The study of bioequivalence of twо ezetimib drugs after single oral administration in healthy volunteers

Full Text

Результаты контролируемых исследований убедительно свидетельствуют о том, что снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) плазмы крови ассоциируется со значительным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности [1]. Согласно современным европейским и американским рекомендациям, статины необходимо обязательно использовать в 1-й линии терапии больных с ишемической болезнью сердца. Вместе с тем при монотерапии этими препаратами у большого числа больных не удается достичь целевых уровней ХС ЛПНП. В 1997 г. появилась первая публикация о принципиально новом ингибиторе абсорбции ХС - эзетимибе [2], который относится к другим классам гиполипидемических средств и в настоящее время включен в рекомендации по лечению дислипидемии Европейского общества кардиологов [3]. По данным исследования IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) [4], добавление к терапии статином эзетимиба приводит к снижению концентрации в крови ХС ЛПНП примерно на 24%, а также к небольшому, но статистически значимому снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний со снижением на 2% частоты развития неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития тяжелых осложнений ишемической болезни сердца или несмертельного инсульта (отношение риска 0,936, 95% доверительный интервал - ДИ 0,89-0,99, p=0,016). Эзетимиб локализуется в щеточной каемке тонкого кишечника и препятствует всасыванию ХС, приводя к снижению поступления ХС из кишечника в печень, за счет чего снижаются запасы ХС в печени и усиливается выведение ХС из крови. Эзетимиб не усиливает экскрецию желчных кислот (в отличие от секвестрантов желчных кислот) и не ингибирует синтез ХС в печени (в отличие от статинов). Молекулярной мишенью эзетимиба является транспортный белок (Niemann-Pick Cl-Like 1), ответственный за всасывание в кишечнике XC и фитостеролов. После приема внутрь эзетимиб быстро всасывается и интенсивно метаболизируется в тонком кишечнике и печени путем конъюгации в фармакологически активный фенольный глюкуронид (эзетимиб-глюкуронид). Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) эзетимиб-глюкуронида наблюдается через 1-2 ч, эзетимиба - через 4-12 ч. Абсолютная биодоступность эзетимиба не может быть определена, поскольку данное вещество практически не растворимо ни в одном из водных растворителей, используемых для приготовления растворов для инъекций. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид связываются с белками плазмы крови на 99,7 и 88-92% соответственно. Метаболизм эзетимиба происходит главным образом в тонком кишечнике и печени путем конъюгации с глюкуронидом (реакция II фазы) с последующим выведением с желчью. Эзетимиб минимально подвергается окислительному метаболизму (реакция I фазы). Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид (основные производные эзетимиба, определяемые в плазме крови) составляют 10-20 и 80-90% соответственно от общей концентрации эзетимиба в плазме крови. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид медленно выводятся из плазмы крови в процессе кишечно-печеночной рециркуляции. Период полувыведения для эзетимиба и эзетимиб-глюкуронида составляет примерно 22 ч. После приема внутрь 20 мг эзетимиба, меченного 14С, в плазме крови было обнаружено 93% суммарного эзетимиба (эзетимиб + эзетимиб-глюкуронид) от общего уровня радиоактивных продуктов. В течение 10 дней примерно 78% принятых радиоактивных продуктов было выведено через кишечник с желчью, 11% - через почки. Через 48 ч радиоактивных продуктов в плазме крови обнаружено не было. Большинство продаваемых в нашей стране лекарств является не оригинальными препаратами, а их, как правило, менее дорогими аналогами. Если скорость и степень всасывания воспроизведенного лекарственного средства соответствует таковым референсного (оригинального) препарата, то они достигают одинакового уровня в плазме за одинаковое время. При этом действующее вещество воспроизведенного препарата попадает к целевым рецепторам в той же концентрации и с той же скоростью, что и действующее вещество референсного препарата. Таким образом, тестируемое и референсное средства имеют одинаковые эффективность и безопасность. Эта концепция