Этиология и антибактериальная терапия поверхностных и глубоких инфекций кожи

Аннотация

Повреждение кожи изменяет ее барьерную функцию, и равновесие, существующее между бактериями, защитными силами хозяина и средой кожи, нарушается, в результате чегоможет произойти инфицирование. При этом слагаемыми инфекционного процесса являются: вирулентность возбудителя, величина инфицирующей дозы, ухудшение кровоснабжения кожи, наличие инородного тела, угнетение иммунитета, нарушение лимфатического и венозного оттока. Бактериальные инфекции кожи весьма распространены, а их тяжесть может варьировать от пиодермий легкого течения до жизненно угрожающих инфекций. Так как большинство пиодермий имеют стафилококковую или стрептококковую этиологию, препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда, а альтернативными препаратами - цефалоспорины I-II поколения, эритромицин, линкосамиды и новые фторхинолоны. При тяжелом течении инфекции, которое может быть связано с бактериемией, проводится парентеральная терапия.

Полный текст

Условия возникновения инфекции Поверхность нормальной кожи колонизирована микробами-коменсалами, обычно не вызывающими инфекцию: Micrococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Propionobacterium acnes. Напротив, многие транзиторные микроорганизмы, колонизирующие кожу, могут вызвать инфекцию при повреждении эпидермиса: S.aureus и в-гемолитические стрептококки - на любом участке тела, а Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. на нижних конечностях. У людей с нормальной иммунной системой трудно вызвать инфекционный процесс путем непосредственной инокуляции микроба на кожу. Повреждение кожи изменяет ее барьерную функцию, и равновесие, существующее между бактериями, защитными силами хозяина и средой кожи, нарушается, в результате чего может произойти инфицирование. При этом слагаемыми инфекционного процесса являются: вирулентность возбудителя, величина инфицирующей дозы, ухудшение кровоснабжения кожи, наличие инородного тела, угнетение иммунитета, нарушение лимфатического и венозного оттока. Например, застойные явления, наблюдаемые у больных с расширением вен нижних конечностей, вызывая кислородное голодание тканей и в связи с этим нарушения обменных процессов в коже, служат предрасполагающим фактором для развития разнообразных кожных поражений. Облитерирующий эндартериит нередко является причиной гангрены кожи. У больных тяжелой формой гипертонической болезни в результате резкого изменения сосудов могут развиваться язвенные поражения кожи нижних конечностей. Недостаточность кровообращения в сочетании с периферической нейропатией у больных сахарным диабетом ведет к формированию диабетической язвы стопы, часто подверженной инфицированию. Инфекция может возникнуть и в результате гематогенного проникновения микроорганизмов в кожу либо за счет продукции токсинов, например при газовой гангрене, синдроме токсического шока. Бактериальные инфекции кожи весьма распространены, а их тяжесть может варьировать от пиодермий легкого течения до жизненно угрожающих инфекций. Объективными признаками инфекции являются разнообразные морфологические элементы на коже, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Они подразделяются на первичные, т.е. возникающие на не измененной до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейшего развития (табл. 1). Первичная инфекция кожи может возникнуть в результате инвазии микроорганизмов через поврежденный эпидермис вследствие умышленного (операционный разрез) или случайного повреждения (ссадины, порезы, укусы насекомых). Отдельные микроорганизмы имеют специфическую эпидемиологическую связь с инфекциями кожи. Инфекции после укуса животных чаще обусловлены Pasteurella multocida. Загрязненные почвой раны могут быть инфицированы разными видами Pseudomonas и Clostridium. Инфекции кожи, возникающие вследствие повреждающего действия воды (иммерсионный целлюлит), обусловлены Vibrio vulnificus (соленая вода), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (пресная