Возможности адекватного лечения сахарного диабета типа 1 на современном этапе

Аннотация

Несмотря на значительные достижения в области диабетологии за последние 10-15 лет, сахарный диабет (СД) типа 1 в определенном смысле все еще остается неизлечимым заболеванием и для сохранения жизни и трудоспособности больной должен постоянно получать инсулинотерапию, которая является непатогенетической и заместительной терапией. Поэтому инсулинотерапия остается пожизненной, что естественно создает определенные трудности как для больного, так и для врача в связи с необходимостью поддержания состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Терапия СД комплексная и включает в себя несколько компонентов: 1) диету; 2) применение лекарственных средств; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение поздних осложнений СД. В рамках данной статьи мы сможем остановиться только на обсуждении вопросов фармакотерапии.

Полный текст

Несмотря на значительные достижения в области диабетологии за последние 10-15 лет, сахарный диабет (СД) типа 1 в определенном смысле все еще остается неизлечимым заболеванием и для сохранения жизни и трудоспособности больной должен постоянно получать инсулинотерапию, которая является непатогенетической и заместительной терапией. Поэтому инсулинотерапия остается пожизненной, что естественно создает определенные трудности как для больного, так и для врача в связи с необходимостью поддержания состояния углеводного обмена, близкого к тому, которое имеется у здорового человека. Несмотря на сложные механизмы патогенеза сосудистых осложнений диабета, которые являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности при СД, установлено, что основной их причиной является гипергликемия. В этой связи поиск новых препаратов и схем лечения СД направлен на восстановление нарушенного углеводного обмена и возможность его сохранения в течение длительного времени. Понимание значимости гипергликемии в механизмах развития сосудистых осложнений находит свое отражение и в изменении критериев компенсации углеводного обмена при СД. В понятие компенсации СД врачи-диабетологи в различные годы включали целевые установки для снижения гликемии в крови до приемлемого уровня, на достижение которого были направлены все лечебные мероприятия. Таким образом, критерии компенсации СД пересматривались на протяжении последних 20 лет, что наглядно представлено в табл. 1. Таблица 1. Рекомендации по компенсации диабета Период Рекомендация Глюкоза натощак Постпрандиальная глюкоза НвА1с в % До 1993 г. до DCCT Начало или изменение терапии 200 мг% 11,1 ммоль/л 9-10 После DCCT - " - 140 мг% 7,8 ммоль/л 150 мг% 8,4 ммоль/л 8 1997 г. по настоящее Цели лечения 80-120 мг% 4,5-6,7 мM/л 90-130 мг% 5- 7,2 мМ/л <7 время Новые диагностические критерии - >126 мг% >7,0 мМ/л 2000 г. Определение нормогликемии 99 мг% Ј5,5 ммоль/л 109% Ј6,1 ммоль/л Ј6 Таблица 2. Биохимические показатели контроля диабета типа 1 Здоровые Адекватный контроль Неадекватный контроль Глюкоза(ммоль/л) натощак/до еды 4,0-5,0 (70-90 мг/дл) 5,1-6,5 (91-120 мг/дл) >6,5 (>120) после еды (пик) 4,0-7,5 (70-135 мг/дл) 7,6-9,9 (136- 160 мг/дл) >9,0 (>160) перед сном 4,0-5,0 (70-90 мг/дл) 6,0-7,5 (110- 135 мг/дл) >7,5 (>135) HbA1c(cтандартизация по DCCT в %) <6,1 6,2-7,5 >7,5 Терапия СД комплексная и включает в себя несколько компонентов: 1) диету; 2) применение лекарственных средств; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение поздних осложнений СД. В рамках данной статьи мы сможем остановиться только на обсуждении вопросов фармакотерапии. Задачей лечения СД является достижение компенсации СД и современные критерии компенсации СД типа 1, предложенные Европейской группой по политике сахарного диабета типа 1 в 1998 г., представлены в табл. 2. Инсулинотерапия В зависимости от характера течения диабета инсулинотерапия показана примерно 30- 35% больных. Это больные сахарным диабетом типа 1, которые составляют до 10-15% от всех больных диабетом, а также больные СД типа 2 инсулинопотребного подтипа, которые составляют 15-25% от всех больных диабетом типа 2. Цели инсулинотерапии: 1) нормализовать обмен глюкозы (идеально нормализовать содержание глюкозы в крови натощак, не допускать после приема пищи его избыточного повышения, гипергликемии, глюкозурии и гипогликемии; удовлетворительно - добиваться ликвидации клинических симптомов диабета, кетоза, избыточной гипергликемии, резко выраженной, часто возникающей или недиагностируемой гипогликемии; 2) оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу тела больного; 3) нормализовать жировой обмен (по показателям НЭЖК, холестерина, триглицеридов, бета-оксимасляной кислоты в сыворотке крови); 4) повысить качество жизни и добиться нормального и свободного образа жизни больного; 5) проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения диабета. Таблица 3. Препараты для лечения СД типа 1 Инсулины человека: а) препараты короткого действия - актрапид НМ, хумулин Р, инсуман Р б) препараты средней продолжительности - протафан НМ, монотард НМ, хумулин Н, инсуман-базаль в) препараты длительного действия - ультратард НМ, хумулин-ультралента Аналоги инсулина: а) ультракороткого действия - хумалог, новорапид или инсулин аспарт б) бифазного действия: NPL-нейтральный протамин-лиспро (25/75); BIAspart 30 (30% аспарт и 70% протамин-инсулин-аспарт Аналоги инсулина человека продленного действия: лантус или инсулин гларгин - первый инсулин без пикового действия, с 2000 г. применяется в Германии и США Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются: 1) СД типа 1; 2) кетоацидоз, диабетическая кома; 3) значительное похудание; 4) возникновение интеркуррентных заболеваний; 5) оперативное вмешательство; 6) беременность и лактация; 7) отсутствие эффекта от применения других методов лечения. Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии. Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина и при нарушении их функции снижается из-за этих причин потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае у больного, казалось бы на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни, гипогликемия. Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуется исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать его дозу до достижения аглюкозурии и нормогликемии. Так, при суточной глюкозурии, например, в 100 г рекомендуется вводить в сутки около 20 ЕД инсулина. Рассчитанная таким образом суточная доза в зависимости от ее величины распределяется на 2 или 3 введения с тем, чтобы соотношения между ними были примерно 2:3:1-1,5. В дальнейшем разовая и суточная дозы корректируются по результатам повторных в течение дня исследований содержания глюкозы в крови и моче. Кровь берут обычно перед каждым введением инсулина и приемом пищи (для расчета более точной дозы инсулина гликемию целесообразно определять и через 1,5-2 ч после приема пищи), а мочу собирают по меньшей мере в три порции: две дневные (с 8.00 до 14.00 и с 14.00 до 20.00) и одна ночная (с 20.00 до 8.00 следующего дня). При 4-кратном введении инсулина суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35%, перед обедом - 25%, перед ужином 30% и перед сном (в 23.00) - 10% (т.е. в соответствии 3,5:2,5:3:1). Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П.Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6-8 ч. Больным с вновь выявленным СД типа 1 назначают инсулин в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) - 0,4 ЕД/кг, а больным с неудовлетворительной компенсацией диабета - до 0,7-0,8 ЕД/кг в сутки. Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина, за исключением III триместра беременности и пубертата, когда для поддержания углеводного обмена требуются повышенные количества инсулина. Ввиду плохого всасывания и частичного разрушения инсулина в месте инъекции не следует вводить за 1 раз больше 30 ЕД. Обычно простой инсулин вводят подкожно, предварительно хорошо массируя место инъекции для лучшего всасывания. Принимать пищу нужно не позже чем через 30 мин после введения инсулина. При применении аналога инсулина - хумалога - прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина. Многочисленные препараты инсулина, имеющиеся на рынке и зарегистрированные в Минздраве РФ, различаются по действию: препараты короткого действия; препараты средней продолжительности и препараты длительного действия. Благодаря медленному всасыванию в месте введения гипогликемический эффект препаратов инсулина продленного действия сохраняется гораздо дольше, чем простого инсулина. Имея рН, близкий к рН тканей организма, большинство пролонгированных инсулинов почти не разрушаются в месте введения, сохраняя практически 100% активность. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как при использовании простого инсулина. При переходе с инъекций препаратов инсулина короткого действия (инсулин-регуляр) на препараты инсулина пролонгированного действия суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3-1/4 инсулином короткого действия и на 2/3-3/4 - препаратами пролонгированного действия (лента, протофан, базаль и др.). Суточную дозу инсулина необходимо распределить так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 - инсулин, действие которого приходится на ночные часы. Поэтому при переходе с простого инсулина на лечение с применением инсулина короткого и средней продолжительности действия суточная доза инсулина пролонгированного действия всегда должна быть меньше примерно на 1/3 или 1/4 по отношению к простому инсулину. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как это бывает при употреблении простого инсулина. Перечисленные инсулины отличаются друг от друга аминокислотной последовательностью. Так, говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной инсулин - лишь одной аминокислотой. Поэтому инсулин свиньи обладает меньшей антигенной активностью по сравнению с говяжьим инсулином, на введение которого образуются антитела в высоком титре, приводящие к формированию соответствующих иммунных комплексов, участвующих, как показали многочисленные научные исследования, в патогенезе поздних осложнений диабета. Именно по этой причине и в соответствиями с требованиями Фармакологического комитета Минздрава РФ рекомендуется использование для лечения детей, подростков и беременных женщин, страдающих СД, генно-инженерный (рекомбинантный или биосинтетический) инсулин человека, для терапии взрослых больных СД типа 1 - инсулин человека, а для инсулинопотребных больных диабетом типа 2 - инсулин человека и, возможно, монокомпонентные препараты инсулина свиньи. Говоря о рейтинге препаратов инсулина, следует отметить, что, несомненно, препаратом выбора инсулинов является генно-инженерный или биосинтетический инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, на конец 2000 г. почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека. Препараты инсулина короткого действия К препаратам инсулина короткого и быстрого действия (начало действия через 30 мин после введения; максимум действия между 2-3 ч после введения и продолжительность до 6-8 ч) относятся: актрапид НМ, хумулин-регуляр, инсуман-нормаль и др. Аналоги инсулина человека: хумалог, аспарт или новорапид - отличаются от препаратов инсулина короткого действия более быстрым началом (через 10-15 мин после введения) и более короткой общей продолжительностью действия (3-4 ч) по сравнению с простым инсулином. Поэтому указанные аналоги инсулина человека целесообразно называть ультракороткими препаратами инсулина. Как правило, препараты инсулина короткого действия (их называют также растворимыми) вводят подкожно, но в случае необходимости внутримышечно или внутривенно. Время начала и пика действия растворимого инсулина (короткого и быстрого действия) зависит от способа его введения. Так, пик действия инсулина при внутривенном введении наступает через 1 мин, при интраперитонеальном - через 15 мин, при внутримышечном - через 60 мин, при подкожном - через 90 мин, а при интраназальном - через 10 мин. При подкожном применении инсулина индивидуальный коэффициент вариации начала и максимального действия составляет от 25 до 35%, а по некоторым данным - даже до 50%. Это различие связано со скоростью абсорбции инсулина из места его инъекции, которая зависит от многочисленных факторов (времени суток и состояния микроциркуляции, введенной дозы, количества подкожно-жировой клетчатки и т.д.). Препараты инсулина средней продолжительности действия К препаратам инсулина средней продолжительности действия относятся: протофан НМ, хумулин-базаль или НПХ, инсуман-базаль. Начало действия препаратов через 2-2,5 ч после введения; максимум действия через 8-10 ч и длительность действия 18-24 ч. Следует иметь в виду, что у препаратов указанной группы имеются незначительные вариации (±1-1,5 ч) как максимальной эффективности, так и общей продолжительности действия. Имея уровень рН, близкий к рН тканей организма, большинство препаратов инсулина пролонгированного действия почти не разрушаются в месте введения, сохраняя практически 100% активность. Гипогликемический эффект инсулинов продленного действия гораздо дольше, чем препаратов инсулина короткого действия, благодаря медленному поступлению из места инъекции в межклеточную жидкость и центральное кровообращение. Замедление скорости всасывания инсулина в препаратах типа лента (инсулин цинк-суспензия смешанная) обусловлено наличием кристаллов инсулина различной величины. В качестве пролонгатора всасывания инсулина из