Rentgenendovaskulyarnaya okklyuziya ven prostaticheskogo spleteniya - novaya al'ternativnaya tekhnologiya v lechenii venogennoy erektil'noy disfunktsii

Full Text

Введение Веногенная эректильная дисфункция и/или патологический венозный дренаж (ПВД) составляет 20-40% в структуре всех причин эректильной дисфункции (ЭД). Как правило, данная патология чаще развивается у мо- лодых пациентов [1-4]. При умеренно выраженной ве- нозной недостаточности (ВН) возможны консерватив- ные мероприятия: медикаментозное лечение (ингиби- торы фосфодиэстеразы 5-го типа - ИФДЭ-5, по пока- заниям - андрогенная терапия), а также разные кон- стрикторы, направленные на механическое сдавление основания полового члена для удержания и пролонга- ции эрекции. При невозможности коррекции ВН кон- сервативными способами рекомендуется оперативное лечение [5-8]. Известно, что венозный отток крови от полового члена осуществляется по трем коллекторам: системе поверхностной дорсальной вены; системе глубокой дорсальной вены (ГДВ); системе глубоких круральных/кавернозных вен (рис. 1). Поверхностная дорсальная вена дренирует кожу по- лового члена и фасции, проходя по дорсальной по- верхности органа. ГДВ дренирует головку, спонгиоз- ное тело уретры и дистальные 2/3 кавернозных тел. Эмиссарные вены в проксимальных отделах полового члена объединяются в глубокие пенильные и каверноз- ные вены, дренируя бульбозный отдел спонгиозного тела уретры, и впадают далее во внутреннюю половую вену и простатическое сплетение. ПВД разделяют на 3 типа: дистальный, проксималь- ный и смешанный. Именно в зависимости от типа ПВД и выбирают разные методики хирургического вмеша- тельства. Наиболее результативны операции при дис- тальном ПВД. Принцип операций в этом случае заклю- чается в ограничении венозного оттока от каверноз- ных тел за счет максимально возможной перевязки всех выявленных интраоперационно дренирующих вен - лигирование дорсальной, эмиссарных вен, спон- гиолизис. При проксимальном типе иногда приме- няются гофрирующие/пликирующие операции, когда промежностным доступом в области ножек каверноз- Рис. 1. Анатомия венозной системы полового члена. Огибающая вена Глубокая тыльная вена Латеральная вена Ретрокоронарное сплетение Пещеристое тело Губчатое тело Луковица Простатическое сплетение Главная пещеристая вена Бульбарная вена Внутренняя половая вена Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас. ГЭОТАР-МЕД, 2001 Рис. 2. Распределение мужчин по возрасту: а - с ЭД, общая группа (n=1053); б - с ПВД, группа РЭВОПС (n=117). а б ных тел на белочную оболочку накладываются нерас- сасывающиеся лигатуры, увеличивая тем самым ком- прессию кавернозных тел. К сожалению, при этом ти- пе ПВД эффективность операции в течение первого года не превышает 40-50% [2, 9], не говоря уже о трав- матичности самого вмешательства. Именно поэтому при выраженной ВН многие авторы сразу же рекомен- дуют прибегать к радикальному способу лечения - фаллоэндопротезированию. Однако данная операция далеко не всегда оправданна для выполнения у моло- дых пациентов [4, 5, 10-12]. Все это заставляет искать новые пути решения про- блемы веногенной ЭД, особенно у молодых пациентов при проксимальном и смешанном типе ПВД. Мы счи- таем, что для коррекции ПВД проксимального типа оперативное пособие должно выполняться в первую очередь не на ножках полового члена, а на венах про- статического сплетения как на основном дренажном коллекторе, куда оттекает кровь практически от всех отделов пениса. В связи с этим ранее предпринималась попытка лигирования вен данной области позадилон- ным лапароскопическим доступом, но результаты ожи- даемо были неудовлетворительны в силу невозможно- сти лигирования всех глубокорасположенных вен простатического сплетения. Именно поэтому нами предложен принципиально