Догоспитальная диагностика и лечение острых коронарных синдромов

Аннотация

ОКС - любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый ИМ или НС. Основными принципами лечения больных ОКС на догоспитальном этапе являются адекватное обезболивание, начальная антитромботическая терапия, как можно более быстрая и бережная транспортировка больного в специализированное лечебное учреждение, а также лечение осложнений ОКС (освещение последнего не входит в задачи настоящего сообщения).

Полный текст

ОКС - любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый ИМ или НС. Этот синдром включает острый ИМ; ИМ с подъемом сегмента ST; ИМ без подъема сегмента ST; ИМ, диагностируемый по уровню ферментов; ИМ, диагностируемый по уровню биомаркеров; ИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ; НС. ОКС без подъема сегмента ST - случаи ОКС, при которых начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. ИМ без подъема сегмента ST - остро возникшая ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточны для формирования некроза в миокарде. При этом начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. НС - остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза. НС и ИМ без подъема сегмента ST имеют общность клинических проявлений, патогенеза, но различаются по тому, развивается ли значимое повреждение миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонина Т (тропонина I) либо изофермента МВ креатинфосфокиназы. Если в системном кровотоке отмечается их повышение, то диагностируется ИМ, если нет - НС. Острые коронарные синдромы. Определение терминов. Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показания к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка вероятности и уровня риска у больных острыми коронарными синдромами в приемном отделении стационара. Лечение острых коронарных синдромов на догоспитальном этапе. Острые коронарные синдромы. Определение терминов ( рис. 1). Внедрение в клиническую практику термина “острые коронарные синдромы” (ОКС) продиктовано прежде всего соображениями практического порядка: с одной стороны, частой невозможностью быстрого разграничения нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ) (как правило, оно надежно выполнимо лишь при условии динамического наблюдения и дополнительного обследования), а с другой - необходимостью незамедлительного следования определенным лечебным алгоритмам еще до установления окончательного диагноза. С позиций выбора стратегии раннего лечения ОКС подразделяют в зависимости от данных первоначальной ЭКГ на ОКС с подъемом сегмента ST и случаи ОКС без подъема сегмента ST (депрессия ST, отрицательные зубцы Т, отсутствие изменений положения ST, зубца Т). Больные ОКС с подъемом ST получают (в отличие от больных ОКС без подъема ST) наибольшую пользу от незамедлительного реперфузионного лечения. Морфологическим субстратом ОКС является осложненная атеросклеротическая бляшка с развитием либо пристеночного (неокклюзирующего) тромба с рецидивирующей эмболией его мелких фрагментов в дистальные отделы коронарного русла (как правило, при ОКС без подъема ST), либо окклюзирующего тромба в пораженной коронарной артерии (как правило, при ОКС с подъемом ST). При ретроспективной оценке начальной ЭКГ у больных ИМ можно выделить случаи ИМ с подъемом и без подъема ST. Подобная ретроспективная оценка применима и к больным с НС. Учитывая возможность острого ИМ без изменений ЭКГ, а также существенные различия в диагностических возможностях ферментов и биомаркеров (прежде всего тропонинов) в установлении очагов некроза, используются понятия ИМ, диагностируемого по уровню ферментов, и ИМ, диагностируемого по уровню биомаркеров. Ранние ишемические смешения сегмента ST, формирование отрицательных зубцов Т на ЭКГ дают основания лишь с большей или меньшей вероятностью предполагать ту или иную форму обострения ишемической болезни сердца (ИБС), однако окончательный диагноз возможен лишь при условии динамического наблюдения за ЭКГ и оценки уровня биомаркеров. Термин “ОКС” не является диагнозом, это скорее своего рода “ярлык”, ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного. Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке Дифференциальный диагноз. Догоспитальная оценка больного с болью в сердце должна быть осуществлена максимально быстро. Основные задачи, стоящие при первом осмотре, заключаются в оказании неотложной помощи, оценке предположительной причины развития боли в грудной клетке (ишемическая боль; неишемическая боль; боль, являющаяся проявлением заболеваний, требующих неотложной госпитализации; боль, не представляющая непосредственной угрозы и не требующая госпитализации), оценке ближайшего риска развития жизнеугрожающих состояний, определении показаний и места (в соответствии с локальной практикой) госпитализации. Таблица 1. Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС [5] Критерии Высокая (хотя бы один из признаков) Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности) Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности) Анамнез Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) Возраст > 70 лет. Мужской пол Сахарный диабет. Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности Употребление кокаина Данные осмотра Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких Атеросклеротические сосудистые заболевания Боль в грудной клетке при пальпации ЭКГ Новые (предположительно Патологические Q, изменения Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с новые) смещения от изолинии ST (0,05 mV), либо инверсия (0,2 mV) зубцов Т положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ Любая боль в области сердца должна быть оценена с позиции ее возможного ишемического происхождения. Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в области сердца, ее ишемическая природа подтверждается в последующем примерно в 50-60% случаев [2, 3]. При типичной клинической картине и ишемических изменениях ЭКГ диагностика ОКС обычно не представляет сложности. У больных с возможным ОКС степень его вероятности может быть расценена как высокая, промежуточная и низкая (табл. 1). В сомнительных ситуациях ОКС более всего вероятен среди больных с ранее известной ИБС, уже перенесших ко времени настоящего обострения ИМ, имеющих признаки сердечной недостаточности, нестабильные параметры гемодинамики, с вновь возникшим (или предположительно вновь возникшим) смещением сегмента ST либо изменением зубца Т. Важно отметить, что критерием отнесения пациента в группу высокой вероятности ОКС является наличие хотя бы одного из перечисленных в табл. 1 признаков. Возможность ОКС является промежуточной, если у больного отсутствуют признаки высокой вероятности ОКС, но пациент относится к старшей возрастной группе, мужскому полу, страдает сахарным диабетом, имеет признаки атеросклеротического поражения сосудов некоронарной локализации, измененную ЭКГ. Вероятность ОКС является низкой при отсутствии всех критериев высокой и промежуточной вероятности. Таблица 2. Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке Боль коронар ного генеза Боль ишемического генеза Боль неишемич еского генеза Заболев ания желудо чно- кишечн ого тракта Психиче ские нарушен ия Патология грудной клетки Заболеван ия легких Заболев ания плевры Присту п стенока рдии Аортальный стеноз Гипертрофичес кая кардиомиопати я Артериальнаяги пертония Аортальная недостаточност ь Анемия Гипоксия Перегрузка правого желудочка Расслоени е аорты Перикард ит Пролапс митрально го клапана Спазм, рефлюк с, разрыв Пищево да Язва желудк а Психозы Депресс ивные состояни я Остеохонд роз Воспалите льные заболеван ия суставовH erpes zoster Пневмото ракс Пневмони я Тромбоэм болияв легочную артерию Плеври ты Острый ИМ Значение ЭКГ в диагностике ОКС трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и, как уже отмечалось, первостепенный фактор в выборе стратегии начального лечения. ЭКГ должна быть зарегистрирована в течение первых 10 мин при продолжающемся ко времени осмотра болевом приступе и как можно более быстро в тех случаях, когда боль ко времени осмотра уже прошла. Не менее известны и ограничения ЭКГ в ранней диагностике ОКС. Считается, что до 6% больных острым ИМ не имеют изменений на начальной ЭКГ [4]. В этой связи необходимо помнить, что изменения ЭКГ при остром ИМ могут существенно отставать от развития клинических признаков заболевания. Поэтому ЭКГ следует расценивать лишь как вспомогательный метод, дополняющий клинические ориентиры на этапе догоспитальной диагностики ОКС. Сложности догоспитальной интерпретации боли в грудной клетке заключаются в довольно обширном перечне заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями в области сердца (табл. 2). Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, расслаивающую аневризму аорты, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, тромбоэмболию в легочную артерию, Herpes Zoster, психопатические состояния. Рис. 2. Рекомендации АСС/АНА [1]. Таблица 3. Оценка риска смерти и ИМ у больных НС и ИМ без подъема сегмента ST [1] Показатель Высокий риск (присутствие как минимум одного из перечисленных признаков) Промежуточный риск (присутствие как минимум одного из перечисленных признаков при отсутствии критериев высокого риска) Низкий риск (любой из перечисленных признаков при отсутствии критериев высокого и промежуточного риска) Клиника Прогрессирование ишемических симптомов в последние 48 ч Продолжающаяся боль > 20 мин Отек легких Шум митральной регургитации (появившийся, прогрессирующий) Ритм галопа (появившийся, прогрессирующий) Хрипы в легких (появившиеся, прогрессирующие) Гипотензия Брадикардия Предшествующий ИМ, АКШ, церебро- васкулярные заболевания, поражение периферических артерий Предшествующий прием аспирина Предшествующие эпизоды боли > 20 мин Стенокардия покоя (< 20 мин или купирующаяся нитроглицерином) Возраст > 70 лет Впервые возникшая стенокардия с прогрессирующим снижением ТФН (III-IV класс) в течение 2 предшествующих недель Тахикардия Возраст > 75 лет ЭКГ Стенокардия покоя со смешением ST > 0,05 mV Новая (предположительно новая) блокада ножек пучка Гиса Устойчивая желудочковая тахикардия Инверсия Т > 0,2 mV Патологические зубцы Q Нормальная либо неизмененная ЭКГ во время боли Биомаркеры Значительно повышены (например, тропонин Т или I > 0,1 нг/мл) Незначительно повышены (например, тропонин Т > 0,01, но < 0,1 нг/мл) В пределах лабораторной нормы Примечание. АКШ - аортокорона рное шунтирование . Таблица 4. Биомаркеры ИМ (данные справедливы для ИМ без применения тромболитических средств) Биомаркер Время повышения, ч Время максимального повышения, ч Время возвращения к исходному уровню, ч Миоглобин 3,3 [2, 5-4, 3] 6,0 [4-8, 5] 20 [15, 5-39] Креатинфосфокиназа (КК) 5 [4, 3-8, 1] 16 [11, 9-20, 5] 105 [72, 6-130] КК-МВmass 4 [3, 5-5, 3] 14 [11, 5-15, 6] 87 [68, 8-96, 3] Тропонин Т 5 [3, 5-8, 1] 18 [12, 8-75] 172 [147-296, 3] Тропонин I 4,5 [4-6, 5] 19 [12, 8-29, 8] 168 [105-168] Примечание. Представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% доверительных интервалов. Показания к госпитализации и транспортировка Больные ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ должны быть доставлены для госпитализации в учреждения, располагающие возможностью незамедлительного реперфузионного (тромболитики, первичная ангиопластика) лечения. Больные ОКС, имеющие изменения положения сегмента ST, зубца Т на ЭКГ, с рецидивирующей, либо сохраняющейся более 20 мин болью, с нестабильной гемодинамикой, а также с синкопальными эпизодами на фоне настоящего обострения подлежат незамедлительной госпитализации. Малейшие подозрения (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в лечебное учреждение, располагающее необходимым реанимационным оборудованием, возможностью динамического наблюдения за ЭКГ, определения биомаркеров ИМ. Машины скорой медицинской помощи, осуществляющие транспортировку больных с ОКС, должны быть оснащены дефибриллятором, необходимым реанимационным оборудованием, системами подачи кислорода и набором необходимых лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи. Догоспитальная оценка вероятности и уровня риска у больных ОКС в приемном отделении стационара Больные с определенным ОКС (рис. 2) подлежат незамедлительной госпитализации. Условия их дальнейшего наблюдения и лечения определяются в соответствии с уровнем ближайшего риска смерти и ИМ (табл. 3). В сложившейся отечественной практике дальнейшая диагностика при подозреваемом ОКС проводится либо в приемном отделении, либо уже после госпитализации больных. В первом случае в приемном отделении необходимо обеспечить мониторный контроль за ЭКГ и (или) возможность частой регистрации ЭКГ, исследование биомаркеров, необходимое реанимационное оборудование, а также работу квалифицированного персо- нала. Помимо более длительного наблюдения наиболее существенным фактором, дополняющим возможности данного этапа догоспитальной диагностики ОКС, является исследование биомаркеров ИМ. Среди рекомендуемых для практического применения биомаркеров - тропонин Т, тропонин I, КК-МВ, миоглобин. “При недоступности исследований сердечных тропонинов наилучшей альтернативой является количественное определение