вода), Mycobacterium marinum (вода рыбных водоемов). Таблица 2. Первичные бактериальные инфекции кожи и ее придатков Инфекция Возбудители Краткая характеристика Импетиго (эктима - язвенная форма импетиго) S.pyogenes (чаще у детей и молодых людей); S.aureus при буллезной форме; могут быть два возбудителя одновременно Контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция. Чаще наблюдается на руках, ногах, лице. Может развиться вслед за травмой с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза, чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Характеризуется афибрильным течением, сильным зудом. Без лечения у взрослых могут развиться целлюлит, лимфангиит, фурункулез, а у детей при стрептококковой инфекции - острый гломерулонефрит. Диагноз обычно основывается на клинической картине. Необходимо дифференцировать от контактного дерматита, ангионевротического отека; рожу лица следует отличать от опоясывающего лишая Рожа S.pyogenes, но встречаются стрептококки группы В, С и D Поверхностный целлюлит, с резко ограниченным гиперемированным очагом поражения, с блестящей напряженной поверхностью и болезненным при пальпации; нередко возникают пузырьки, буллы, часто отмечается регионарная лимфаденопатия. Сопровождается высокой температурой, ознобом, общим недомоганием. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру Эризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема) Erysipelotrix rhusiopathiae(грамполо- жительные, не имеющие капсулы, не образующие споры неподвижные микроаэрофильные палочки; распространены повсеместно; преимущественно сапрофиты) Острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящееся к профессиональным заболеваниям, возникающее в результате проникающего ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения. Характеризуется появлением в пределах недели после ранения лилово-красных, невезикулированных плотных пятен с приподнятыми краями, сопровождающихся зудом и жжением, возникновением лихорадки и дискомфорта (могут длиться 2-3 нед). Диагноз устанавливают клинически Целлюлит S.pyogenes; реже стрептококки группы В, С и G; в отдельных случаях -S.aureus; на лице (чаще у детей) - Haemophilus influenzae,тип b Диффузное, острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки (чаще на нижних конечностях), характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза и нагноения, часто сопровождающееся болью, повышением температуры, лимфангиитом и лимфаденопатией. Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно. При наличии гноя или открытой раны антибиотик выбирают по результатам окраски мазков по Граму Фолликулит S.aureus; у лиц с нарушением иммунитета или получающих системную антимикро- бную терапию иногда Candida, грамотри- цательные бактерии Поверхностная или глубокая инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаяся раздражением волосяных фолликулов. В острой фазе поражения представляет собой пустулу или папулу вокруг волоса. Может перейти в хроническую форму, например, в области бороды(сикоз), где волосяные фолликулы сидят глубоко в коже Фурункул(см. рис. 10 атласа, с. 216) S.aureus Острое перифолликулярное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах (вначале формируется везикула с переходом в пустулу и последующим образованиемфлюктуирующих болезненных узлов). Рецидивирующая инфекция переходит в заболевание-фурункулез Карбункул S.aureus Конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции и приводящий к гнойно- некротическомувоспалению глубоких слоев кожи, часто с локальным отторжением некротических масс на довольно больших участках; заживлениемедленное, оставляющее большой рубец. Сопровождается лихорадкой иобщим недомоганием Эритразма Corinebacterium minutissimum Поверхностная инфекция, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, особенно среди больных сахарным диабетом. Локализуется вмежпальцевых складках стопы, в промежности и на внутреннейповерхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью Гидраденит(сучье вымя) S.aureus Локальное болезненное воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков. В большинстве случаев возникает в подмышечной области или паху, иногда вокруг сосков или анального отверстия. Характерны боль, флюктуация, выделения, образованиесвищевого хода. Диагностируется по локализации и течениюзаболевания Угревая сыпь Propionobacterium acnes Воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях - флегмонозных поражений.