позволяет избежать повторного исследования эффективности и безопасности у большинства генериков и заменить их исследованиями биоэквивалентности. Проведение исследований биоэквивалентности позволяет сделать обоснованное заключение о качестве сравниваемых препаратов в более сжатые сроки, чем при проведении полномасштабных клинических исследований [5]. Эзетрол® является оригинальным препаратом эзетимиба (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия) и зарегистрирован на территории РФ, что соответствует требованиям Руководства по экспертизе лекарственных средств (2013 г.) [6] и Правилам проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза, утвержденным решением №85 Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. [7]. Целью исследования было изучение сравнительной фармакокинетики и доказательство биоэквивалентности препаратов эзетимиба - Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) и Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия). Материалы и методы В одноцентровое открытое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности двух препаратов на основе эзетимиба после однократного приема натощак были включены 64 добровольца в возрасте 18-45 лет с верифицированным диагнозом «здоров» по данным стандартных клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования, с индексом массы тела 18,5-30,0 кг/м2 включительно при массе тела свыше 45 кг и не более 100 кг, готовых придерживаться адекватных методов контрацепции на протяжении всего исследования. Все добровольцы подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование состояло из периода скрининга (до 14 дней), двух периодов госпитализации и периода «отмывания» (14 дней), завершения исследования. После отбора, согласно критериям включения/невключения, добровольцы были приглашены в исследовательский центр. Госпитализация осуществлялась не позднее чем за 10 ч до запланированного приема препарата. Здоровые добровольцы были рандомизированы в группы по последовательностям TR (группа А) и RT (группа В) в соответствии со схемой рандомизации, где Т - исследуемый препарат Отрио, R - препарат сравнения Эзетрол®. Добровольцы получали 10 мг препарата после 10-часового голодания. Всего в каждом периоде было взято 25 образцов крови до приема и через 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 20, 24, 36, 48 и 72 ч после приема препарата. Взятые в вакуумные пробирки объемом 6 мл с К3 ЭДТА в качестве антикоагулянта образцы центрифугировали при 2000 g в течение 8 мин при температуре 4±4°С не позднее чем через 30 мин после забора. Плазму незамедлительно замораживали и хранили при температуре -20°С и ниже. Клиническое обследование добровольцев включало врачебный осмотр, сбор анамнеза, данные физического обследования по основным органам и системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, нервная), измерение роста, массы тела, проводилась оценка жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура), снятие ЭКГ в 12 отведениях. Всем добровольцам были выполнены лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, мочи, биохимический анализ, анализ на серологические маркеры вируса иммунодефицита человека, гепатитов В и С, сифилиса, тесты мочи на беременность и следы наркотиков, тест на алкоголь в выдыхаемом воздухе. Для обеспечения безопасности проводился мониторинг клинических и лабораторных нежелательных явлений (НЯ). Аналитический метод и хроматографическая система Измерения проводили в соответствии с принципами надлежащей клинической и лабораторной практик. Перед началом исследования была выполнена полная валидация метода, которая включала в себя следующие параметры: селективность, линейность, межсерийная и внутрисерийная прецизионность и правильность, внутрисерийная правильность образцов контроля качества, эффект переноса предыдущей пробы, степень извлечения, эффект матрицы, допустимость разведения, минимальные значения откликов аналита и внутреннего стандарта, стабильность. Для определения концентрации неконъюгированного эзетимиба применяли биоаналитический метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией с использованием изотопного внутреннего стандарта. Нижний предел количественного определения составил 0,040 нг/мл для свободного эзетимиба. Эти пределы были расценены достаточно низкими, для