Probiotics in gastroenterology practical guidelines: reality and nearest perspectives
- Authors: Andreeva I.V1, Stetsyuk O.U1
-
Affiliations:
- Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 20, No 8 (2018)
- Pages: 67-72
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/95094
- DOI: https://doi.org/10.26442/2075-1753_2018.8.67-72
- ID: 95094
Cite item
Full Text
Abstract
The article presents evidential base which served as the basis for including probiotics in gastroenterology practical guidelines. Also existing practical guidelines on probiotics use in acute diarrhea, for antibiotic-associated diarrhea prevention and as adjuvant therapy for Helicobacter pylori eradication effectiveness increase are discussed.
Full Text
Введение В соответствии с определением Организации по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (Food and Agriculture Organization, FAO) и Всемирной организации здравоохранения, сформулированным более 15 лет назад, пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье [1]. Данный термин применяют преимущественно для обозначения лекарственных средств и биологически активных добавок (БАД), содержащих штаммы одного или нескольких представителей нормальной микрофлоры человека, которые оказывают положительное влияние на макроорганизм. Интерес мировой медицинской общественности к пробиотикам возник в конце XX в., когда начали появляться результаты первых хорошо организованных с точки зрения доказательной медицины клинических исследований. К настоящему времени количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) пробиотиков в самых разнообразных областях медицины исчисляется уже десятками тысяч, выполнены метаанализы, подтвердившие профилактическое и/или лечебное действие определенных пробиотических штаммов или комбинации нескольких пробиотиков [2]. Однако, несмотря на столь обширную доказательную базу, в практических рекомендациях по профилактике и терапии различных состояний пробиотики начали включать только в последние 5 лет. В данной публикации мы рассмотрим доказательную базу, послужившую обоснованием для включения пробиотиков в практические рекомендации по гастроэнтерологии, а также остановимся на имеющихся рекомендациях по отдельным нозологиям, включающим пробиотики в качестве профилактических или лечебных средств. Острая диарея За последние десятилетия повсеместно отмечается рост и распространение антибиотикорезистентности возбудителей кишечных инфекций к антимикробным препаратам. В связи с этим особый интерес проявляется к методам лечения инфекционных диарей без применения антибиотиков. Одним из наиболее перспективных направлений в терапии острой диареи (ОД) является использование пробиотиков, которые колонизируют стенку кишечника и ограничивают избыточный рост патогенных бактерий, а также конкурируют за рецепторы слизистой, уменьшая тем самым адгезию и рост энтеротоксичных грамотрицательных анаэробов и энтеропатогенных вирусов. Положительные эффекты лакто- и бифидобактерий при ОД обусловлены их способностью: 1) секретировать вещества, обладающие антибактериальными свойствами; 2) снижать кислотность кишечного содержимого, позволяя полезным бактериям размножаться на поверхности слизистой; 3) проявлять иммуномодулирующий эффект, уменьшая выраженность воспаления в стенке кишечника [3]. На настоящий момент имеется целый ряд метаанализов, подтверждающих высокую эффективность пробиотиков в лечении ОД. Остановимся на некоторых из них. Так, в самом первом метаанализе РКИ, результаты которого были опубликованы в 2002 г., изучалось применение стандартной регидратационной терапии в сочетании с пробиотиками в лечении ОД у детей [15]. В исследованиях применялись разнообразные пробиотические штаммы (и лакто-, и бифидобактерии). Установлено сокращение длительности заболевания на 0,6-1,0 дня, в то время как в 3 исследованиях зафиксировано сокращение продолжительности диареи на 1,5-3,0 дня. Следует отметить, что при применении лактобактерий наблюдалось наибольшее