Endovideoscopic simple prostatectomy via extraperitoneal research as treatment of benign prostatic hyperplasia

Stanislav N. Volkov; Волков Станислав Николаевич; Vitaly I. Tereshchenko; Терещенко Виталий Игоревич; Vladimir S. Stepanchenko; Степанченко Владимир Сергеевич; Robert K. Mikheev; Михеев Роберт Константинович; Olga R. Grigoryan; Григорян Ольга Рафаэльевна; Elena N. Andreeva; Андреева Елена Николаевна; Konstantim B. Kolontarev; Колонтарев Константин Борисович

doi:10.26442/20751753.2023.7.202068

Экстраперитонеальная эндовидеоскопическая аденомэктомия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Авторы: Волков С.Н.¹, Терещенко В.И.¹, Степанченко В.С.¹, Михеев Р.К.¹, Григорян О.Р.¹, Андреева Е.Н.¹^,2, Колонтарев К.Б.²
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России
2. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Выпуск: Том 25, № 7 (2023): Урология
Страницы: 450-452
Раздел: Статьи
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/112010
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2023.7.202068
ID: 112010

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Оценка внебрюшинной видеоэндоскопической позадилонной аденомэктомии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ПЖ).

Материалы и методы. Внебрюшинная видеоэндоскопическая аденомэктомия выполнена у 45 мужчин с массой ПЖ более 60 г в период с января 2021 по май 2022 г. Эндоскопический доступ во всех случаях был стандартным: создание предбрюшинного рабочего пространства, контроль гемостаза, передний поперечный разрез капсулы ПЖ, непосредственно аденомэктомия и извлечение препарата.

Результаты. Средний вес резецированной ПЖ составил 79,3±17,4 г. Среднее время операции – 104,3±25,4 мин. Конверсии в открытую аденомэктомию не потребовалось. Переливание крови было в 3 случаях. За 6 мес наблюдения у 40 пациентов средний балл по шкале International Prostate Symptom Score снизился с 25,5±2,4 до 6,2±2,1, среднее значение максимальной скорости потока мочи увеличилось с 6,1±2,8 до 18,7±3,4 мл/с. Ни у одного из пациентов не было недержания мочи.

Заключение. Видеоэндоскопическая внебрюшинная позадилонная аденомэктомия (операция Миллина) является выполнимой минимальной инвазией и представляет собой стандартную методику.

Ключевые слова

доброкачественная гиперплазия предстательной железы, клинический анализ, урология, аденомэктомия, хирургия

Полный текст

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – один из наиболее распространенных (до 60%) заболеваний у мужчин старше 60 лет. Принято считать, что трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРПЖ) и позадилонная чрес-/внепузырная аденомэктомия (АЭ) до сих пор выступают «золотым стандартом» хирургического лечения ДГПЖ, однако данные процедуры не являются хорошим выбором при массе предстательной железы (ПЖ) более 75 г [1, 2]. Несмотря на совершенствование хирургической техники, частота послеоперационных осложнений (кровотечение, стеноз уретры, эректильная дисфункция и др.) по-прежнему высока. Преимущества использования техники внебрюшинной видеоэндоскопической АЭ: небольшие операционные рубцы, более короткий койко-день и лучшие отдаленные результаты. Позадилонный внебрюшинный эндоскопический доступ представляется целесообразным, выполнимым и эффективным подходом для лечения пациентов с ПЖ массой более 75 г [1, 2], которым противопоказана ТУРПЖ. В данной статье мы описываем 45 клинических случаев внебрюшинной эндоскопической АЭ.

Материалы и методы

С января 2021 по май 2022 г. 45 пациентам выполнена внебрюшинная эндовидеоскопическая АЭ по поводу ДГПЖ. Средний возраст пациентов составил 74,2±6,5 года (диапазон 58–83 года), средний вес ПЖ по данным трансректального ультразвукового исследования – 79,3±17,4 г (диапазон 62–97 г), среднее значение максимальной скорости потока мочи – Q_max – 6,1±2,8 мл/с (диапазон 5–10 мл/с), средний балл по шкале International Prostate Symptom Score (Международная оценка симптомов простаты, IPSS) был 25,5±2,4 (диапазон 21–35).

Больным под наркозом в дорсальном положении для литотомии и приподнятых ногах с возможностью проведения пальцевого ректального исследования устанавливался катетер Фолея 20F. Сначала выполнялся 2-сантиметровый вертикальный срединный разрез ниже пупка. Не вскрывая брюшину, тупо рассекали предбрюшинное пространство указательным пальцем и дилатационным баллоном 700 мл. Через инфраумбиликальный разрез вводили 10-миллиметровый порт для камеры, два 5-миллиметровых порта по направлению указательного пальца хирурга соответственно в правой и левой точках Мак-Бурнея. В разрез на 2 см выше лонной дуги устанавливали 10-миллиметровый порт, но перед этим накладывали U-образный шов, чтобы зафиксировать порт и избежать утечки газа. Инсуффляцию выполняли углекислым газом до 12–15 мм рт. ст. При помощи уретрального катетера мочевой пузырь (МП) и ПЖ высвобождались от перекрывающей жировой клетчатки, которая затем рассекалась. При необходимости мы накладывали два поперечных гемостатических шва полиглактином 310 на латеральную поверхность ПЖ на уровне билатеральных пузырно-простатических сосудов. Капсулу ПЖ вскрывали на 3–5 см в поперечном направлении с учетом ее размеров. Разрез капсулы не углубляли, а с помощью биполярной электрокоагуляции выделяли пространство между хирургической капсулой ПЖ и аденоматозной тканью.