При поверхностных узлах характерны так называемые комедоны - открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойными головками)воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. При глубоких угряхобразуются глубоко сидящие воспалительные узлы и кисты,заполненные гноем, которые нередко разрываются, превращаясь в абсцессы. Угри чаще локализуются на лице; реже поражаются шея, грудь, верхняя часть спины и плечи Инфекции кожи различаются характером возбудителя (или микробных ассоциаций), клиническими проявлениями, тактикой лечения и прогнозом. Они подразделяются на первичные, вторичные (после операции или после травмы) и глубокие токсикотканевые некротизирующие инфекции. Большинство инфекций кожи диагностируется на основе клиники при физикальном обследовании больного. При наличии дренажа или абсцесса исследуют экссудат. При более глубоких инфекциях материал берут аспирационной иглой или исследуют биоптат. Первичные инфекции кожи Большинство первичных инфекций кожи имеют поверхностное расположение (пиодермии), характеризуются легким или среднетяжелым течением и не нуждаются в госпитализации. К ним относятся импетиго, рожа, эризипелоид, целлюлит, фолликулит, фурункулез, карбункулез, эритразма, а инфекции потовых и сальных желез связаны с гидраденитом и угревой сыпью. Пиодермии обычно являются моноинфекциями, наиболее часто обусловленными S.aureus или бета-гемолитическими стрептококками, среди которых превалирует S.pyogenes (группа А), хотя возрастает роль стрептококков группы В, С, D и G. Пиогенный стрептококк более тесно связан с классическим импетиго, рожей, целлюлитом, в то время как золотистый стафилококк является более частой причиной фолликулита, фурункулеза и карбункулеза, буллезного импетиго, а также гнойного гидраденита. Ведущая роль в этиологии эризипелоида, эритразмы и угревой сыпи принадлежит другим грамположительным микроорганизмам (табл. 2). Антибиотикотерапия Так как большинство пиодермий имеют стафилококковую или стрептококковую этиологию, препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда, а альтернативными препаратами - цефалоспорины I-II поколения, эритромицин, линкосамиды и новые фторхинолоны. При легких или средней тяжести (амбулаторных) инфекциях используют лекарственные формы для приема внутрь: феноксиметилпенициллин - 0,25 г 4 раза в сутки (при стрептококковой инфекции); амоксициллин/клавуланат - 0,375-0,625 г 3 раза в сутки; цефадроксил - 0,5-1 г 2 раза в сутки; цефалексин - 0,5-1 г 4 раза в сутки; цефуроксим аксетил - 0,5 г 2 раза/сутки во время еды; эритромицин 0,5г 4 раза в сутки за 1 ч до еды; клиндамицин - 0,15-0,3 г 4 раза в сутки; линкомицин - 0,5г 3-4 раза в сутки за 1 ч до еды; левофлоксацин - 0,25-0,5 г в сутки; моксифлоксацин - 0,4 г в сутки. При тяжелом течении инфекции, которое может быть связано с бактериемией, проводится парентеральная терапия: бензилпенициллин 6-9 млн ЕД каждые 4-6 ч внутривенно (при рожистом воспалении); оксациллин 1-2 г 4-6 раз в сутки внутривенно; внутремышечно; цефазолин - 1-2 г 3 раза/сутки внутривенно; внутремышечно; ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г 4 раза в сутки внутривенно; клиндамицин 0,45-0,9 3 раза в сутки внутривенно; линкомицин 0,6-0,9 г 2 раза в сутки внутривенно; внутремышечно; левофлоксацин 0,5 г в сутки внутривенно. При инфекциях, обусловленных метициллинорезистентными стафилококками, используют гликопептиды и оксазолидиноны (100% чувствительность стафилококков), а также некоторые другие препараты, активность которых против вышеуказанных стафилококков варьирует в пределах 60-90%: ванкомицин - 1 г 2 раза в сутки внутривенно; линезолид 