Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение

Аннотация

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг. Как отмечено в статье, опубликованной в этом номере журнала, терапия ишемического инсульта является гораздо более сложным процессом, чем лечение геморрагического инсульта, что прежде всего обусловлено значительной гетерогенностью патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Раннее выявление ведущего механизма ишемии мозга имеет принципиальное значение для создания верной стратегии лечения больного.

Полный текст

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг. Как отмечено в статье, опубликованной в этом номере журнала, терапия ишемического инсульта является гораздо более сложным процессом, чем лечение геморрагического инсульта, что прежде всего обусловлено значительной гетерогенностью патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Раннее выявление ведущего механизма ишемии мозга имеет принципиальное значение для создания верной стратегии лечения больного. Диагностика Концепция гетерогенности ишемического инсульта, активная разработка которой началась на рубеже 90-х годов ХХ века, оказалась весьма плодотворной и привела к созданию клинических диагностических критериев основных подтипов ишемического инсульта, а также к определению частоты встречаемости этих подтипов. В настоящей статье впервые публикуются клинические критерии основных подтипов ишемического инсульта по версии НИИ неврологии РАМН, а также наши данные по определению частоты их встречаемости. Следует отметить, что большое значение для быстрого и точного установления подтипа ишемического инсульта имеют также параклинические методы исследования. Наряду с тщательным клиническим обследованием больного рекомендуется в течение первых 1-3 сут проведение ультразвуковых исследований: дуплексного сканирования магистральных артерий головы, транскраниальной допплерографии, эхо-кардиографии (в том числе трансэзофагальной), плановой церебральной ангиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления (АД), исследование гемореологических свойств крови (гематокрит, вязкость, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, деформируемость и др.). В итоге комплексного клинико-инструментально-лабораторного обследования в большинстве случаев удается раскрыть основную причину возникновения инсульта и механизм его развития, а следовательно, своевременно начать патогенетическую терапию. Критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта НИИ неврологии РАМН, версия 2000 Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию) Начало - чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга. Часто предшествуют транзиторные ишемические атаки. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного. Кардиоэмболический инсульт Начало - как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. Локализация - преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт - чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным компьютерной томографии - КТ-головы). Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе "немые" кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения. Наличие кардиальной патологии - источника эмболии. 5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при динамическом ангиографическом обследовании. 6. В анамнезе - тромбоэмболии других органов. III. Гемодинамический инсульт 1. Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое. 2. Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от малого до большого. Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз); б) деформации артерий с септальными стенозами; в) аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий). Гемодинамический фактор: а) снижение АД (физиологическое - во время сна, после приема пищи, горячей ванны и др., а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение частоты сердечных сокращений - ЧСС). . Лакунарный инсульт 1. Предшествующая артериальная гипертония. Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1-1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных сиптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение - часто по типу "малого инсульта". Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии Отсутствие какого-либо сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардиальная, в том числе коронарная патология). Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром). Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями. Течение заболевания - по типу "малого инсульта". Примерная частота встречаемости основных подтипов ишемического инсульта [по данным НИИ неврологии РАМН среди ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) уточненного генеза] атеротромботический - 34%: артерио-артериальные эмболии - 13%, тромбозы мозговых сосудов - 21%; кардиоэмболический - 22%; гемодинамический - 15%; лакунарный -20%; по типу гемореологической микроокклюзии - 9%. Лечение Современная стратегия дифференцированного лечения больных с ишемическими инсультами базируется на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основой терапии острого ишемического инсульта являются два направления: реперфузия и нейрональная протекция. Реперфузия связана с восстановлением кровотока в зоне ишемии. Нейрональная протекция реализуется на клеточном уровне и направлена на предотвращение гибели слабо или почти уже не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона "ишемической полутени"). Основные методы реперфузии Восстановление и поддержание системной гемодинамики. Тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа). Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки: а) антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы; б) гемодилюция (изоволемическая и гиперволемическая); в) экстракорпоральные методы (плазмаферез, лазерное облучение крови). Хирургические методы: краниоцеребральное шунтирование. Основные методы нейропротекции Восстановление и поддержание гомеостаза. Медикаментозная защита мозга. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия. Особенности лечения острого ишемического инсульта в зависимости от его подтипа Атеротромботический инсульт: а) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) - антикоагулянты прямого действия с переходом в дальнейшем на непрямые; в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны); г) ангиопротекторы; д) нейропротекторы. Кардиоэмболический инсульт: а) антикоагулянты - прямого действия в острейшем периоде с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами; б) антиагреганты; в) нейропротекторы; г) вазоактивные препараты; д) адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.). Следует отметить, что при установлении атеротромботического или кардиоэмболического подтипа инсульта, поступлении больного в первые 3-6 ч от начала заболевания, отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагическая трансформация, масс-эффект, зона пониженной плотности), стабильном АД не выше 185/100 мм рт. ст., отсутствии в анамнезе указаний на язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, геморроя в стадии обострения и других состояний, связанных с повышенной кровоточивостью, рассматривается вопрос о проведении медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно (или внутриартериально), остальную дозу - внутривенно капельно в течение 60 мин. