- вательно, могут быть вовремя замечены и удалены. Гиперкератоз является патогномоничным проявле- нием нейропатической стопы. Наиболее часто гипер- кератоз располагается плантарно в области головок плюсневых костей, а также в области I пальца. Локали- зация гиперкератоза четко указывает на зоны избыточ- ной нагрузки нейропатической стопы. Иногда гиперкератоз и язвенный дефект локализуются одновременно на подушечке пальца и в области тыла межфаланговых суставов пальцев (tip-top-toe ulcer pressure syndrom). Среди внешних факторов повышения плантарного давления наиболее часто наблюдаются использование неадекватной обуви, а также обработка стоп острыми предметами [8]. Патогенез На основании анализа научных данных сформули- рованы основные механизмы патогенеза ДПН: сосудистый (уменьшение в плазме количества ок- сида азота, увеличение активности протеинкина- зы С и блокада обмена жирных кислот с уменьше- нием содержания сосудистых простагландинов с развитием гипоксии и ишемии); активация полиолового пути обмена глюкозы (с накоплением сорбитола и фруктозы, с уменьше- нием содержания миоинозитола, снижением ак- тивности Na+/K+-аденозинтрифосфатазы); блокирование гексозаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продук- тов обмена глюкозы, а именно глюкозо-6-фосфата, с активацией сигнальных полимераз - поли(адено- зиндифосфат-рибоза)-полимераза - PARP; неферментативное гликирование белков с образо- ванием избыточного количества конечных продук- тов гликирования; снижение уровня факторов роста нервов, инсули- ноподобного фактора роста, нейротрофина-3; нарушение аксонального транспорта; иммунологический механизм [11, 12]. Центральным механизмом в развитии поздних осложнений СД являются нарушения энергетиче- ского обмена, играющего первостепенную роль в жизнедеятельности тканей, особенно нервной, а также усиление оксидативного стресса [12]. Данные процес- сы приводят к ослаблению антиоксидантной защиты, что служит мощным фактором повреждения нервной ткани, приводя к демиелинизации и аксональной деге- нерации, сопровождаясь снижением скорости прове- дения возбуждения по нерву и, соответственно, нару- шением его функции. Оксидативный стресс играет ключевую роль в повреждении эндоневрального кро- вотока [13]. Оксидативный стресс - один из наиболее важных факторов развития ДПН. Его причиной при СД являет- ся образование большого числа свободных радикалов на фоне недостаточности собственных антиоксидант- ных систем [13-15]. Эту гипотезу отчасти подтвержда- ет зависимость сроков развития ДПН от полиморфиз- ма генов митохондриальной и эндотелиальной супер- оксиддисмутазы и гена PARP [12, 13]. Важным остается вопрос о возможности профилак- тики развития ДПН и улучшении функции перифери- ческих нервов при нормализации углеводного обмена. В исследовании DCCT/EDIC было продемонстрирова- но уменьшение риска развития ДПН у больных СД ти- па 1 при хорошем гликемическом контроле [16]. Ре- зультаты исследований UKPDS и ADVANCE не показали достоверного влияния хорошего гликемического контроля в течение длительного времени на состояние периферических нервов больных СД типа 2 [17, 18]. Возможности патогенетической терапии Современные представления о механизмах форми- рования ДПН определяют использование в качестве па- тогенетической терапии метаболических препаратов с выраженным антиоксидантным эффектом, снижаю- щих оксидативный стресс, обеспечивающих пред- упреждение развития и прогрессирования невропатии. АЛК (при внутривенном назначении) является един- ственным средством патогенетической терапии с подтвержденной эффективностью в нескольких рандоми- зированных контролируемых исследованиях и мета- анализе (уровень рекомендаций А) [1]. Терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симпто- матики, но и улучшает объективные показатели функ- ции периферической нервной системы [19-23]. При пероральной терапии ДПН используются разные схе- мы и режимы назначения АЛК. В большинстве случаев пероральная суточная доза АЛК составляет 600-1800 мг. Клиническая эффективность препаратов АЛК зависит не только от исходного уровня гликиро- ванного гемоглобина (HbA1c), но и от степени сенсор- ного дефицита [23, 24]. Наиболее эффективен прием АЛК у пациентов без выраженного сенсорного дефи- цита, тяжелой полинейропатии и уровнем HbA1c<8%. Следует