сокращение продолжительности диареи (на 1,1 дня) [4]. В другом метаанализе выявлено достоверное уменьшение количества дефекаций на 1,6 в сутки ко 2-му дню лечения при использовании лактобактерий по сравнению с контролем и сокращение продолжительности диареи у детей в среднем на 0,7 дня [5]. В рамках Кокрановского сотрудничества был выполнен метаанализ, в ходе которого оценивалась эффективность пробиотиков при острой инфекционной диарее у детей и взрослых [7]. Было установлено, что пробиотики уменьшали продолжительность диареи, однако выраженность эффекта варьировала в значительной степени в разных исследованиях. Применение пробиотиков достоверно влияло на: 1) длительность диареи (среднее различие 24,76 ч, n=4555, количество исследований 35); 2) сохранение диареи в течение 4 и более дней (отношение рисков 0,41, n=2853, количество исследований 29) и частоту стула на 2-е сутки (среднее различие 0,8, n=2751, количество исследований 20). В исследованиях не было зарегистрировано нежелательных явлений (НЯ), связанных с использованием пробиотиков. Данный анализ продемонстрировал, что использование наряду со стандартной регидратационной терапией пробиотиков безопасно и обладает явным полезным эффектом, влияя на сокращение длительности острой инфекционной диареи и снижение частоты стула [7]. В метаанализе, выполненном в 2007 г. и обновленном в 2013 г., проводилась оценка эффективности Lactobacillus rhamnosus GG при терапии острого гастроэнтерита у детей. В работу было включено 15 РКИ [8]. Объединенные данные 11 исследований (n=2444) продемонстрировали, что L. rhamnosus GG достоверно уменьшает длительность диареи по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (среднее различие -1,05 дня) [8]. В табл. 1 представлены результаты некоторых метаанализов, продемонстрировавших положительные эффекты применения пробиотиков при ОД. Международное руководство по пробиотикам и пребиотикам, опубликованное Всемирной гастроэнтерологической организацией (World Gastroenterology Organization, WGO) в 2012 г., подтвердило целесообразность применения пробиотиков (а именно L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001 и S. boulardii) при лечении ОД у детей [10]. В Российской Федерации, согласно приказам Министерства здравоохранения от 08.11.2012 №869н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести», от 09.11.2012 №799н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести», от 20.12.2012 №1265н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии средней степени тяжести», при лечении гастроэнтеритов инфекционной этиологии рекомендовано наряду с регидратационной терапией назначение пробиотических препаратов, содержащих следующие штаммы, подтвердившие свою эффективность и безопасность: Bifidobacterium bifidum, L. acidophilus, S. boulardii, Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium. Столь обширная доказательная база по использованию пробиотиков для лечения ОД позволила включить их в практические рекомендации, разработанные Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - ESPGHAN) и Европейским обществом детских инфекционных заболеваний (European Society for Pediatric Infectious Disease - ESPID) и согласующимся с позицией рабочей группы ESPGHAN по про- и пребиотикам, тактике ведения детей с острым гастроэнтеритом в Европе (2014 г.) [11]. В данном документе указано, что применение пробиотиков в дополнение к оральной регидратационной терапии эффективно в сокращении длительности и выраженности симптомов острого гастроэнтерита у детей [11]. В перечень пробиотиков с положительными рекомендациями для использования в лечении детей с острым гастроэнтеритом в качестве дополнения к регидратации включены L. rhamnosus, S. boulardii, L. reuteri и L. acidophilus [9]. Пробиотик с отрицательными рекомендациями - E. faecium (его не следует назначать детям с острым гастроэнтеритом из-за вопросов безопасности - потенциальной возможности передачи генов резистентности к ванкомицину); табл. 2 [11]. Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи Применение антибиотиков нередко сопровождается изменением качественного и количественного состава кишечной микробиоты, что может проявляться развитием диареи, которая получила название антибиотикоассоциированной (ААД). Частота ААД может варьировать в значительных пределах - от 3 до 29% [12]. Следует отметить высокую частоту развития ААД у госпитализированных пациентов, которая может достигать 60% [13]. Применение пробиотиков для лечения и профилактики ААД является вполне логичным с точки зрения патогенеза данного состояния. Механизм действия пробиотиков при терапии и профилактике диареи заключается в нескольких моментах: для S. boulardii - продукция протеолитических ферментов, препятствующих связыванию токсинов А и В, которые вырабатываются Clostridium difficile, с рецепторами [14]; для микроорганизмов Lactobacillus spp. - это стимуляция местного иммунитета слизистой кишечника (синтез иммуноглобулинов A и G, высвобождение интерферона); выработка соединений, обладающих антимикробной активностью, и препятствие адгезии энтеропатогенов к эпителиоцитам [15]. Эффективность пробиотиков в профилактике ААД была продемонстрирована в серии метаанализов. В первый (2002 г.) включались РКИ эффективности пробиотиков в сравнении с плацебо для профилактики ААД. По результатам этой работы отмечалась выраженная польза от назначения пробиотиков (обобщенный относительный риск - ОР 0,396) [16]. Результаты второго метаанализа РКИ (n=9) показали, что пробиотики, в частности дрожжевые грибки и лактобактерии, помогают предотвратить ААД. Использовались различные пробиотические микроорганизмы: дрожжевые грибки (S. boulardii), лактобактерии (L. acidophilus, L. bulgaricus, L. rhamnosus), штаммы энтерококков, продуцировавшие молочную кислоту (E. faecium). Оказалось, что количество случаев диареи, вызванной антибиотиками, было ниже в группе их применения на 63% по сравнению с плацебо, причем прием дрожжевых грибков снизил частоту возникновения диареи на 61% (р<0,001), а лактобактерий - на 66% (р<0,01) [15]. В рамках систематического обзора и метаанализа (2012 г.) проводилась оценка эффективности и безопасности любых пробиотиков в профилактике возникновения ААД у детей и взрослых пациентов, получающих антибиотики [20]. Как оказалось, пробиотики снижают частоту развития ААД на 66% (объединенный ОР 0,34; 95% доверительный интервал - ДИ 0,24-0,49) [20]. По данным метаанализа, выполненного в 2006 г., использование L. rhamnosus GG оказывает статистически достоверный защитный эффект для профилактики ААД у детей (ОР развития ААД на фоне применения L. rhamnosus GG составляет 0,29) [17]. В метаанализе, опубликованном в 2015 г., было показано, что применение пробиотиков (16 различных типов) достоверно снижало риск развития ААД (объединенный ОР 0,43; 95% ДИ 0,33-0,56) и ААД, ассоциированной с C. difficile, у детей (объединенный ОР 0,34; 95% ДИ 0,16-0,74) [22]. Еще в одном опубликованном в 2015 г. метаанализе (количество РКИ - 23, n=4213) было установлено, что пробиотики снижают риск инфекции, вызванной C. difficile, на 66% (ОР 0,34), а также они уменьшают риск возникновения нежелательных лекарственных реакций на фоне антибактериальной терапии на 20% (ОР 0,80) [23]. Аналогичные результаты были получены еще в нескольких метаанализах, в соответствии с которыми наиболее перспективными пробиотиками, продемонстрировавшими свою эффективность в профилактике ААД у детей и взрослых, являются L. rhamnosus GG и S. boulardii (табл. 3). Таким образом, проведенные метаанализы доказали, что пробиотики эффективны для профилактики ААД. В 2012 г. Международным руководством по пробиотикам и пребиотикам рекомендовано использование L. rhamnosus GG и S. boulardii на фоне антибактериальной терапии у взрослых и детей для профилактики ААД [10]. В 2016 г. рабочей группой Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в практические рекомендации по профилактике ААД были включены пробиотики. В частности, отмечено, что