того чтобы возможно было определить концентрации ниже чем 5% Cmax [8, 9]. Статистический анализ Статистическая обработка и оформление результатов анализа проводились с помощью программного пакета Software Phoenix WinNonlin® версия 7.0 и SAS® версия 9.4 с учетом требований Руководства по экспертизе лекарственных средств (2013 г.) и Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза, утвержденных решением №85 Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г., в соответствии с Руководством по экспертизе лекарственных средств (2013 г.). Описательная статистика, таблицы и графики были подготовлены с использованием MS Word и Excel 2007. Статистический анализ выполнялся в один этап после завершения биоаналитических процедур и расчета фармакокинетических параметров. Предполагалось, что AUC и Cmax имеют ln-нормальное распределение, а все остальные параметры, исключая Tmax, - нормальное распределение, Tmax может принимать только определенные значения (временные точки, указанные в протоколе), соответственно, этот параметр является дискретным, его распределение не может быть нормальным и к нему неприменимы параметрические методы анализа. В соответствии с этим сравнение средних значений параметров исследуемого препарата и препарата сравнения проводили на основе мультипликативной модели, а ДИ строили для отношений соответствующих средних значений. После проведения логарифмического преобразования эти показатели анализировали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA, параметрический метод). Для Tmax, возможно, использовали только непараметрический метод дисперсионного анализа (с использованием ANOVA Wilcoxon теста) и медианный тест (с использованием SAS-процедуры NPAR1WAY). Сравнение исследуемых фармакокинетических параметров проводили с помощью дисперсионного анализа ANOVA. Биоэквивалентность исследуемого препарата и препарата сравнения оценивали на основании 90% ДИ отношения ln-преобразованных средних геометрических значений AUC0-72 и Cmax свободного (неконъюгированного) эзетимиба. Согласно Руководству по экспертизе лекарственных средств (2013 г.), препараты считаются биоэквивалентными, если границы оцененного ДИ для AUC0-t или AUC0-∞ и Cmax находятся в пределах 80-125% [6]. Результаты На этапе скрининга обследованы 72 здоровых добровольца, из которых были отобраны 64 человека, в том числе 27 (42,2%) мужчин и 37 (57,8%) женщин в возрасте от 19 до 45 лет (в среднем 33,6±7,1 года) с индексом массы тела 24±2,5 кг/м2. Добровольцы были рандомизированы в 2 группы по 32 человека. Все добровольцы завершили участие в соответствии с протоколом исследования. Фармакокинетические параметры свободного эзетимиба в плазме крови добровольцев после однократного приема препаратов Отрио, таблетки 10 мг, Акрихин, Россия (исследуемый препарат, T), и Эзетрол®, таблетки 10 мг, Schering-Plough Labo N.V., Бельгия (препарат сравнения, R), представлены в табл. 1. Усредненные фармакокинетические профили концентрации свободного эзетимиба в плазме крови добровольцев после однократного приема исследуемого препарата Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) и препарата сравнения Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия) в линейных и полулогарифмических координатах представлены на рисунке. На основании полученных фармакокинетических данных были рассчитаны также параметры относительной биодоступности и относительной степени всасывания эзетимиба после приема препаратов Отрио, таблетки 10 мг, Акрихин, Россия (исследуемый препарат, T), и Эзетрол®, таблетки 10 мг, Schering-Plough Labo N.V., Бельгия (препарат сравнения, R), которые представлены в табл. 2. Суммарные результаты оценки биоэквивалентности препаратов представлены в табл. 3. При анализе данных, основанных на концентрации свободного (неконъюгированного) эзетимиба, 90% ДИ для отношения скорректированных геометрических средних исследуемого препарата и препарата сравнения составили 91,11-104,26% для AUC0-72 и 90,02-112,53% для Cmax, т.