отметить, что если АЛК применяется с целью предотвращения прогрессирования сенсорного дефи- цита (патогенетическая терапия), то длительность лечения должна быть значительной. В частности, в ис- следовании NATHAN, в котором было показано влия- ние АЛК на прогрессирование сенсорного дефицита, длительность приема препарата составила 4 года [25]. Таким образом, применение АЛК (например, препа- рата Берлитион®) оправдано при более раннем вы- явлении ДПН, при легком и умеренном сенсомотор- ном дефиците. Лечение должно быть индивидуализи- ровано в зависимости от цели: коррекция болевой симптоматики (внутривенный курс и пероральная поддерживающая фаза лечения) либо предотвращение прогрессирования и развития позднего моторного де- фицита, в том числе слабости мелких мышц стоп и де- формаций (постоянный многолетний прием). Вероятны разные комбинации АЛК с другими препа- ратами патогенетического действия (бенфотиамин, Актовегин), половыми стероидами, витамином D, адъ- ювантными анальгетиками [26]. Взгляд невролога П оражение периферической нервной системы - ПНС (диабетическая невропатия) относится к наиболее частым осложнениям сахарного диабета (СД). Также СД является самой частой причиной периферических невропатий в развитых странах. В среднем частота невропатии среди пациентов с СД составляет около 25%, однако при углубленном кли- ническом исследовании этот показатель возрастает до 50%, а при электрофизиологических методах ис- следования, исследовании вегетативных функций и количественной оценки чувствительности - до 90%. Полиневропатия с тяжелыми проявлениями встреча- ется в 5-10% случаев СД. Наличие диабетической нев- ропатии, особенно с поражением вегетативных воло- кон, у больного СД повышает риск летального исхода и служит основным фактором развития диабетиче- ской стопы. Выделяют разные варианты диабетической нев- ропатии, которые отличаются по клинической карти- не, патогенезу, гистологическим изменениям, течению, реакции на лечение, прогнозу. Как и другие заболева- ния ПНС, диабетические невропатии могут быть услов- но разделены на: фокальные (мононевропатии, радикулопатии, плексопатии); множественные, или мультифокальные (множе- ственные невропатии); диффузные (полиневропатии). Полиневропатия - наиболее частая форма поражения ПНС при СД, характеризуется диффузным поражением нервных волокон и проявляется относительно симметричной симптоматикой. Особенностью СД яв- ляется нередкая комбинация разных форм поражения ПНС, поэтому выделить «чистые формы» представляет- ся возможным далеко не всегда. По течению диабетические невропатии можно раз- делить на острые (краниальные и другие мононевро- патии, радикулопатии, радикулоплексопатия, острая сенсорная полиневропатия и др.) и хронические (дис- тальная сенсомоторная и вегетативная полиневропа- тии, туннельные невропатии и т.д.); см. таблицу. Ост- рые часто бывают обратимыми, могут развиться на лю- бой стадии диабета, в том числе и ранней, а их тяжесть плохо коррелирует с уровнем гипергликемии. Они в основном возникают у пациентов с СД типа 2, особен- но у мужчин среднего и пожилого возраста. Хронические наблюдаются более часто и, как правило, возни- кают у лиц, длительно страдающих СД и имеющих дру- гие его осложнения. Они примерно с одинаковой ча- стотой наблюдаются у пациентов с СД типов 1 и 2, у мужчин и женщин. Тяжесть хронических невропатий в большей степени соответствует уровню и длительно- сти гипергликемии. По распределению симптомов невропатии могут быть разделены на симметричные и асимметричные. По определению только первые могут быть формально отнесены к полиневропатиям. В некоторых случаях полиневропатия предшествует появлению клинических признаков СД, и на момент диагностики СД невропатию можно выявить пример- но у 10% больных. Со временем частота диабетической полиневропатии неуклонно возрастает, и спустя 10-20 лет она выявляется примерно у 1/2 больных. Од- нако частота полиневропатии зависит не только от продолжительности СД, но и от эффективности конт- роля гипергликемии. При удовлетворительном конт- роле уровня глюкозы в крови частота невропатии че- рез 15 лет с момента развития заболевания не превы- шает 10%, тогда как при плохом контроле гликемии - увеличивается до 40-50%. Однако прямая зависимость между тяжестью СД и вероятностью невропатии