в случае наличия у пациента факторов риска развития ААД (класс используемых антимикробных препаратов, длительность лечения, возраст, необходимость госпитализации, предшествующий эпизод ААД) рекомендуется использовать L. rhamnosus или S. boulardii (умеренные доказательства, сильные рекомендации к использованию). Другие пробиотические штаммы недостаточно хорошо изучены, и на настоящий момент убедительные доказательства их эффективности в профилактике ААД отсутствуют [24]. Эрадикация Helicobacter pylori Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что до 50% жителей развитых стран и до 90% людей, проживающих в развивающихся странах, инфицированы H. pylori [26]. На сегодняшний день доказана роль H. pylori не только в патологии желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва, рак желудка и MALT-лимфома), но и в развитии кардиоваскулярных, аллергических, гематологических заболеваний, сахарного диабета и его осложнений и т.д. [27]. Трехкомпонентная антихеликобактериальная терапия, включающая в себя ингибитор протонной помпы и 2 антибактериальных препарата, широко используется во всем мире для лечения состояний, ассоциированных с H. pylori, однако в связи с ростом антибиотикорезистентности отмечается снижение эффективности данной схемы терапии. Также нельзя не остановиться на довольно высокой частоте НЯ, сопровождающих тройную терапию (до 30-40%) [27]. В связи с этим в настоящее время идет поиск методов повышения эффективности и безопасности эрадикационной терапии. Первые публикации, посвященные эффективности пробиотиков в снижении частоты НЯ на фоне эрадикационной терапии хеликобактера, появились в начале 2000-х годов. За последние 5 лет были опубликованы несколько метаанализов, продемонстрировавших положительный эффект от добавления пробиотиков к стандартным схемам эрадикации H. pylori. В метаанализе, выполненном Z.Wang (2013 г.), было проанализировано 10 исследований (n=1469) [28], в которых сравнивалась эффективность стандартной терапии (ингибитор протонной помпы, 2 антибиотика и плацебо) и стандартная терапия с добавлением лактобактерий или бифидобактерий. Частота эрадикации H. pylori у пациентов, получавших пробиотики, была достоверно выше (83%) по сравнению со стандартным лечением (68%). Кроме этого, использование пробиотиков позволило уменьшить частоту НЯ в 2 раза (15% vs 31%, отношение шансов 0,305) [28]. По данным метаанализа, включавшего 9 исследований, добавление лактобактерий к тройной или последовательной терапии позволяло повысить частоту эрадикации хеликобактера на 10% (с 68,5 до 78,2%) [29]. Представляют интерес результаты метаанализа 7 исследований с участием 508 детей (2014 г.) [30]. В исследованиях сравнивались эффективность и безопасность трехкомпонентной схемы эрадикации с пробиотиками (лакто-, бифидобактерии, S. thermophilus и S. boulardii) и без них. У детей, получавших пробиотики, частота эрадикации составляла 78,1%, а частота НЯ - 21,7%. В группе пациентов, применявших стандартную терапию без пробиотиков, эрадикация H. pylori была достигнута в 66,7% случаев, а частота НЯ составила более 40% [30]. В крупномасштабном метаанализе (45 РКИ, n=6997) было показано, что добавление пробиотиков способствовало повышению частоты эрадикации хеликобактера с 72,1 до 82,3% [31]. Кроме того, в группе пациентов, получавших пробиотики, была ниже частота НЯ (21,4%) по сравнению со стандартной терапией без пробиотиков (36,3%; ОР 0,59, 95% ДИ 0,48-0,71; p<0,001). Также было установлено, что дополнительное использование пробиотиков практически не влияло на приверженность пациентов лечению (ОР 0,98, 95% ДИ 0,68-1,39; p=0,889) [31]. В метаанализе, опубликованном в 2015 г. Y.Gong и соавт. (23 РКИ, n=3900), продемонстрировано, что тройная терапия в сочетании с пробиотиками позволяла добиться эрадикации хеликобактера в 80,7% случаев, в то время как эффективность трехкомпонентной терапии без пробиотика составляла 72,3% (отношение шансов 0,58) [27]. Пробиотики уменьшали частоту развития