0,6 г 2 раза в сутки внутривенно; внутрь; рифампицин - 0,45-0,6 г в сутки внутривенно, или 0,45-0,6 1-2 раза в сутки внутрь за 1 ч до еды; фузидиевая кислота - 0,5-1 г 3 раза в сут внутрь; ко-тримаксозол - 0,96 г 2 раза в сутки внутрь; 8-10 мг/кг в сутки (расчет дозы по триметоприму) в 2-3 введения внутривенно; левофлоксацин 0,25-0,5 г в сутки внутрь; внутривенно; моксифлоксацин 0,4 г в сут внутрь. Продолжительность антибиотикотерапии от 7 дней при эризипелоиде - до 1-2 мес при фурункулезе (при импетиго 10-14 дней; при рожистом воспалении не менее 14 дней). Местная антибактериальная терапия При пиодермиях также используют препараты для наружного применения, из которых наиболее эффективными являются 2% мазь (2% крем) на основе натриевой соли фузидиевой кислоты и 2% мазь (2% крем) на основе мупироцина. Фузидиевая кислота в составе мази и крема применяется при импетиго, фурункулах, карбункулах, фолликулите, гидрадените, эритразме, сикозе бороды, инфицированных ранах. Крем и мазь наносят на пораженные участки кожи 2-3 раза в сутки в течение 7 дней. При лечении обыкновенных угрей требуется более длительное время. Мупироцин в составе мази и крема используется при первичных инфекциях кожи (в том числе импетиго, эктима, фолликулиты, фурункулез), вторичных бактериальных инфекциях (инфицированные язвы, экземы, небольшие раны, ожоги) и для профилактики инфекции при небольших ранах и хирургических разрезах. Мазь наносят на пораженный участок кожи до 3 раз в сутки. Участок может быть покрыт повязкой. Продолжительность курса лечения до 10 дней. Эффективность лечения вышеназванных инфекций при наружном применении фузидиевой кислоты и мупироцина в целом достигает 93-97%. Таблица 3. Этиология вторичных инфекций кожи. Инфекция Возбудители Краткая характеристика Послеоперационная: Инфекционные осложнения, чистые раны S.aureus, грамотрицатель- ные бактерии условно-чистые раны Те же + стрептококки,анаэробы Гнойный тендовагинит Стрептококки, стафилококки Укусы: человека Аэробная и анаэробная микрофлора ротовой полости; S.aureus кошки, собаки Pasteurella multocida + вторичная экзогенная микрофлора возникающие через несколько дней или недель после операции, варьирующие от шовных абсцессов до обширного поражения раневой области (в большинстве случаев возникают между 3- м и 5-м днем, но некоторые инфекции, особенно вызванные клостридиями и S.pyogenes, могут возникнуть в течение нескольких часов после разреза кожи) Инфекционное поражение сухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей; возникает при проникающих ранениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного Иммерсионный Aeromonas, Plesiomonas Антибиотикотерапия: гентамицин 4-5 мг/кг в сутки внутривенно; внутремышечно целлюлит: (грамотрицательные под действием палочковидные бактерии) пресной воды под действием Vibrio vulnificus Антибиотикотерапия: тетрациклин 0,25 г 4 раза в сутки внутрь или 0,5 г 2 раза в сутки соленой воды (кроме детей до 8 лет и беременных) Пролежни Полимикробная Ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно этиология подвергающихся непрерывному давлению извне. Инфекционный процесс возникает за счет развивающегося целлюлита Инфицированная Смешанная аэробно- Инфекционное поражение на фоне окклюзии периферических артерий, вызываемой диабетическая язва стопы анаэробная инфекция атеросклеротическими бляшками. Возможно развитие сепсиса и ампутация конечности Вторичные инфекции кожи Вторичные инфекции кожи возникают на месте кожных повреждений в результате хирургического вмешательства или травмы. К ним относятся: послеоперационная раневая инфекция, гнойный тендовагинит, укусы человека и животных, иммерсионные повреждения кожи (целлюлит), инфицированныетрофические язвы (пролежни) и диабетическая язва стопы. Возбудителями инфекции, за редким исключением, как правило, являются ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов (табл. 3). Антибиотикотерапия Инфицированные послеоперационные раны кожи и мягких тканей без признаков сепсиса (продолжительность