места введения и действия препаратов типа НПХ (инсуман-базаль, протофан) используется белок протамин, получаемый из молок лососевых рыб. В отличие от препаратов типа лента препараты НПХ содержат инсулин и протамин в равном (изофанном) количестве. Инсулины НПХ можно смешивать в одном шприце в любых соотношениях с препаратами короткого действия без изменения фармакокинетики составляющих их частей. Что же касается препаратов инсулина типа лента, смешивать их в одном шприце с препаратами короткого действия нельзя. В случае смешения этих препаратов, инсулин короткого действия будет взаимодействовать в шприце с кристаллами инсулина лента, переходя в аморфную или кристаллическую форму, теряя при этом все биологические свойства инсулина короткого действия. Препараты инсулина продленного действия К препаратам длительного действия относятся: ультратард НМ, хумулин-ультралента. Начало действия препарта через 4-5 ч после введения; максимум действия через 8-14 ч и продолжительность действия 24-36 ч. Создание препаратов инсулина продленного действия было вызвано необходимостью избавить больного от частых инъекций инсулина короткого действия (3-4 раза в день), так как каждая инъекция связана с отрицательной эмоциональной реакцией на боль от укола, а также с трудностями соблюдения условий асептики и антисептики при многократных инъекциях в домашних условиях, на работе, в командировке и т.п. В связи с наличием на отечественном рынке препаратов инсулина различных фирм- производителей одновременно использовать препараты короткого действия и средней продолжительности можно только одной и той же фирмы. Это связано с тем, что фирмы используют в препаратах инсулина в качестве консервантов и других обязательных компонентов разные добавки, которые могут интерферировать друг с другом и оказывать нежелательное воздействие на организм. В настоящее время в России во флаконах применяются препараты инсулина с концентрацией 40 ЕД в 1 мл. По рекомендации ВОЗ, Европейской и Всемирной федерации диабета к 2000 г. многие страны мира перешли на использование препаратов инсулина с концентрацией 100 ЕД в 1 мл. Схемы лечения СД различными препаратами инсулина Существует несколько схем лечения СД различными препаратами инсулина. С 1920 по 1930 г. применялись только препараты инсулина короткого действия. В 1940 г. в связи с разработкой инсулина протамин-цинк была предложена схема его использования в сочетании с инсулином короткого действия. С 1960 по 1965 г. большинство клиницистов рекомендовали применять инсулин короткого действия и средней продолжительности (лента, лонг, изофан, протофан и др.) утром и вечером или 3 раза в день перед едой инсулин короткого действия, а на ночь препарат инсулина семилента (семилонг). С 1980 г. более широко рекомендуется 3-кратное введение инсулина короткого действия в течение дня, а в 22 или 23 ч - инъекция инсулина средней продолжительности действия (протофан, инсуман базаль и др.) или длительного действия - ультралента (ультратард). Этот вид терапии получил название интенсивной инсулинотерапии. Препараты инсулина средней продолжительности или длительного действия можно вводить 2 раза в день (утром и на ночь - в 23 ч). Исследования, проведенные с помощью биостатора, показали, что у здорового человека секреция инсулина имеет дискретный характер на протяжении суток. Причем такая дискретная секреция в ответ на повышение гликемии крови осуществляется на фоне базального высвобождения инсулина из поджелудочной железы со скоростью 1-2 ЕД в час. При последнем режиме введенный препарат инсулина длительного действия (ультратард или ультралента) создает "имитацию" базальной секреции инсулина, а введение инсулина короткого действия за 30 мин до еды обеспечивает дополнительный пик повышения содержания инсулина в крови, совпадающий по времени с постабсорбционной гипергликемией. В некоторых случаях хорошие результаты были получены при введении препарата инсулина ультратард (ультралента) утром и вечером, что не подтверждается работами последних лет. Среди многочисленных схем введения препаратов инсулина, предложенных в различные годы, в настоящее время рекомендуются следующие: 1) утром перед завтраком - инсулин короткого действия (актрапид НМ или инсуман-рапид или хумулин- регуляр)+инсулин средней продолжительности действия (протафан НМ или инсуман- базаль, или хумилин-лента); перед ужином - инсулин короткого действия и в 22 или 23 ч (на ночь) - инсулин средней продолжительности действия; 2) инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, а на ночь в 23 ч - ультратард НМ или хумулин-ультралента; 3) инсулин длительного действия ультратард НМ или хумулин- ультралента утром, а инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Как видно, 2-я и 3-я схемы отличаются лишь временем введения инсулина длительного действия. По нашим данным, предпочтительнее инсулин длительного действия использовать на ночь. Кроме того, вместо инсулина длительного действия у некоторых больных возможно применять инсулин средней продолжительности действия в то же время (23 ч). Следует указать, что 2-я и 3-я схемы введения инсулина часто дополняются в случае необходимости 1-2 инъекциями инсулина короткого действия перед вторым завтраком и полдником. Такой режим многократных инъекций инсулина, как и введение инсулина с помощью микронасосов или дозаторов инсулина, принято называть интенсивной инсулиновой терапией. Практика показывает, что интенсивная инсулиновая терапия позволяет достичь компенсации диабета на протяжении длительного времени, что является непременным условием профилактики поздних сосудистых осложнений диабета. Получены двухпиковые, смешанные или препараты инсулина комбинированного действия. Такие препараты представляют собой различную комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия (НПХ или изофана, протофана, или базаль инсулина). Таким образом, современная медицина располагает большим набором препаратов инсулина человека и его аналогов (табл. 3), которые помогают поддержанию компенсации углеводного обмена на протяжении длительного периода и способствуют повышению качества жизни больных диабетом, отсрочке появления сосудистых осложнений и замедлению скорости их прогрессирования. Это не только генно-инженерный инсулин человека и его аналоги, которые уже сегодня широко применяются в клинической практике, но и новые аналоги инсулина человека средней продолжительности действия, обладающие совершенно другими свойствами по сравнению с современными препаратами инсулина продленного действия, эффект которого достигается применением специальных веществ (протамин или различной величины кристаллы инсулина). На различных стадиях клинических испытаний находятся следующие препараты аналогов инсулина человека: аналог NN304, аналог-NaB1-тироксин-инсулин (В1-Т4-Ins) и NaB1-тироксил-аминогексаноил инсулин (В1-Т4-Ins), аналог W99-S32 и Ne-palmitoyl LysB29. Пересадка поджелудочной железы В заключение необходимо остановиться на вопросах пересадки поджелудочной железы (ее фрагментов или в комплексе с пересадкой почки) и островков поджелудочной железы. Что касается пересадки островков поджелудочной железы, то они еще не вышли за рамки научных исследований. Попытки пересадки островков поджелудочной железы свиней, кроликов и других животных оказались неуспешными из-за невозможности полной блокады иммунологической реакции (отторжение пересаженной ткани) со стороны хозяина, приводящей к гибели пересаженных островков через 2-3 мес после проведенной операции. Более продолжительная функциональная активность пересаженных островков наблюдается в случае их введения в портальную систему печени. Причем более длительная жизнеспособность пересаженных островков обеспечивается не только их нахождением в печени, где в нормальных условиях почти на 70-90% инсулин оказывает свое биологическое действие, но и одновременным применением мощных иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин А и др.). Длительное применение иммуносупрессоров помимо высоких расходов, обусловленных стоимостью препарата, приводит к целому ряду побочных явлений (нарушение функции почек и др.), некоторые из которых несовместимы с жизнью. По мнению ведущих диабетологов мира и дискуссий по этим вопросам, имевших место на конгрессе Международной диабетической федерации (ноябрь 2000 г.), на 61-м конгрессе Американской диабетической ассоциации (июнь 2001 г.), пересадки островков поджелудочной железы животного происхождения признаны не перспективными. Свидетельством этого является тот факт, что на конгрессе Американской диабетической ассоциации (более 6 тыс. участников - это поистине международный конгресс) на двух ее симпозиумах, посвященных только вопросам трансплантации поджелудочной железы, ее островков, и пленарных лекциях вопросы пересадки островков поджелудочной железы животного происхождения не рассматривались. Более того, ни в докладах, ни в дискуссиях о проведенных ранее работах по пересадке островков поджелудочной железы животного