про- слеживается не всегда. Например, тяжелые формы нев- ропатии иногда наблюдаются у лиц с относительно легким диабетом. Ключевую роль в развитии диабетической полинев- ропатии играет гипергликемия. Гипергликемия мо- жет приводить к повреждению нервной ткани за счет разных механизмов. Возникающая в результате гипер- гликемии активация полиолового пути через ряд про- межуточных этапов приводит к избыточному образо- ванию активных форм кислорода - свободных радика- лов, превышающему возможности естественных анти- оксидантных систем (окислительный стресс). Чувствительность к окислительному стрессу может повышаться при нарушении продукции энергии в ней- ронах. Важным фактором поражения нервных воло- кон может быть также интенсификация нефермента- тивного гликирования белков, что сопровождается быстрым накоплением в клетках токсичных конечных продуктов гликирования (КПГ), которые могут играть важнейшую роль в развитии многих осложнений диа- бета. Содержание КПГ в нервных волокнах и vasa nervorum у больных СД типа 2 существенно выше, чем в норме, и более того - коррелирует с численностью миелинизированных волокон в периферическом нер- ве. Накопление полиолов, КПГ, интенсификация пере- кисного окисления липидов могут приводить к дис- функции эндотелия и снижению продукции оксида азота (NO), сопровождающемуся уменьшением реак- тивности сосудов и развитием ишемии. Финальным пу- тем развития полиневропатии может быть торможение аксоплазматического транспорта, что в конечном ито- ге вызывает дистальную аксональную дегенерацию, ко- торая может сопровождаться вторичной демиелиниза- цией. Помимо чисто метаболических и сосудистых на- рушений в развитии невропатии важную роль играют наследственные и дизиммунные механизмы. Патоморфологически при диабетической полинев- ропатии выявляется широкий спектр изменений, включающий аксональную дегенерацию, сегментар- ную демиелинизацию, ремиелинизацию, атрофию шванновских клеток, регенерацию нервных волокон с явлениями спрутинга. Наряду с вторичной демиелини- зацией при СД возможна и первичная демиелиниза- ция, связанная с нарушением метаболизма шваннов- ских клеток, однако она, по-видимому, не играет ре- шающей роли в развитии и прогрессировании клини- ческой симптоматики. Хроническая дистальная сенсомоторная поли- невропатия - самая частая форма диабетической невропатии, преимущественно поражающая аксоны нервных волокон, уязвимость которых четко зависит от их длины. Симптоматика начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наибо- лее длинными волокнами, и затем по мере вовлечения все более коротких волокон распространяется в про- ксимальном направлении. Практически облигатно страдает болевая и температурная чувствительность, отражая преимущественное и наиболее раннее во- влечение тонких миелинизированных и немиелини- зированных волокон. В связи с этим часто отмечается и развитие вегетативной невропатии, что проявляется, в частности, гипогидрозом и сухостью кожи, вазомо- торными нарушениями и снижением температуры на стопах. В меньшей степени и на более позднем этапе страдают крупные миелинизированные волокна, обес- печивающие глубокую чувствительность, и еще в мень- шей степени - двигательные волокна. Поэтому сла- бость и атрофия мышц у большинства больных отсут- ствуют либо бывают выражены слабо. В клинической картине доминируют нарушения чувствительности в виде ощущений боли, онемения, парестезий в нижних конечностях. Парестезии вы- являются как ощущения холода, покалывания, жже- ния, которые могут проявляться спонтанно или при прикосновении. Боль может быть жгучей, режущей, рвущей, пронизывающей, реже - тупой. Часто она от- мечается в покое и усиливается в ночное время, нару- шая сон. Кожа становится крайне болезненной. В ти- пичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а иногда и обыч- ного постельного белья. Течение Симметричные Асимметричные Острые Транзиторная гипергликемическая полиневропатия Острая сенсорная полиневропатия Краниальные невропатии Изолированная периферическая невропатия Радикулоплексопатия Хронические Дистальная сенсомоторная полиневропатия Вегетативная полиневропатия Пояснично-крестцовая радикулоплексопатия Множественная мононевропатия Туннельные невропатии Классификация диабетических невропатий Причины боли при диабетической полиневропа- тии