е. находились в пределах стандартного диапазона 80-125%. Соответственно, препарат Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) можно признать биоэквивалентным препарату Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия). Переносимость обоих препаратов была хорошей. Во время исследования было зарегистрировано 46 НЯ у 18 (28,1%) добровольцев, из них в 1 (2,2%) случае отмечались жалобы на головную боль во II периоде исследования, а в остальных 45 (97,8%) случаях наблюдались отклонения от референсных значений по результатам клинического анализа крови в конце I периода или при завершении исследования. У 17 (26,6%) добровольцев зарегистрировано снижение гемоглобина, у 8 (12,5%) - снижение эритроцитов, у 17 (26,6%) - снижение гематокрита и у 1 (1,6%) - повышение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Все зарегистрированные НЯ были легкой или умеренной степени тяжести, полностью разрешились без последствий, никаких действий не предпринималось. Во всех случаях исследователи оценили НЯ как «предвиденные», а связь с приемом препарата как сомнительную или «нет связи». Серьезных НЯ или непредвиденных нежелательных реакций выявлено не было. Ни один доброволец не выбыл из исследования по причине НЯ или серьезного НЯ. Обсуждение В исследовании подтверждено, что исследуемый препарат Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) биоэквивалентен препарату Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия). Эзетимиб - новый эффективный препарат для лечения гиперлипидемий у самых различных категорий больных. Эзетимиб быстро абсорбируется, затем подвергается интенсивной конъюгации с образованием фенольного глюкоронида. Вместе со своим основным метаболитом он циркулирует в печени. Период полужизни препарата - 22 ч, что позволяет назначать его 1 раз в сутки в дозе 10 мг, утром или вечером. Не установлено существенных различий в фармакокинетических параметрах эзетимиба у лиц молодого и пожилого возраста, мужчин и женщин, а также их зависимость от приема пищи. Однако эзетимиб в отличие от секвестрантов не влияет на метаболизм желчных кислот и не снижает абсорбцию жирорастворимых витаминов А и D. Эзетимиб снижает уровень триглицеридов и в отличие от ионно-обменных смол не влияет на всасывание лекарственных препаратов. В ряде исследований изучена эффективность и безопасность эзетимиба, добавленного к ранее назначенной монотерапии статинами [10-12]. Показано, что комбинация эзетимиб + статин обеспечивает дополнительное снижение концентрации ХС ЛПНП на 18-25% и существенно увеличивает число больных, достигающих его целевых уровней [10]. Очевидно, что комбинация эзетимиб + начальная доза статина предпочтительнее монотерапии статином в высокой дозе как с позиций безопасности, так и с точки зрения соотношения стоимость/эффективность. Весьма перспективным представляется применение эзетимиба у больных, резистентных к монотерапии статинами [13]. Опубликованы данные о первом опыте лечения эзетимибом дислипидемии при сахарном диабете 2-го типа [14]. Таким образом, Отрио эквивалентен препарату Эзетрол®, обладает хорошей переносимостью и благодаря удачному сочетанию фармакокинетических, фармакодинамических и клинических свойств является эффективным средством терапии дислипидемий у широкого круга пациентов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

About the authors

Veronika V. Tolkacheva

People’s Friendship University of Russia

Email: tolkachevav@mail.ru
D. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Internal Medicine with Cardiology and Functional Diagnostics course in V.S.Moiseyev academy 6, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117198, Russian Federation

Irina P. Malaya

Ascent CRS

Cand. Sci. (Med.), medical director 4, 1, block Б, entrance 7, floor 7, office 717Б, Business Park Rumyantsevo, 22nd km of the Kievskoe highway, housing estate, Moscow, 108811, Russian Federation*

Nazilia Kh. Bagmanova

People’s Friendship University of Russia

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Internal Medicine with Cardiology and Functional Diagnostics Course in V.S.Moiseyev Academy 6, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117198, Russian Federation

Zhanna D. Kobalava

People’s Friendship University of Russia

D. Sci. (Med.), Prof., Head of the Department of Internal Medicine with Cardiology and Functional Diagnostics Course in V.S.Moiseyev Academy, People’s Friendship University of Russia, Head of the Department of Internal Medicine, Cardiology and Clinical Pharmacology 6, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117198, Russian Federation

References

Supplementary files