происхождения даже не упоминалось. В 1999 г. впервые Джеймс Шапиро и соавт. сообщили об успешной пересадки островков поджелудочной железы человека больным СД, в результате чего больные более года после проведенных операций являются инсулиннезависимыми и находятся без инъекций инсулина, сохраняя при этом нормальный углеводный обмен. Такие великолепные результаты обусловлены несколькими факторами. Во-первых, время взятия поджелудочной железы от донора до введения "чистых" островков поджелудочной железы составляет не более 3 ч. Во-вторых, общее количество островков, введенное каждому больному, составляет не менее 1 млн. Для получения такого количества островков необходим материал, полученных от 2 или 3 доноров. В-третьих, при проведении указанных трансплантаций островков поджелудочной железы для предупреждения отторжения использовались только антитела к нескольким субпопуляциям лимфоцитов, что блокировало иммунный ответ. Традиционные иммуносупрессоры (метилпреднизолон, циклоспорин А, азотиоприн и др.) не применялись. Несмотря на высокую эффективность подобных пересадок островков поджелудочной железы человека, такие методы лечения диабета также не имеют перспективы. Во-первых, очень высокая стоимость каждой пересадки, связанная со взятием поджелудочной железы, быстрое выделение и освобождение островков от соединительной и других тканей, применение различных антисывороток к различным субпопуляциям (CD) лимфоцитов, мониторирование иммунного ответа в послеоперационном периоде и его коррекция в случае необходимости. И наконец, ограниченность биологического материала (поджелудочной железы человека), необходимого для лечения миллиона больных, страдающих диабетом. Генная терапия СД Имеется ли выход из создавшейся ситуации? Еще вчера казалось, что другого выхода нет, кроме как продолжать исследования по поиску условий, при которых островки животного происхождения могли бы функционировать в организме больного СД. На 61-м конгрессе Американской диабетической ассоциации впервые были представлены результаты исследований за последние 2 года по генной терапии СД. Показано, что клетка островка поджелудочной железы человека была взята за основу по созданию системы (с использованием вектора аденовируса и цитомегаловируса), которая обладает способностью не только секретировать инсулин, но и имеет обратную регуляцию секреции инсулина в зависимости от содержания глюкозы в окружающей среде культуры таких "инженерных" -клеток. Такие "инженерные" -клетки сохраняли свою функциональную активность при подкожном, внутрикожном и внутримышечном введении экспериментальным животным. Указанное вселяет оптимизм, что в недалеком будущем новые терапевтические возможности позволят излечивать СД типа 1. Разрабатывается возможность проведения неинвазивной (пероральной) генной терапии экспериментального диабета. В одном из докладов на конгрессе сообщалось о возможности проведения генной терапии диабета. Модифицированная кДНК проинсулина человека помещается в специальную кассету вместе с аденоассоциированным вирусным терминалом. После проглатывания и попадания в желудочно-кишечный тракт крысиный инсулиновый промотер осуществляет соответствующий контроль за экспрессией гена инсулина в нейроэндокринных клетках кишечника. Помимо снижения содержания глюкозы в крови у диабетических животных, наблюдаемого через 6-18 ч после перорального приема "системы", отмечается длительное поддержание эугликемического состояния, опосредованное, вероятно, трансдукцией гепатоцитов. В другом докладе были представлены данные о возможном использовании генетически измененных печеночных клеток в качестве продуцентов инсулина. Два вида печеночных клеток человека (клетки HEP G2 и HUH7) c кДНК инсулина человека при специальном контроле цитомегаловирусного промотера секретировали проинсулин человека, который накапливался в гранулах цитозоля клеток и секретировался в ответ на изменение уровня глюкозы в окружающей среде. Такие клетки продолжали секретировать инсулин после их трансплантации диабетическим иммунонекомпетентным мышам в количестве, необходимом для поддержания эугликемического состояния животных. Таким образом, впервые продемонстрирована возможность такой ситуации, при которой клетки печени могут быть индуцированы, становясь заменой панкреатических -клеток, что еще раз свидетельствует о возможности проведения радикальной терапии СД типа 1. Указанное вселяет оптимизм, что в недалеком будущем новые терапевтические возможности позволят излечивать СД типа 1.