во многом остаются неясными. По-видимому, она не связана с регенерацией тонких немиелинизирован- ных волокон. У большинства больных боль имеет тен- денцию к спонтанному улучшению в течение несколь- ких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает. Ре- гресс боли может свидетельствовать не только о вос- становлении функций, но и о дальнейшем прогресси- ровании патологического процесса (в последнем слу- чае боль уменьшается на фоне расширения зоны сни- жения поверхностной чувствительности). При неврологическом осмотре выявляется сни- жение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах (по типу «носков» и «перчаток»), снижение вибрационной чувствительности (иногда оно бывает наиболее ранним проявлением полинев- ропатии), ослабление или отсутствие ахилловых, на более поздней стадии - коленных рефлексов. Двига- тельные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. В тяжелых случаях на- рушения чувствительности захватывают передние от- делы грудной клетки и живота. Из-за снижения чув- ствительности больные часто не замечают микро- травм ног (от тесной обуви, камней и т.д.), что со вре- менем может приводить к развитию на стопах трофи- ческих язв. При преимущественном поражении тон- ких волокон сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности. При вовлечении толстых волокон обнаруживаются нарушения вибра- ционной чувствительности и суставно-мышечного чувства, выпадение сухожильных рефлексов, сенситив- ная атаксия, возможно похудение мелких мышц стоп и кистей. В местах давления (например, в области головок плюсневых костей) могут образовываться безболез- ненные язвы, чему способствуют нарушение кровооб- ращения и трофические изменения в конечности. В патогенезе язв имеет значение несколько факторов: поражение мелких сосудов, нарушение чувствительно- сти, вегетативная дисфункция, вторичная инфекция. Вследствие атрофии мышц и деформации стопы про- исходит увеличение площади контакта подошвы с опорой, что повышает риск травм. Мелкие травмы (в том числе связанные с неправильно подобранной обувью) из-за нарушения болевой чувствительности остаются незамеченными, что нередко приводит к ин- фицированию. У 15% больных на фоне сенсомоторной и вегетативной полиневропатии развивается нейро- артропатия Шарко, проявляющаяся прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы. В развитии трофических нарушений в костной ткани и нейроартропатии важное значение может иметь усиление кровотока, вызванное раскрытием де- нервированных артериовенозных шунтов. Невропати- ческие язвы и нейроартропатия приводят к выражен- ной деформации суставов, вторичному инфицирова- нию с развитием остеомиелита или гангрены (диабе- тическая стопа). Часто используется классификация P.Dyck и соавт. В клинической практике можно использовать упро- щенную схему, предусматривающую выделение трех основных стадий диабетической полиневропатии: I - соответствует асимптомной (субклинической) полиневропатии, выявляющейся с помощью элек- тронейромиографии (ЭНМГ), количественного ис- следования чувствительности и/или вегетативных тестов; II - соответствует легко или умеренно клинически выраженной полиневропатии, которую можно вы- явить при обычном неврологическом осмотре по характерным субъективным проявлениям, выпаде- нию рефлексов, снижению чувствительности и т.д.; III - соответствует тяжелой полиневропатии, со- провождающейся развитием выраженного (суще- ственно ограничивающего функциональные воз- можности, инвалидизирующего) сенсорного или сенсомоторного дефекта, вегетативной недоста- точности, тяжелого болевого синдрома и таких осложнений, как трофические язвы, нейроартро- патия или диабетическая стопа. Поражение вегетативных волокон с развитием той или иной степени вегетативной дисфункции (вегета- тивная, или автономная, полиневропатия) - характер- ная черта диабетической невропатии, отражающая особую уязвимость тонких вегетативных нервных во- локон к метаболическим нарушениям при СД. Клини- ческие проявления вегетативной невропатии вы- являются более чем у 1/2 больных с разными вариан- тами диабетической невропатии. Проявления сенсо- моторной и вегетативной полиневропатии в боль- шинстве случаев развиваются параллельно, но иногда вегетативная невропатия выходит на первый план. В клинической практике проявления вегетативной