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования возможного кандидата, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений при данном виде терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать этот метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками крупных специализированных ангионеврологических центров. Гемодинамический инсульт: а) восстановление и поддержание системной гемодинамики: препараты вазопрессорного действия, а также улучшающие насосную функцию миокарда, объемозамещающие средства, преимущественно низкомолекулярные декстраны, при ишемии миокарда - антиангинальные препарты (нитраты), при дизритмии - антиаритмические препараты, при нарушениях проводимости (брадиаритмии) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного); б) антиагреганты; в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объема сердца, наличия дизритмий); г) нейропротекторы. Лакунарный инсульт: а) оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов); б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); в) вазоактивные средства; г) нейропротекторы. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии: а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны); б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого, а затем и непрямого действия; в) вазоактивные препараты; г) нейропротекторы. Основные препараты, используемые в лечении больных с ишемическими ОНМК Препараты гемангиокорректорного действия Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, дипиридамол 25-50 мг 3 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в день, тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки, пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или 1200 мг в сутки внутрь. Антикоагулянты: а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии): низкомолекулярные гепарины (фраксипарин по 7500 под кожу живота 2 раза в сутки); б) непрямого действия: фенилин по 0,015-0,03 в сутки, варфарин по 5-6 мг в сутки. Вазоактивные препараты: винпоцетин по 10-20 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь, ницерголин по 4 мг внутримышечно или внутривенно капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь, инстенон (комбинированный препарат) по 2 мл внутривенно капельно или внутримышечно, аминофиллин 2,4 % по 10 мл внутривенно струйно или капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день, вазобрал (комбинированный препарат) по 2 мл 2 раза в день внутрь, циннаризин 0,025 по 2 таблетки 3 раза в день, ксантинола никотинат 15% по 2 мл внутримышечно или по 0,15 3 раза в день. Ангиопротекторы: пармидин 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день, аскорутин (аскорбиновая кислота + рутозид) по 2 таблетки 3 раза в день, троксерутин 0,3 по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл внутривенно, этамзилат 12,5% по 2 мл внутримышечно или внутривенно, добезилат 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день, вобензим по 1 таблетке 3 раза в день. Биореологические препараты: а) плазма, альбумин; б) низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин (реомакродекс ) по 400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день. Препараты нейропротекторного действия 1. Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин внутривенно капельно до 25 мг/сут через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 ч, при непрерывном мониторинге АД, ЧСС. Антиоксиданты: эмоксипин по 25-50 мг/сут внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки, мексидол по 100-300 мг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия, милдронат 10% по 5-10 мл внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия, витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь, аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл внутривенно капельно или 0,5-0,8 внутрь^ актовегин 10% или 20% по 250 мл внутривенно капельно или по 5 мл внутримышечно. Препараты преимущественно нейротрофического действия: пирацетам по 12 мг в сутки внутривенно капельно или внутрь, церебролизин по 15-20 мл внутривенно капельно, семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день, глицин 0,7-1,0 г в сутки сублингвально, пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно или по 0,05 3 раза в день внутрь. Комбинированные препараты (нейротрофическое + вазоактивное действие): фезам (пирацетам + циннаризин) - по 2 таблетки 3 раза в день. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм: цитохром С по 5 мл внутримышечно, цито-мак по 15 мг внутривенно, актовегин 10% или 20% по 250 мл внутривенно капельно или по 5 мл внутримышечно, рибоксин 2% по 10 мл внутривенно струйно или капельно или по 0,4 3 раза в день внутрь, аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно. Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов, как указывалось, производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта. Профилактика повторных ОНМК Предупреждение повторных инсультов осуществляется как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (ТИА, малый инсульт) высок и составляет не менее 5% в год. Очевидно, что профилактика повторных ОНМК должна проводится исключительно с учетом патогенетических механизмов их развития. Если причиной ТИА или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с артериальной гипертонией, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии. Сложнее является профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также вследствие артерио-артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек. В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться краниоцеребральное шунтирование. Назначение антиагрегантов у больных, перенесших ТИА или малый инсульт, снижает риск развития повторного инсульта на 20-25%. В случае значительного стеноза или "нестабильной бляшки" в сонной артерии на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 5-6%. Таким образом, только максимально раннее и патогенетически обоснованное дифференцированное лечение ишемического инсульта в сочетании с целенаправленной профилактикой повторных ОНМК позволят приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским регионарным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение первого месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 мес от его начала у не менее 70% выживших пациентов.