тошноты (7% vs 11,9%), диареи (6,3% vs 14,7%), болей в эпигастрии (8,9% vs 11,7%), рвоты (2,5% vs 7,2%) и кожной сыпи (3,8% vs 11,5%) [27]. В табл. 4 представлены результаты некоторых метаанализов, посвященных эффективности пробиотиков в эрадикационной терапии хеликобактера. Таким образом, дополнительное применение пробиотиков при назначении эрадикационной терапии H. pylori у взрослых и детей достоверно повышает эффективность лечения и улучшает его переносимость. Положительные эффекты пробиотиков при терапии инфекций, ассоциированных с хеликобактером, нашли отражение в рекомендациях по диагностике и лечению инфекции H. pylori - Маастрихт IV (2012 г.), подготовленных Европейской группой по изучению инфекции H. pylori [35]. Так, в данных рекомендациях впервые предложено использовать пробиотики в качестве адъювантной терапии при проведении эрадикации H. pylori за счет их способности повышать эффективность лечения и уменьшать частоту НЯ терапии [35]. В Маастрихт V (2017 г.) два утверждения касаются пробиотиков [36]. • Утверждение 9. Только определенные штаммы пробиотиков продемонстрировали эффективность в отношении снижения частоты нежелательных эффектов при проведении эрадикации H. pylori (некоторые штаммы лактобактерий и S. boulardii). • Утверждение 10. Только определенные пробиотики могут иметь положительный эффект для эрадикации H. pylori (некоторые штаммы лакто- и бифидобактерий и S. boulardii). Из огромного перечная пробиотиков, которые доступны в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ и как лекарственные средства, и как БАД, хотелось бы остановиться на Максилак и Максилак Бэби (Genexo, ЗАО «ФП Оболенское»), которые имеют ряд преимуществ для применения в гастроэнтерологической практике по сравнению с другими БАД и пробиотиками - лекарственными средствами, зарегистрированными в России. Во-первых, Максилак и Максилак Бэби содержат 9 различных штаммов лакто- и бифидобактерий (Максилак: L. rhamnosus, L. helveticus, L. casei, L. plantarum, B. longum, B. breve, B. bifidum, S. thermophilus, L. lactis; Максилак Бэби: L. acidophilus, L. casei, B. lactis, L. paracasei, L. plantarum, L. rhamnosus, L. salivarius, B. bifidum, B. longum) + пребиотик (фруктоолигосахариды), причем в состав этих БАД входят именно те штаммы, которые доказали свою эффективность для лечения ОД (L. rhamnosus и L. acidophilus) и профилактики ААД (L. rhamnosus). Во-вторых, количество микроорганизмов в БАД Максилак и Максилак Бэби составляет 4,5×109 КОЕ, что является достаточным для обеспечения профилактического и лечебного эффектов [37, 38]. В-третьих, Максилак и Максилак Бэби применяются всего один раз в сутки, тем самым значительно повышая комплаентность пациентов. Заключение Результаты многочисленных метаанализов подтверждают высокую эффективность пробиотиков для лечения ОД, профилактики ААД, а также для улучшения переносимости терапии и повышения эффективности эрадикации H. pylori как у взрослых, так и у детей, что послужило основанием для включения пробиотиков в современные практические рекомендации по терапии и профилактике указанных состояний.×
About the authors
I. V Andreeva
Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: Irina.Andreeva@antibiotic.ru
214019, Russian Federation, Smolensk, ul. Krupskoi, d. 28
O. U Stetsyuk
Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation214019, Russian Federation, Smolensk, ul. Krupskoi, d. 28
References
- Reid G. Regulatory and clinical aspects of dairy probiotics. FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina, 2001; p. 1-34.
- World Gastroenterology Organization practice guideline: Probiotics and prebiotics. Arab J Gastroenterol 2009: 10 (1): 33-42.
- Reid G, Jass J, Sebulski M.T, McCormick J.K. Potential uses of probiotics in clinical practice. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 658-72.
- Huang J, Bousvaros A, Lee J et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children, a meta-analysis. Dig Dis Sci 2002; 47 (11): 2625-34.
