Terapiya infektsiy verkhnikh dykhatel'nykh putey i srednego ukha v pediatrii: kak ne dopustit' oshibok?

Abstract

Выступление Д.П.Полякова было посвящено разбору основных ошибок, возникающих при лечении инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) и среднего уха у детей. К таким ошибкам, по словам докладчика, относят: полирагмазию, избыточное назначение антибактериальных препаратов (АБП), неадекватный выбор антибиотика, режима его дозирования, путей введения и т.п.

Full Text

В ыступление Д.П.Полякова было посвящено разбору сновных ошибок, возникаю- их при лечении инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) и среднего уха у детей. таким ошибкам, по словам окладчика, относят: поли- рагмазию, избыточное на- значение антибактериальных препаратов (АБП), неадекватный выбор антибиотика, ре- жима его дозирования, путей введения и т.п. В качестве демонстрации полипрагмазии лектор привел историю болезни 4-летнего пациента с диагнозом «ост- рый риносинусит» (ОРС), которому было назначено около 10 лекарственных средств, включая антибиотик, эубиотик. «Нерациональное назначение антибиотиков, - подчерк- нул Д.П.Поляков, - повсеместная практика: семейные вра- чи используют антибиотики более чем в 98% случаев ост- рых респираторно-вирусных инфекций, сопровождаю- щихся риносинуситом; при остром тонзиллите антибио- тики получают 85-100% пациентов на амбулаторном эта- пе и 98% - в стационаре». Автор детально разобрал критерии диагноза, классифи- кации и критерии назначения антибактериальной тера- пии - АБТ (табл. 1) при инфекциях ВДП. К АБП для лечения бактериальных инфекций ВДП и среднего уха относятся: природные пенициллины (феноксиметилпеницил- лин); незащищенные аминопенициллины (амоксициллин); защищенные аминопенициллины (амоксициллин/кла- вуланат); цефалоспорины II-III поколений (цефуроксима аксе- тил, цефтриаксон); макролиды (азитромицин, кларитромицин); Решая вопрос о предпочтительном пути введения АБП, сле- дует принимать во внимание его фармакологические свой- ства и состояние пациента. Так, биодоступность при перо- ральном применении «старых антибиотиков» значительно ниже (ампициллин - 20-40%, эритромицин - 30-65%), чем у «современных» (амоксициллин/клавуанат - 90-95%, цефу- роксима аксетил - 50-70%). При нетяжелом течении заболевания предпочтительней пероральный прием антибиотика, а при тяжелом - сту- пенчатый (внутривенный, далее - пероральный). Повыше- нию комплаентности может способствовать и форма ле- карственного средства. Например, суспензия - для детей, диспергируемая таблетка - для больных с нарушениями глотания. Одним из препаратов, обладающих разными формами, является Амоксиклав® (см. рисунок). Амоксиклав® Детская суспензия: точность дозирования (до 2,5 и 5 мг по амоксицил- лину); надежное введение. Амоксиклав® Квиктаб: единственный защищенный пенициллин, который можно рассосать во рту; максимальная концентрация в плазме крови до- стигается в течение первого часа после приема, что в 1,5 раза быстрее других растворимых форм амоксициллин/клавуланата; решение при затруднении глотания. Амоксиклав® для внутривенного введения: полноценная ступенчатая терапия тяжелых бакте- риальных инфекций. Расчет длительности предполагаемой терапии следует проводить, исходя из течения заболевания: если острый средний отит (ОСО) или ОРС возник впервые, то длитель- ность составляет от 5 до 10 дней, при рецидиве ОСО - не менее 10-14 дней, ОРС - от 10-14 дней до 3 нед. При ост- ром стерптококоовом тонзиллофарингите (ОСТ), как при впервые возникшем заболевании, так и рецидиве, длитель- ность АБТ составляет 10 дней. Отвечая на вопрос: «Какой Таблица 1. Критерии назначения АБТ при ОСО у детей (по American Academy of Pediatrics, 2013) Возраст ОСО с отореей Одно- или двусторонний ОСО, тяжелое течение* Двусторонний ОСО без отореи, нетяжелый Односторонний ОСО без отореи, нетяжелый 6 мес - 2 года АБТ АБТ АБТ АБТ или наблюдение ≥2 лет АБТ или наблюдение *Тяжелое течение - признаки токсикоза, болевой синдром более 48 ч, лихорадка 39° С и более за последние 48 ч. Pediatrics 2013; 131 (3): 1-38. Таблица 2. Стартовая АБТ (клинические рекомендации) До 2012 г. После 2012 г. Острый бактериальный риносинусит EPOS 2007 Амоксициллин EPOS 2012 Амоксициллин или амоксицил- лин/клавуланат IDSA 2012 Амоксициллин/клавуланат ОСО American Academy of Pediatrics & American Academy of Family Physi- cians, 2004 Амоксициллин AOM Guideline, Япония, 2012 Нетяжелое течение - амоксицил- лин Тяжелое течение - амоксицил- лин/клавуланат AOM Guideline, Китай, 2006 Нетяжелое течение - амоксицил- лин Тяжелое течение - амоксицил- лин/клавуланат American Academy of Pediatrics & American Academy of Family Physi- cians, 2013 Амоксициллин или амоксицил- лин/клавуланат ОСТ IDSA 2002 Пенициллин/амоксициллин IDSA 2012 Пенициллин/амоксициллин из доступных антибиотиков является наилучшим для дан- ного пациента?», Д.П.Поляков привел данные интернацио- нальных клинических рекомендаций до 2012 г. и после 2012 г., которые показывают преимущественное примене- ние амоксициллин/клавуаната, обусловленное его эффек- тивностью по отношению к возбудителям инфекций (табл. 2). В заключительной части Д.П.Поляков назвал показания к госпитализации при ОСО, ОРС, остром тонзиллофаринги- те и ответил на вопросы слушателей. Вопрос аудитории. Как правильно определить дози- ровку АБП для детей? Ответ. Дозирование АБП у детей следует определять по массе тела (мг/кг в сутки) или площади поверхности тела (мг/м2 в сутки). При лечении детей с избыточной массой тела дозирование должно проводиться по стандартной массе тела для данного роста (применение таблиц «масса тела-рост»). При использовании жидких лекарственных форм единицей измерения служат миллилитры, а не лож- ки, стаканы.