иной метод лечения веногенной ЭД путем окклюзии венозных коммуникантов не снаружи, а изнутри - ин- тралюминально. Предлагаемая технология основыва- ется на принципах эндоваскулярной хирургии. С 2009 г. в клиническую практику отделения андро- логии и урологии ФГБУ ЭНЦ Минздрава России запа- тентована и внедрена безопасная и высокоэффектив- ная методика рентгенэндоваскулярной окклюзии вен простатического сплетения (РЭВОПС) в лечении вено- генной ЭД (патент Российской Федерации на изобре- тение №2438595). Материалы и методы Работа выполнена на базе ФГБУ ЭНЦ Минздрава России (директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов) в отделении андрологии и урологии (зав. отд-нием - Показатель Группа РЭВОПС (n=117) Возраст, лет 37,0±13,1 (22-59) Длительность ЭД, годы 5,1±2,4 (1-9) ИМТ, кг/м2 24,1±4,8 (17-32) Индекс AMS 23,1±8,0 (17-43) Уровень общего тестостерона,нмоль/л 15,1±7,8 (11,4-34,6) МИЭФ-5 12,2±2,8 (8-18) Таблица 1. Клиническая характеристика больных, М±SD (min-max) проф. Д.Г.Курбатов). В процессе работы обследованы 1649 пациентов, обратившихся с жалобами на ЭД за период с 2009 по 2013 г. Из них у 1053 (63%) пациен- тов в возрасте 18-59 лет выявили ЭД сосудистого ге- неза. С учетом критериев включения/исключения ос- новную группу исследования составили 117 (11,1%) мужчин с изолированной веногенной ЭД проксималь- ного и/или смешанного типа ПВД, проявлявшейся не- стабильной эрекцией и быстрой детумесценцией. В данной группе была выполнена РЭВОПС. Все паци- енты до операции получали препараты ИФДЭ-5 в мак- симальных дозах не менее 3 мес, но без существенно- го эффекта. Распределение мужчин с ПВД по возрасту представлено на рис. 2. Критерии включения: ЭД в результате ПВД проксимального и смешанного типа, не коррегирующаяся консервативной те- рапией. Критерия исключения: артериогенная ЭД; андрогенный дефицит, гиперпролактинемия, гипо-/ гипертиреоз; курение; декомпенсация сахарного диабета. После сбора анамнеза и физикального осмотра все больные заполняли опросник МИЭФ-5, международ- ный стандартизированный опросник AMS (Aging Male Symptom), после чего проходили комплексную диагно- стику, включавшую общеклинические тесты, исследова- ние уровней гормонов крови и лучевое обследование. Общеклиническая характеристика больных пред- ставлена в табл. 1. Всем пациентам проводилось андрологическое об- следование, включающее оценку полового статуса с определением объема и консистенции тестикул, паль- цевое ректальное и ультразвуковое исследование пред- стательной железы. Дефицит андрогенов не имеет строго специфичных симптомов, поэтому объектив- ным критерием данного синдрома является снижен- ный уровень циркулирующего в крови общего тесто- стерона - менее 12 нмоль/л [15-17]. Перед началом исследования всем пациентам прове- ден тест на выявление у них возможного андрогенного дефицита при помощи опросника AMS. Для определе- ния андрогенного дефицита в нашей работе мы боль- Таблица 2. Зависимость выраженности симптоматики по опроснику AMS от исследуемых параметров в группе РЭВОПС Показатель R р Возраст 0,2 0,3 Длительность ЭД 0,1 0,6 Общий тестостерон 0,1 0,4 Примечание. ИМТ - индекс массы тела. ше ориентировались на лабораторные показатели уровня тестостерона в крови, так как влияние ЭД, как тяжелой фрустрирующей составляющей хронической патологии, может значимо влиять на результаты лю- бых психологических опросников [20-23]. В группе РЭВОПС зависимости количества баллов по опросни- ку AMS от уровня тестостерона в крови, длительности ЭД и возраста получено не было (табл. 2). Первым обязательным тестом лучевой диагностики у всех пациентов являлась ультразвуковая фармакодоп- плерография пенильного кровотока [18]. Фармаколо- гическую инициацию эрекции проводили с помощью препарата простагландина Е2 (алпростадил 