- Van Niel C.W, Feudtner C, Garrison M.M et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109 (4): 678-84.
- Szajewska H, Skorka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257-64.
- Allen S.J, Martinez E.G, Gregorio G.V et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD003048.
- Szajewska H, Skorka A, Ruszczynski M et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children - updated analysis of randomised controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 467-76.
- Szajewska H, Urbanska M, Chmielewska A et al. Meta-analysis: Lactobacillus reuteri strain DSM 17938 (and the original strain ATCC 55730) for treating acute gastroenteritis in children. Benef Microbes 2014; 5: 285-93.
- WGO. Probiotics and Prebiotics. World Gastroenterology Organization. 2012. http: //www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/acute-diarrhea/acute-diarrhea-russian. Accessed 2018.
- Szajewska H, Guarino A, Hojsak I et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58 (4): 531-9.
- McFarland L.V. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis 1998; 16: 292-307.
- La Rosa M, Bottaro G, Gulino N et al. Prevention of antibiotic-associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo-oligosaccharides in children. A multicentric double-blind vs placebo study. Minerva Pediatr 2003, 55: 447-52.
- Castagliuolo I, Riegler M.F, Valenick L et al. Saccharomyces boulardii protease inhibits the effects of Clostridium difficile toxins A and B in human colonic mucosa. Infect Immun 1999; 67: 302-7.
- D'Souza A.L, Rajkumar C, Cooke J et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324: 1361.
- Cremonini F, Di Caro S, Nista E.C et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (8): 1461-7.
- Johnston B.C, Supina A.L, Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175 (4): 377-83.
- Szajewska H, Ruszczyński M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006; 149 (3): 367-72.
- Johnston B.C, Goldenberg J.Z, Vandvik P.O et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11: CD004827.
- Hempel S, Newberry S.J, Maher A.R et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 307: 1959-69.
- Goldenberg J.Z, Ma S.S, Saxton J.D et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD006095.
- McFarland L.V. Deciphering meta-analytic results: a mini-review of probiotics for the prevention of paediatric antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile infections. Benef Microbes 2015; 6: 189-94.
- Goldenberg J.Z, Lytvyn L, Steurich J et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD004827.
- Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42 (10): 1149-57.
- Szajewska H, Canani R.B, Guarino A et al. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62 (3): 495-506.
- Jarosz M, Rychlik E, Siuba M et al. Dietary and socio-economic factors in relation to Helicobacter pylori re-infection. World J Gastroenterol 2009; 15: 1119-25.
- Gong Y, Li Y, Sun Q. Probiotics improve efficacy and tolerability of triple therapy to eradicate Helicobacter pylori: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 6530-43.
- Wang Z.H, Gao Q.Y, Fang J.Y. Meta-analysis of the efficacy and safety of Lactobacillus-containing and Bifidobacterium-containing probiotic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy. J Clin Gastroenterol 2013; 47: 25-32.
- Zheng X, Lyu L, Mei Z. Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate: evidence from a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig 2013; 105: 445-53.
- Li S, Huang X.L, Sui J.Z et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy in children. Eur J Pediatr 2014; 173: 153-61.
- Zhang M.M, Qian W, Qin Y.Y et al. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2015; 21: 4345-7.
- Tong J.L, Ran Z.H, Shen J et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 155-68.
- Zou J, Dong J, Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2009; 14: 97-107.
- Lü M, Yu S, Deng J. Efficacy of Probiotic Supplementation Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One 2016; 11 (10): e0163743.
- Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C.A et al. European Helicobacter Study Group Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-64.
- Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C.A et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66 (1): 6-30.
- Loesche W.J. Baron’s Medical Microbiology. 4th Ed. University of Texas Medical Branch, 1996.
- Basu S, Chatterjee M, Ganguly S et al. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG in persistent diarrhea in Indian children: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol 2007; 41 (8): 756-60.
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)