КК-МВ” [6]. Использование в качестве биомаркеров ИМ лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрасферазы в силу их низкой чувствительности и специфичности не рекомендуется. В табл. 4 представлены данные, характеризующие кинетику биомаркеров в зависимости от времени развития острого ИМ. Как видно, наиболее ранним биомаркером ИМ является миоглобин. Его повышение в периферическом кровотоке отмечается спустя 2,5-4,3 ч (в среднем 3,3 ч) от начала ИМ. Повышение тропонина Т отмечается спустя 3,5-8,1 ч (в среднем - 5 ч), тропонина I - соответственно 4-6,5 ч (4,5 ч). В этой связи при отрицательном начальном результате необходимо повторное исследование биомаркеров (рис. 2). В настоящее время в практике используются как методы количественного определения биомаркеров, так и тест-системы для качественного экспресс-обнаружения. При применении методов экспресс-обнаружения тропонина Т необходимо помнить, что положительный результат имеет место лишь при его уровне 0,1 нг/мл и выше. Более низкие концентрации при этом не выявляются. При чтении результатов на диагностических полосках требуется определенный опыт, при его отсутствии трудно избежать определенного субъективизма в оценке результата. В этой связи для практики разработаны доступные анализаторы с количественной оценкой содержания тропонина Т, снабженные печатающим устройством. Наиболее точное количественное определение тропонина Т обеспечивают анализаторы ELECSYS. Больные с вероятным ОКС, имевшие неизмененную ЭКГ, не превышающий норму уровень биомаркеров, должны наблюдаться в течение последующих 4-8 ч. При положительных результатах наблюдения (повторные ишемические боли, развитие ишемических изменений на ЭКГ, повышение уровня биомаркеров) больные подлежат госпитализации. При отрицательных результатах наблюдения желательно выполнение стресс-исследования для окончательного опровержения ишемической природы послужившего поводом для госпитализации болевого приступа (см. рис. 2). С целью более эффективной диагностики ОКС, снижения риска неизбежных в подобных случаях как отказов в госпитализации, так и, напротив, затрат на необоснованную госпитализацию, все большее распространение получают так называемые отделения боли в грудной клетке (chest pain units), осуществляющие непродолжительное (как правило, не более 4-12 ч) наблюдение больных с подозрением на ОКС до окончательного уточнения генеза (ишемический, неишемический) боли. Лечение ОКС на догоспитальном этапе Основными принципами лечения больных ОКС на догоспитальном этапе являются адекватное обезболивание, начальная антитромботическая терапия, как можно более быстрая и бережная транспортировка больного в специализированное лечебное учреждение, а также лечение осложнений ОКС (освещение последнего не входит в задачи настоящего сообщения). Больные с подозреваемым ОКС должны лечиться так же, как больные с определенным ОКС. При догоспитальном применении лекарственных средств у больных ОКС необходимо избегать внутримышечных и подкожных инъекций, назначения препаратов внутрь. Внутривенный способ введения препаратов является предпочтительным и наиболее целесообразным с позиций времени наступления ожидаемого эффекта и безопасности. В случаях, когда больной не принимал нитроглицерин (а именно нитроглицерин среди нитратов в подобной ситуации является препаратом выбора), следует предпринять попытку купировать боль путем его назначения под язык либо в виде спрея. Вследствие потенциальной возможности развития неуправляемой гипотензии следует избегать назначения нитроглицерина у мужчин, пользовавшихся в течение последних 24 ч препаратом Viagra. При отсутствии эффекта от нитроглицерина следует внутривенно ввести морфин. Морфин применяется в дозе 1-5 мг. При необходимости его повторное введение может быть осуществлено с 5-минутным интервалом. Применение морфина также целесообразно при острой левожелудочковой недостаточности, выраженном возбуждении больного. При угнетении дыхательного центра, вызванного наркотическим анальгетиком, следует ввести 0,4-2,0 мг антагониста морфина - налоксона. При непереносимости морфина препаратом выбора, как правило, является меперидин. Притом что не было проведено специальных исследований по оценке эффективности догоспитального назначения аспирина, целесообразно как можно раннее его назначение не только в случаях явного, но и предполагаемого ОКС. С этих позиций следует напомнить результаты