10-20 мг). В группу РЭВОПС вошли только пациенты, у которых по результатам теста не было нарушений артериально- го компонента эректильной функции (пиковая систо- лическая скорость кровотока - Vmaxs>25 cм/c). Но бы- ли выявлены косвенные признаки ВН: конечная диа- столическая скорость кровотока в кавернозных арте- риях больше 6 см/с, линейная скорость кровотока в ГДВ больше 5 см/с, увеличение диаметра ГДВ более чем на 30% после инъекции вазоактивного препарата, а также положительная проба Вальсальвы (табл. 3). Для объективной визуализации путей венозной утечки из кавернозных тел самым доступным мето- дом является фармакокавернозография (ФКГ) [19]. Нами трансформирована методика выполнения стан- дартной ФКГ, что позволило повысить ее диагности- ческую эффективность. Исследование проводили в ангиографическом кабинете в позиции пациента ле- жа на спине. Возможность перемещения лучевой трубки вокруг плоскости больного при динамиче- Таблица 3. Допплерография сосудов полового члена, М±SD (min-max) Показатель Группа РЭВОПС (n=117) Время наступления тумесценции, мин 16,6±6,9 (2-30) A. cavernosum Vmaxs после введения каверджекта, см/с 30,6±2,3 (25-32) A. cavernosum Vendd, см/с 8,1±2,8 (4-16) Индекс резистентности на фоне максимальной эрекции 0,71±0,03 (0,62-0,91) Диаметр ГДВ до введения каверджекта, мм 2,8±1,4 (1,2-6,7) Прирост диаметра ГДВ при проведении пробы Вальсальвы до введения каверджекта, % 32±4,6 (17-41) Линейная скорость кровотока в ГДВ после введения каверджекта, см/с 8,1±2,3 (4,1-12,1) Прирост линейной скорости кровотока в ГДВ при проведении пробы Вальсальвы после введения каверджекта, % 47±21,8 (11-72) ском мониторинге распределения контрастного ве- щества по пещеристым телам члена, визуализации пу- тей венозной утечки в разных режимах ангиографии позволяет получить высокоинформативные трехмер- ные кавернозограммы. При этом исключается не- обходимость передвижений самого пациента на сто- ле, что обычно рекомендуется при статических рент- генограммах. В случае выраженного венозного сброса инъекция вазоактивного препарата может не вызвать полной ри- Рис. 3. Выделение ГДВ. ГДВ Рис. 5. Флебография до РЭВОПС. Рис. 4. Пункция ГДВ. Рис. 6. Флебография после РЭВОПС. Гибридный доступ гидности пениса и рентгеновское исследование может быть ложноположительным, поэтому мы в обязатель- ном порядке проводим также модифицированную на- ми динамическую перфузию кавернозных тел физио- логическим раствором до достижения полной (макси- мальной) ригидности. И только на высоте эрекции вводим необходимое количество низкоосмолярного контрастного вещества. После полного заполнения ка- вернозных тел контрастным веществом определяются пути ПВД. В случае подтверждения диагноза устанавливаем по- казания и в дальнейшем выполняем РЭВОПС, которая проводится в стандартной ангиографической опера- ционной. В положении больного на спине под мест- ной анестезией производятся выделение (рис. 3) и пункция ГДВ полового члена (рис. 4). Далее вводится рентгенэндоваскулярный интродьюсер интралюми- нально до венозного простатического сплетения. После визуализации путей венозного дренирования при обязательном контроле получаемой лучевой кар- тины с ранее выполненной динамической перфузион- ной кавернозограммой проводится окклюзия индиви- дуально выбранных участков простатического сплете- ния окклюзирующими спиралями (рис. 5, 6). Если при контрольной флебографии окклюзия простатического сплетения недостаточная либо имеется дополнительный сброс крови по глубоким круральным венам, проводится дополнительное вме- шательство - ретроградная трансфеморальная ок- клюзия дренирующих вен (рис. 7). Трансфемораль- ная РЭВОПС может выполняться при невозможности выполнения антеградной (классической) РЭВОПС, а также после предшествующих лигирующих опера- ций