Lyumboishialgiya

Abstract

Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью более 3 дней. Имеющиеся статистические данные далеко не полны, так как очень многие люди не прибегают к врачебной помощи, предпочитая самолечение. В данном сообщении мы остановимся на основных причинах болей в нижней части спины с иррадиацией в ногу, которые называются люмбоишиалгиями.

Full Text

Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью более 3 дней. Среди них у 80% боли проходят под влиянием лечения в достаточно короткий срок - от нескольких недель до месяца, однако у остальных приобретают хроническое рецидивирующее течение. Пик жалоб на боли в спине приходится на зрелый трудоспособный возраст от 30 до 45 лет. В возрасте до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности [1-4]. Имеющиеся статистические данные далеко не полны, так как очень многие люди не прибегают к врачебной помощи, предпочитая самолечение. В данном сообщении мы остановимся на основных причинах болей в нижней части спины с иррадиацией в ногу, которые называются люмбоишиалгиями. Радикулопатии Клинические симптомы радикулопатии как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиацией в ногу следующие: стреляющие, радикулярные боли, распространяющиеся на ягодицу, бедро, икру и стопу, усиливающиеся при движениях в поясничном отделе позвоночника; обязательно присутствуют в различных комбинациях симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов) [3, 5]. Следует подчеркнуть, что симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. Наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Для радикулопатий характерен истинный симптом Лассега. Для истинного симптома Лассега в отличие от псевдосимптома Лассега при подъеме ноги характерно появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пораженного корешка вплоть до стопы. Учет всех клинических симптомов, характерных для радикулопатий, позволяет преодолеть гипердиагностику корешковых поражений, которая наблюдается в практике поликлинических врачей. Следует помнить, что радикулопатии как осложнение остеохондроза позвоночника занимают лишь 5% среди других осложнений. При радикулопатиях в связи с микротравматизацией корешка окружающими тканями в нем обнаруживают неспецифическое воспаление, ишемию и отек. На поясничном уровне наиболее клинически значимы микротравматизации корешков грыжами дисков (рис. 1). Наиболее часто сдавливаются корешки L5, S1. Это объясняется более ранним изнашиванием дисков L4-L5 и L5-S1 и слабостью задней продольной связки, которая должна предохранять диски от выпадения. Так, на нижнепоясничном уровне задняя продольная связка занимает только 3/4 диаметра в поперечнике передней стенки спиномозгового канала, а ее ширина не превышает 1-4 мм. Значительно реже страдает от микротравматизации корешок L4. Еще более редко и в основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки [3, 5]. Мы остановимся на описании клинической картины наиболее часто поражаемых корешков. Поражение корешка L5 (диск L4-L5). Локализация болей и парестезий от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезии располагаются по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам (рис. 2,3). Парез в основном обнаруживается в длинном разгибателе большого пальца стопы. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке. Выпадения рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомолатеральный сколиоз - наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка. Поражение корешка S1 (диск L5-S1). Зона болей расположена в ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае стопы. Гипестезии определяются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах стопы (рис. 2,3). Гипо- или атрофия с формированием периферического пареза наблюдаются в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы. Нарушается подошвенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Выпадает или снижается ахиллов рефлекс. Чаще формируется гетеролатеральный сколиоз - наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка. Следует подчеркнуть, что клиническая картина радикулопатии всегда сочетается с мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, наличие которых может видоизменять и усиливать картину болевых ощущений. Вертеброгенные рефлекторные мышечно-тонические синдромы Более частой причиной люмбоишиалгии могут быть изолированные рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. [Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формированием фасеточного синдрома в последнее время придается все большее значение. Патология фасеточных суставов является причиной болей в спине примерно в четверти случаев, при этом боль иррадиирует по ноге, имитируя поражение корешка.] В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг: боль - мышечный спазм - боль… [4]. Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебральные, так и экстравертебральные. Мышцы спазмированы, при пальпации в них определяются болезненные мышечные уплотнения. Иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не достигает стопы. По своему характеру она весьма отличается от радикулярной. Она ноющая, глубокая и очень вариабельна по интенсивности - от незначительного ощущения дискомфорта до достаточно интенсивных болей. Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохранены. Гипотрофий мышц не определяется. Достаточно часто причиной болей в спине с иррадиацией в ногу является миофасциальный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног [1, 2, 6]. Основными причинами его развития являются: длительная антифизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов (в основном желудочно-кишечного тракта и малого таза), аномалии развития, суставная патология. Критериями диагноза миофасциального болевого синдрома являются: болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зоны отраженных болей. Существенно, что для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, на которую жалуется больной, надавив на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли - одно из необходимых условий диагностики миофасциальных синдромов [6]. Кроме описанных вариантов люмбоишиалгии, весьма актуальны и следующие причины: патология крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, синдром грушевидной мышцы. Патология суставов нижней конечности Патология крестцово-подвздошного сочленения вызывает боли, характерные для радикулопатии корешка S1. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии. Эта патология может формироваться в результате блока подвздошно- крестцового сочленения, который нередко появляется при скрученном тазе и укороченной ноге. В блокированном крестцово-подвздошном сочленении нарушается пружинистость подвижности подвздошной кости относительно крестца, которая проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость при положении больного лежа на животе. Симптомов выпадения не наблюдается. Характерен псевдосимптом Лассега с возникновением болей преимущественно в области подколенной ямки или изолированно в пояснице. При патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопровождаются ограничением его подвижности. Определяется болезненный спазм всех мышц, принимающих участие в движении сустава. Синдром грушевидной мышцы Одной из достаточно частых причин люмбоишиалгии может быть синдром грушевидной мышцы (рис. 4), причины которого могут быть различны. Так, это может быть связано с рефлекторным мышечно-тоническим синдромом вертеброгенного происхождения или миофасциальным болевым синдромом. Боль локализуется в области грушевидной мышцы, нередко в пояснице и по ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается грушевидная мышца. Между спазмированной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой может сдавливаться седалищный нерв вместе с нижней ягодичной артерией. Клиническая картина в этом случае складывается из каузалгического характера болей, локализующихся в основном по ходу седалищного нерва. Характерны сосудистая перемежающаяся хромота, вегетативнотрофические расстройства на голени и стопе с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций седалищного нерва. Рис. 1. Схема грыжи межпозвоночного диска на поясничном уровне (L4-L5). Рис. 2. Схема кожной иннервации. Рис. 3. Схема иннервации кожи, мышц и костей нижней конечности. Рис. 4. Наиболее часто встречающееся топографо-анатомическое взаимоотношение между седалищным нервом и грушевидной мышцей. Рис. 5. МРТ поясничного отдела позвоночника. Массивная срединная грыжа межпозвоночного диска L4-L5 и протрузия диска на уровне L5-S1. Отсутствует сигнал от пульпозных ядер дисков L4-L5 и L5-S, который четко улавливается на уровне диска L3- L4. Диагностика люмбоишиалгий Клиническая диагностика люмбоишиалгий должна дополняться рентгенографией поясничного отдела позвоночника в положениях крайней флексии и экстензии; при необходимости проводится КТ и МРТ (рис. 5 и 6), рентгенография крестцово- подвздошных сочленений и тазобедренных суставов. Однако следует подчеркнуть, что диагноз ставится в первую очередь на основании клинической картины и лишь подтверждается визуализационными методами. Лечение люмбоишиалгий Общие мероприятия Первым необходимым условием лечения является создание полного покоя на протяжении всего острого периода. Острым периодом называют период, при котором у больного существуют спонтанные боли или боли в покое. Больному рекомендуется лежать на щите в позе, избавляющей от боли. Длительность строгого постельного режима при радикулопатиях составляет приблизительно 2 нед, а при болях в спине без признаков поражения корешка ее можно сократить до 2-3 дней. Двигательную дозированную активность следует начинать по прошествии первых 3-4 дней полного покоя: сначала лежа, затем сидя. При этом движения не должны провоцировать усиление болей и их надо проводить под контролем врача. Рекомендуется ношение пояса штангиста. Используется легкое сухое тепло, втирание анестезирующих мазей (аналгос, випратокс, финалгон, индовазин и др.), перцовый пластырь, новокаиновые блокады, аппликации с димексидом. Фармакологическое лечение Фармакологическое лечение болей в спине весьма многообразно. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам, целекоксиб и др. Выбор препарата и способ его введения индивидуальны. Не рекомендуется одновременно назначать два средства, относящихся к НПВП, так как это может привести к потенциированию их побочных эффектов. Длительность приема НПВП колеблется от 2 нед при мышечноскелетных синдромах до 2 мес при радикулопатиях и суставной патологии. Подробно о современной концепции применения НПВС читайте в этом номере в статье Е.Л. Насонова. Купирование болевого синдрома - одна из основных задач острого периода. Для этого используются препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту или парацетамол, при очень интенсивных болях применяют наркотические анальгетики. Для повышения эффективности борьбы с болью рекомендуется использовать психотропные препараты. Применяют транквилизаторы с выраженным мышечно- релаксирующим эффектом: диазепам. При рецидивирующих или хронических болях желательно использовать антидепрессанты в достаточных терапевтических дозах: амитриптилин, миансерин, флуоксетин. Транквилизаторы назначают коротким курсом на 2 нед с постепенным снижением дозы. Антидепрессанты следует назначать на срок не менее 6 нед. Конкретный выбор психотропного средства и его дозировка очень индивидуальны и зависят от эмоционального состояния больного [2]. Широко используется назначение мышечных релаксантов: тизанидин и толперизон. Предпочтителен тизанидин в дозе от 4 до 8 мг в сутки в течение двухнедельного периода. Тизанидин обладает не только мышечно-релаксирующим, но и анальгетическим эффектом и, кроме этого, защищает слизистую оболочку желудка от неблагоприятного действия НПВП. В связи с этим можно рекомендовать одновременное назначение тизанидина с НПВП. Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию (винпоцетин, петоксифиллин, циннаризин, никотинсодержащие препараты) и способствующих улучшению венозного оттока (аминофиллин, эсцин, троксерутин). Хороший эффект дает инъекционное применение витаминов группы В: В1, В6, В12. Рекомендуется назначать по 2 мл препарата в течение 5-дневного срока. Нефармакологические методы лечения Приоритетное значение при люмбоишиалгиях имеют нефармакологические методы лечения: постизометрическая релаксация (ПИР), мануальная терапия, точечный массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез). Мануальная терапия - самый эффективный метод лечения болей в спине вертеброгенного происхождения [3, 5, 7, 8]. Однако она имеет ряд противопоказаний: наличие верифицированного радикулярного или радикуломиелоишемического поражения в остром периоде, выраженные спондилез и остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом. ПИР практически не имеет противопоказаний и может широко использоваться как лечебный метод в любом периоде боли. Существуют методы ПИР, проводимые исключительно врачом, но также существуют и техники само-ПИР, которые после предварительного обучения больной может использовать самостоятельно в домашних условиях. Сущность метода ПИР состоит в пассивном растяжении мышцы сразу же после периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без изменения ее длины. С конкретными способами ПИР и само-ПИР можно познакомиться в монографиях К.Левита и Г.А.Иваничева [7, 8]. Лечение в подострый период В подострый период, когда исчезают спонтанные боли и остаются лишь боли, спровоцированные движением, продолжают терапию НПВП и вазоактивными препаратами. Присоединяют витаминотерапию (витамины группы В и С) и назначают биологические стимуляторы (ФИБС, стекловидное тело, плазмоль, гумизоль). В подострый период более широко применяют физиотерапию: возможно назначение ванн, грязелечения, вытяжения. Противопоказания к назначению вытяжения такие же, как и для мануальной терапии. В подострый период более активно используется массаж. Для спазмированных мышц применяют релаксирующий массаж, для гипотоничных - тонизирующий. Один из наиболее важных методов лечения - лечебная физкультура, которая начинает активно проводится в подостром периоде. Индивидуально подобранный курс физических упражнений делается больным ежедневно и постоянно [6, 8]. При наличии активных триггерных точек в любом периоде заболевания необходимо на них воздействовать. Используются методы прокалывания сухой иглой, ишимизация точки, разминание, введение в триггер новокаина [6]. Основная роль в ликвидации болезненных мышечных уплотнений и триггерных точек принадлежит ПИР. В период ремиссии рекомендуется дважды в год проводить курсы массажа и физиотерапии. Обязательно продолжать занятия лечебной физкультурой.