исследования ISIS 2, в котором снижение смертности, достигаемое назначением только аспирина, было сопоставимым с эффектом стрептокиназы. Следует обратить внимание на целесообразность использования в подобной ситуации обычного, а не так называемого кишечно-растворимого аспирина. Первая назначаемая доза аспирина составляет 160-325 мг, для более быстрого наступления эффекта аспирин целесообразно разжевать. Альтернативой аспирину при его непереносимости или наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта является клопидогрел. Лечение клопидогрелем начинают с нагрузочной дозы 300 мг (4 таблетки по 75 мг). Применение тиклопидина на этапе неотложной помощи является нецелесообразным вследствие медленного наступления дезагрегирующего эффекта. Целесообразность догоспитального применения ингибиторов тромбина изучена недостаточно. Использование нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов при ОКС с подъемом сегмента ST зависит от выбора тромболитического препарата. Альтернативные подходы к методам реперфузии, существующий выбор ингибиторов тромбина в различных лечебных учреждениях могут затрудняться использованием ингибиторов тромбина в период догоспитального лечения ОКС с подъемом сегмента ST. В то же время при ОКС без подъема сегмента ST тактика раннего назначения ингибиторов тромбина, исходя из результатов современных исследований, является оправданной. При этом, однако, следует подчеркнуть необходимость согласованной догоспитальной и последующей госпитальной стратегии применения ингибиторов тромбина. Не существует исследований по внутривенным -адреноблокаторам (а именно этот способ применения может обсуждаться в подобной ситуации) в период догоспитальной помощи больным ОКС. Лозунг последующего госпитального применения - адреноблокаторов - “всем, кому не противопоказаны” - не приемлем на догоспитальном этапе в силу краткосрочности наблюдения, отсутствия постоянного мониторного контроля, вероятности развития осложнений, лишь затягивающих госпитализацию. Тем не менее внутривенные -адреноблокаторы могут назначаться в тех случаях, когда у больных ОКС имеются традиционные показания - тахиаритмии, повышенное артериальное давление. Даже при условии стабильной гемодинамики следует избегать применения дигидропиридиновых антагонистов кальция, ингибиторов АПФ. Самый надежный способ “лечения” жизнеугрожающих желудочковых аритмий - готовый к использованию дефибриллятор и персонал, обученный к работе с ним. Применение лидокаина либо других антиаритмических средств с профилактической целью признано нецелесообразным. Непростым вопросом лечения больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ является целесообразность догоспитальной тромболитической терапии. Самая прямая зависимость эффективности тромболизиса от времени его начала дает основания считать целесообразным как можно более раннее применение тромболитических средств, в том числе и на догоспитальном этапе. В то же время существует и ряд потенциальных рисков, связанных с догоспитальным применением тромболитиков, - риск возможных побочных эффектов (брадикардия, гипотония, реперфузионные аритмии), дополнительные временные затраты, риск механических повреждений при транспортировке больного. Однако, по-видимому, основной причиной частого отказа от применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе является отсутствие достаточной доказательной базы, обосновывающей более оптимальное соотношение пользы и риска догоспитального тромболизиса в сравнении с госпитальным, а также малая доступность тромболитиков с возможностью их болюсного введения. В этой связи рекомендации по использованию тромболитических средств на догоспитальном этапе носят “осторожный характер”. Европейское кардиологическое общество рекомендует догоспитальный тромболизис в случаях существования локальных программ по догоспитальному тромболизису, наличия квалифицированного персонала на этапе догоспитального лечения. В противоположной ситуации - в случаях предполагаемого времени транспортировки и начала тромболизиса в стационаре, превышающего 60 мин [7]. Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца [8] рекомендации по догоспитальному применению тромболитиков отнесены к уровню рекомендаций с недостаточной доказательной базой и предусматривают применение тромболитических средств в ситуациях с ожидаемой потерей времени на транспортировку больного более 90 мин.