по поводу ПВД. Эффект операции оценивается по отсутствию или значимому уменьшению оттока венозной крови в сравнении с исходными флебограммами (см. рис. 5, 6). После ушивания раны и наложения компрессирую- щей повязки пациент может быть отпущен домой с необходимыми рекомендациями. Рис. 8. Выраженность веногенной ЭД (по МИЭФ-5) у мужчин в зависимости от длительности заболевания (n=117). Рис. 9. Степень выраженности проявлений сексуальной дисфункции (по опроснику AMS) до и после РЭВОПС (n=117), M±SD (min-max). Рис. 7. Ретроградная трансфеморальная РЭВОПС через v. iliaca int. Рис. 10. Отсутствие ПВД после установки окклюзирующей спирали (динамическая ФКГ). Таблица 4. Динамика клинических проявлений эректильной функции по опроснику МИЭФ-5, М±SD (min-max) Показатель МИЭФ-5 до РЭВОПС, баллы МИЭФ-5 через 6 мес после РЭВОПС, баллы р Группа РЭВОПС (n=117) 12,2±2,8 (8-18) 21,6±3,6 (15-25) 0,0001 Группа прием ИФДЭ-5 после РЭВОПС (n=9) 12,5±1,8 (8-18) 22,7±3,3 (16-25) 0,0001 р 0,5 0,5 Результаты Все оперированные больные находятся под динамическим наблюдением в отделении андрологии и уро- логии ФГБУ ЭНЦ. Длительность ЭД, субъективно оце- ниваемой пациентом (первые клинические признаки заболевания), в нашем исследовании была от 1 года до 9 лет. Достоверных данных ухудшения эректильной функции (по опроснику МИЭФ-5) в зависимости от длительности фиксации пациентом клинических про- явлений ЭД получено не было (рис. 8). Через 6 мес после проведения РЭВОПС получено до- стоверное уменьшение выраженности жалоб по крите- риям AMS (рис. 9). При сравнении показателей МИЭФ-5 до и после про- ведения РЭВОПС получено достоверное увеличение количества баллов (табл. 4). Контрольную перфузионную ФКГ выполнили 36 боль- ным в срок от 3 мес до 1 года после операции. Основны- ми причинами отказа других пациентов от проведения контрольного обследования были хорошее качество эрекции и отсутствие желания проводить дискомфорт- ную процедуру. Из 36 пациентов, которым была проведе- на контрольная ФКГ, у 17 не было жалоб на ЭД, и веноз- ного сброса также выявлено не было (рис. 10). Жалобы на резидуальную ЭД имели 19 пациентов. В 12 случаях выявлен изолированный ПВД разной сте- пени выраженности по круральным венам (рис. 11), при этом ПВД в области простатического сплетения не определялся. Необходимо отметить, что в данной группе пациентов при ФКГ до РЭВОПС ПВД по кру- ральным венам не выявлялся. У 7 оставшихся пациентов, имевших жалобы на ЭД, ПВД не определялся, но выявлена психогенная ЭД. Психогенная ЭД в данной группе развилась после вы- полнения РЭВОПС как стрессовый фактор синдрома ожидания неудачи, сложности в поиске и налаживания контакта с половыми партнерами после длительной половой абстиненции. Так как коррекция органиче- ской ЭД в данной группе была выполнена, то все паци- енты направлены к специалистам-психологам, также им был рекомендован прием ИФДЭ-5. Из 12 пациентов, у которых выявлен ПВД при конт- рольных ФКГ после РЭВОПС, у трех выполнено фа- лоэндопротезирование функциональными протезами, так как больные по-прежнему не отвечали на прием Рис. 11. ПВД по круральным венам после установки окклюзирующей спирали (динамическая ФКГ). ИФДЭ-5. У данных пациентов выявлен диффузный ка- вернозный фиброз, подтвержденный гистологическим исследованием, причиной которого являлась длитель- но существовавшая патологическая венозная утечка. У остальных 9 пациентов (группа приема ИФДЭ-5 после РЭВОПС) с ПВД после РЭВОПС резидуальная ЭД успешно корректировалась ИФДЭ-5, при этом показа- тель по опроснику МИЭФ стал достоверно больше, чем до РЭВОПС (см. табл. 4). Данное обстоятельство ис- ключило необходимость проведения дополнительной коррекции ПВД ретроградной трансфеморальной ок- клюзией или иным хирургическим вмешательством. Среди осложнений