невропатии нередко игнорируются или ошибочно интерпретируются. Между тем, выявление вегетатив- ной дисфункции при диабетической невропатии име- ет исключительно важное практическое значение. На- личие вегетативной невропатии сопряжено с более неблагоприятным прогнозом СД и увеличивает смерт- ность почти в 5 раз. При этом коррекция ее проявле- ний - важнейший резерв повышения качества жизни больных СД. Проблема диагностики диабетической полиневро- патии включает два аспекта: раннее выявление признаков поражения ПНС у пациентов с уже установленным диагнозом СД; диагностика СД и установление его этиологиче- ской роли у пациента с клинически явной полиневро- патией. Раннее выявление и адекватная терапия диабетиче- ской полиневропатии может уменьшать риск тяжелых осложнений и повышать качество жизни больных. У всех больных СД, независимо от наличия характер- ных жалоб, необходим ежегодный скрининг на поли- невропатию, который должен включать исследование: болевой чувствительности; чувствительности с помощью монофиламента; вибрационной чувствительности с помощью гра- дуированного камертона. Снижение чувствительности при исследовании мо- нофиламентом и камертоном не только помогает в ранней диагностике невропатии, но и позволяет вы- явить пациентов, которым угрожает изъязвление сто- пы. Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка измене- ния пульса при глубоком вдохе, после вставания из по- ложения лежа, при пробе Вальсальвы, изменения артериального давления в тесте на сжимание рук и орто- статической пробе). Электрофизиологическое исследование редко не- обходимо в типичных случаях диабетической поли- невропатии и обычно проводится при сомнениях в ди- агнозе. При ЭНМГ могут выявляться признаки, соответ- ствующие как аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), так и демиелинизации (легкое или умерен- ное снижение скорости проведения по нервам, уве- личение дистальной латенции, изменение F-волн). Подходы к терапии. Поскольку гипергликемия - основной патогенетический фактор развития диабе- тической невропатии, оптимизация уровня сахара в крови - основное условие стабилизации и регресса всех проявлений диабетической невропатии. В то же время на фоне адекватного контроля сахара в крови ее проявления могут подвергаться частичному регрессу. Связь между улучшением контроля гипергликемии и более благоприятным течением полиневропатии чет- ко выявляется у пациентов с СД типа 1, в то же время у пациентов с СД типа 2 ситуация менее определенная. В нескольких исследованиях не удалось показать, что более интенсивная терапия СД типа 2 замедляет про- грессирование полиневропатии. Таким образом, опти- мизация контроля над гипергликемией, хотя и, без- условно, необходима, не решает всех проблем. В связи с этим сохраняется потребность в лекарственных средствах, воздействующих на разные звенья патоге- неза диабетической невропатии. Одним из средств патогенетической терапии с дока- занной эффективностью является тиоктовая кислота. Лечебное действие тиоктовой кислоты объясняют прежде всего ее антиоксидантным эффектом - спо- собностью инактивировать свободные радикалы и по- вышать активность антиоксидантных систем организ- ма, восстанавливая внутриклеточный уровень глута- тиона и витамина Е. Противодействуя окислительно- му стрессу, тиоктовая кислота предупреждает ингиби- рование активности NO-синтетазы и усиливает крово- ток в эндоневрии, улучшает микроциркуляцию, сни- жая риск ишемического поражения нервной ткани и увеличивая скорость проведения импульса по нерву. Эффективность тиоктовой кислоты при диабетиче- ской полиневропатии подтверждена в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-конт- ролируемых исследованиях (ALADIN, ALADIN III, ORPIL, SYDNEY, DECAN и др.) [19, 21, 22, 27, 28]. Показано, что 3-недельный курс внутривенного введения тиоктовой кислоты (например, препарата Берли- тион®) уменьшает позитивные сенсорные симптомы и другие клинические проявления полиневропатии. При выраженных симптомах полиневропатии тиок- товую кислоту первоначально назначают внутривен- но в дозе 600 мг ежедневно или 5 раз в неделю, на курс 10-20 инфузий.×
References
- Tesfaye S, Boulton A.J.M, Dyck P.J et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation on Severity, and Treatments. Diabetes Care 2010; 33 (10).
- Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Метод. рекомендации. М., 2000.
- Dyck P.J, Karnes J.L, O’Brien P.C. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology 1992; 42: 1164-70.
- Johansson R.S, Vallbo B.B. Tactile defection. J Physiol 1979; 297: 405-22.
- Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы. Дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
- Fernando D, Masson E, Veves A, Boulton A.J.M. Relationship of limited joint mobility to abnormal foot pressure and diabetic foot ulceration. Diabets Care 1991; 14 (1): 8-11.
- Cavanagh P.R, Ulbrecht I.S, Caputo G.M. Biomechanical aspects of diabetic foot disease: aetiology, treatment and prevention. Diabet Med 1996; 13 (1): 17-22.
- Ferguson M.W.J, Herrick S.E, Spenser M-J et al. The histology of diabetic foot ulcers. Diabet Med 1996; 13 (1): 30-4.
- Boulton A.J.M. The importance of abnormal foot pressure and gait in the causation of foot ulceration. In the diabetic foot. Proc. of the 1st Intern. Symp. on the Diabetic foot. Excerpta Med 1991; p. 35-50.
- Murray H.I, Young M.J, Boulton A.J.M. Ralationnship between callus formation, pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med 1994; 11 (2): 5-9.
- Строков И.А., Строков К.И., Албекова Ж.С. Взгляд невролога и эндокринолога на вопросы лечения диабетической полиневропатии. Эффективная фармакотерапия. Журн. неврологии и психиатрии. 2011; 4: 4-13.
- Городецкий В.В. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически - дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. Метод. рекомендации. М., 2004; с. 27.
- Строков И.А. Диабетическая невропатия. Сахарный диабет 2 типа: проблемы и решения. М., 2011; с. 506-29.
- Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. и др. Состояние эндогенных протекторных систем у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропатией: эффект антиоксидантной терапии. Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2000; 130 (10): 437-41.
- Чернышова Т.Е. Патогенетические подходы к терапии диабетической автономной невропатии. ТОП-Медицина. 2001; с. 26-8.
- Allen J.W, Herman W.H, Pop-Busui R et al. Effect of prior intensive insulin treatment during the DCCT on peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study. Diabetes Care 2010; 33: 1090-96.
- The Advance Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vаscular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 560-68.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood - glucose control with sulphonylureas or insulin compare with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53.
- Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with antioxidant alpha - lipoic acid. A3 week multicentr randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995; 38: 11425-33.
- Ametov A, Barinov A, Dyck P et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha - lipoic acid. Diabetes Care 2003; 26 (23): 770-76.
- Ruhnau K.J, Meissner H.P, Finn J.R et al. Effects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alpha - lipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet Med 1999; 16: 1040-3.
- Ziegler D, Ametov A., Barinov A et al. Oral Treatment With a-Lipoic Acid Improves Symptomatic Diabetic Polyneuropathy (The SYDNEY 2 trial). Diabetes Care 2006; 29: 2365-370.
- Бреговский В.Б., Посохина О.В., Карпова И.А. Предикторы эффективности лечения диабетической полинейропатии нижних конечностей альфа - липоевой кислотой. Тер. архив. 2005; 10: 15-9.
- Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Игнатова О.Ю. Оценка эффективности различных режимов пероральной терапии альфа - липоевой кислотой болевой формы диабетической периферической полинейропатии. Сахарный диабет. 2010; 2: 3-7.
- Ziegler D, Low P, Litchy W et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with a - lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care 2011; 34: 2054-60.
- Гурьева И.В., Светлова О.В. Перспективные стратегии в лечении диабетической полиневропатии: роль антиоксидантной терапии. Фарматека. 2013; 5 (528): 76-80.
- Ziegler D, Nowak H, Kempler P et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant α - lipoic acid: a meta - analysis. Diabet Med 2004; 21: 114-21.
- Ziegler D, Schatz H, Conrad F et al. Effect of treatment with the antioxidant α - lipoid acid in cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patiemts (DECAN Study). Diabetes Care 1997; 20: 369-73.
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)