Полость капсулы рассекали дистально в направлении к верхушке, латерально к задней поверхности и по направлению к шейке МП. Гиперпластическую ткань рассекали ультразвуковыми ножницами. После иссечения аденомы препараты перемещались в боковые ямки. Катетер МП 20F заменялся на трехходовой катетер Фолея 22F для промывания МП после операции. Разрез капсулы ПЖ ушивали полиглактином 310 под визуальным контролем, ориентируясь на положение катетера. Через латеральный троакар устанавливали дренаж в пространство Ретциуса. В конце операции препарат извлекали через надлонный разрез и промывали МП физиологическим раствором.

Результаты

45 пациентов с ДГПЖ успешно перенесли эндовидеоскопический доступ без необходимости конверсии. В нашей серии среднее время операции от начала разреза до окончания ушивания составило 104,3±25,4 мин (диапазон 81–210 мин). Расчетная средняя кровопотеря была 358,1±162,4 мл (диапазон 110–1500 мл). Переливания крови не потребовалось. Осложнений, связанных непосредственно с техникой АЭ, не выявлено. Средняя масса удаленной ткани железы составила 79,3±17,4 г (диапазон 62–97 г). По результатам патоморфологического исследования во всех образцах удаленной ткани выявлена узловая гиперплазия ПЖ. У всех больных средняя длительность катетеризации составила 4,6 дня, у 3 (6,6%) пациентов потребовалась замена катетера и продление времени катетеризации в связи с гематурией. Дренаж удалялся в среднем через 2,1 дня. Средняя продолжительность нахождения в стационаре – 6,3 послеоперационного койко-дня. В течение 6 мес наблюдения за 40 случаями среднее значение Q_max составило 18,7±3,4 мл/с (диапазон 16–28 мл/с), регистрирован средний балл IPSS – 6,2±2,1 (диапазон 4–16). Ни у одного из пациентов не было недержания мочи и случаев эректильной дисфункции.

Обсуждение

Несмотря на включение в инвазивное лечение ДГПЖ с железами больших размеров различных альтернативных методик, открытая операция не утратила практического значения и по-прежнему остается хирургическим методом при больших аденомах. На открытую АЭ приходится 14–32% всех инвазивных процедур по поводу ДГПЖ в Европе, в то время как в некоторых развивающихся странах этот показатель достигает 68% [3]. Минимально инвазивные процедуры ограничены размером железы, а также невозможностью проведения адекватной редукции аденомы. ТУРПЖ, хотя и позволяет полностью удалить аденому, но только при ее массе до 75 г [4], при этом ТУРПЖ у больных старше 80 лет и пациентов с острой задержкой мочи в анамнезе может вызвать осложнения при продолжительности операции более 90 мин [5]. Позадилонная (по Миллину) и чреспузырная АЭ на современном этапе используются в качестве альтернативы ТУРПЖ при больших железах [6]. Недостатками являются больший разрез, чем при применении ТУРПЖ, более длительная госпитализация и более тяжелый послеоперационный период. Тем не менее стоит отдельно упомянуть об их преимуществах при сосуществующих состояниях в виде дивертикулов или конкрементов МП.

В качестве нового метода может быть использован гольмиевый лазер также для прямой энуклеации гиперплазированной аденомы. R. Kuntz и соавт. в исследовании показали, что применение гольмиевого лазера имеет более длительное операционное время, ведет к меньшей кровопотере, более коротким периодам госпитализации и катетеризации, чем открытая простая простатэктомия [7]. Однако при проведении вмешательства с использованием гольмиевого лазера выявляется бóльшая частота периоперационных осложнений.

Поскольку видеоэндоскопия хорошо зарекомендовала себя в лечении рака ПЖ [8], обеспечивая улучшенную визуализацию и снижение уровня заболеваемости, она стала рациональной техникой и при ДГПЖ. Здесь мы говорим об использовании у пациентов с большим размером ПЖ внебрюшинной видеоэндоскопической АЭ в качестве альтернативы открытой простой АЭ. Внебрюшинная видеоэндоскопическая операция по Миллину не только сохраняет преимущества открытой простатэктомии по Миллину, но и является малоинвазивной технологией.

Видеоэндоскопический доступ к ДГПЖ кажется простым и воспроизводимым методом, он легко осваивается, особенно врачами с опытом проведения лапароскопических вмешательств. Преимущества видеоэндоскопической по сравнению с открытой аденомэктомией хорошо описаны во многих исследованиях: более короткий койко-день, меньшая кровопотеря, меньшая частота назначения наркотических анальгетиков и более раннее возвращение к исходному функциональному состоянию. Однако до настоящего времени в литературе имеется мало сообщений о применении видеоэндоскопической АЭ [6, 8–13]; как показано в исследованиях, некоторые авторы использовали трансперитонеальный доступ и делали большие разрезы, включая зоны МП и ПЖ. В нашей методике мы выбираем внебрюшинный доступ и делаем разрез на капсуле ПЖ по методике Миллина. Как правило, четкую визуализацию можно получить с помощью ультразвуковых ножниц или биполярной коагуляции и инсуффляции углекислым газом, что приводит к снижению венозного кровотечения. Причем при необходимости для остановки интраоперационного кровотечения можно наложить один гемостатический шов полиглактином 2-0 на дорсальную вену ПЖ и билатерально – на ножки ПЖ (около шейки МП) [11, 12].

Заключение

Таким образом, внебрюшинная видеоэндоскопическая АЭ является простой и безопасной техникой. При ДГПЖ с железой большего размера она может энуклеировать аденому так же тотально, как и открытая АЭ, приводя к быстрому возвращению пациента к обычной жизни с более короткой госпитализацией и меньшей частотой осложнений. Наш опыт показывает, что указанный подход может стать хорошей альтернативой открытой простатэктомии при железах больших размеров при ДГПЖ, которая не подходит для ТУРПЖ.