после РЭВОПС наблюдали у 1 па- циента умеренное кровотечение из раны в первые сут- ки после операции вследствие недостаточного гемо- стаза, у 5 мужчин сохранялся лимфостаз пениса в тече- ние 2-3 нед после операции. Лимфостаз развился у па- циентов с поливазальным типом ГДВ и/или травматич- ным ее выделением. Обсуждение полученных результатов Известно, что при ВН прежде всего имеется дисфункция веноокклюзивного механизма - недостаточ- ная компрессия субтуникальных вен белочной обо- лочкой пениса. Данное состояние развивается вслед- ствие патологии экстра- и интракавернозных вен, снижения эластичности белочной оболочки, склероза и дегенерации кавернозной ткани, недостатка нейро- медиаторов. ПВД может быть также самостоятельным фактором риска развития веногенной ЭД [24-26]. При этом многие авторы подчеркивают, что для получения успешных результатов лечения во всех случаях не- обходима качественная предоперационная диагно- стика состояния с достоверной визуализацией путей венозной утечки. В 2002 г. нами инициировано и успешно внедрено применение новейших лучевых методов мультиспи- ральной компьютерной томографии и магнитно-ре- зонансной томографии для диагностики веногенной ЭД в нашей стране и за рубежом [27-29]. Но дальней- ший наш опыт показал, что кавернозография с помо- щью данных видов исследования предусматривает продолжительное статическое положение больного без перфузии кавернозных тел, что может приводить к детумесценции пениса и, как следствие - ложнополо- жительному результату исследования. В результате мы предпочитаем использовать динамическую перфу- зионную ФКГ в ангиографической операционной. Этот метод позволяет с первой минуты введения до- стоверно оценивать равномерность распространения контрастного вещества по пещеристой ткани и вы- являть все венозные сосуды, шунты и патологические пути сброса венозной крови. Данный вид исследова- ния следует классифицировать как фармакокаверно- зофлебографию, так как целью визуализации являют- ся именно дренирующие венозные сосуды, исходящие от пещеристых тел. Качественная лучевая визулизация наличия путей венозной утечки или их отсутствия яв- ляется обязательной в установлении показаний для РЭВОПС. Мы считаем, что данная технология высокоэффек- тивна и безопасна, является патогенетически об- основанным методом выбора в лечении ПВД прокси- мального и смешанного типа. Кроме того, примене- ние РЭВОПС может быть целесообразно при сме- шанном генезе ЭД (артериальный + венозный). Это дает возможность артериальному притоку крови компенсаторно обеспечить необходимую ригид- ность полового члена. Заключение РЭВОПС - новая безопасная малоинвазивная и патогенетически обоснованная технология лечения веногенной ЭД. Выполнение РЭВОПС возможно амбула- торно или по принципу стационара одного дня. Необходимым условием для успешного применения РЭВОПС является командность специалистов: уролога, имеющего опыт лучевой диагностики, и рентгенэндо- васкулярного хирурга. Умение видеть зону операции в трехмерном лучевом изображении, понимание прин- ципов имплантационной чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов и способность прогнозировать направления перерас- пределенных потоков крови обеспечат правильное и безопасное расположение окклюзирующих материа- лов в необходимом месте и нужном количестве, что и будет являться залогом успешности хирургического вмешательства. Современные мировые тенденции, на- правленные на персонализацию медицины, и все боль- шее пересечение медицинских специальностей для ре- шения конкретных задач представляют РЭВОПС не просто модернизацией возможностей урологов, а спо- собствуют формированию нового кластера врачей - ангиоурологов.

About the authors

D. G Kurbatov

A. E Lepetukhin

S. A Dubskiy

I. I Sitkin

References

Supplementary files