лечения 7-10 дней): амоксициллин/клавуланат 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь; цефалексин 0,5 г 4 раза в сутки внутрь; цефазолин 1-2 г 3 раза в сутки внутремышечно. В качестве альтернативной терапии можно использовать новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или ципрофлоксацин - 0,5 г 2 раза в сутки внутрь. Гнойный тендовагинит: амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки внутрь, или 1,2 г 3-4 раза в сут внутривенно; ампициллин сульбактам 3 г 4 раза/сут внутривенно; цефазолин 1 г 3 раза в сут внутремышечно, внутривенно; оксациллин 1-2 г 4 раза в сут внутремышечно, внутривенно. Инфекция после укуса человека. В раннем периоде (без видимых признаков инфекции): амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней; При наличии признаков инфекции (обычно через 3-24 ч): ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в сутки внутривенно; тикарциллин/клавуланат - 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно; пиперациллин/тазобактам - 2,25-4,5 г 4 раза в сутки внутривенно. При аллергии на пенициллины (внутрь): клиндамицин 0,3 г 4 раза в сутки; левофлоксацин 0,5 г в сутки; моксифлоксацин 0,4 г в сутки; ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки. Инфекция после укуса кошки, собаки: амоксициллин/клавуланат 0,375-0,625 г 3 раза в сутки; клиндамицин 0,3 г 4 раза в сутки + ципрофлоксацин (взрослым) 0,5 г 2 раза в сутки внутрь или ко-трмаксозол (детям) 8-10 мг/кг в сутки в 2, 3 или 4 приема. При пролежнях без признаков сепсиса и наличии кокковой микрофлоры назначают антибиотики как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями (энтеробактериями, псевдомонадами) или при синдроме системной воспалительнойреакции назначают внутривенно: тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки; Ш цефепим - 2 г 2 раза в сутки; имипенем - 0,5 г 4 раза в сут (с последующим переходом на 0,5 г 2 раза в сутки внутремышечно); меропенем - 0,5 г 3-4 раза в сутки; ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки + клиндамицин 0,6-0,9 г 3 раза в сутки (или линкомицин 0,6-0,9 г 2-3 раза в сутки). Диабетическая стопа При наличии язвы ограниченной локализации без остеомиелита применяют внутрь ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины I поколения, линкосамиды, новые фторхинолоны. При рецидивирующей язве нетяжелого течения назначают новые фторхинолоны, комбинированную терапию ципрофлоксацином с линкосамидами. При тяжелом септическом течении препаратами выбора служат карбапенемы, позволяющие проводить монотерапию за счет их ультраширокого спектра действия, охватывающего весь перечень потенциальных возбудителей инфекции. При этом важным преимуществом имипенема является возможность проведения ступенчатой терапии, т.е. перехода с внутривенных инфузий (0,5 г 4 раза в сутки) на внутримышечные инъекции (0,5 г 2 раза в сутки) за счет высокой биодоступности препарата (95%), что позволяет сократить затраты на курс лечения. Помимо антибактериальной терапии требуется хирургическая обработка язвы с удалением всех нежизнеспособных тканей. С целью улучшения кровообращения применяют системные ангиопротекторы и гепаринсодержащие мази и гели (например, гепатромбин). Необходима также тщательная коррекция уровня сахара в крови. Некротизирующий фасциит - инфекционный процесс, приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасцию, склонный к быстрому распространению. Этиологическим фактором служит S.pyogenes, но, как правило, из очага инфекции выделяются ассоциации микроорганизмов: энтеробактерии, анаэробные кокки, бактероиды, клостридии и псевдомонады. За счет продукции пирогенного экзотоксина А и токсигенных ферментов (коллагеназы, гепариназы и др.) развивается клиническая картина, сходная с синдромом токсического шока при стафилококковой инфекции, а смертность достигает 30%. Отличительный признак инфекции - подкожная клетчатка отделена от подлежащей некротизированной фасции слоем жидкости цвета помоев. Инфекция не затрагивает мышечную ткань. Некроз подкожной клетчатки и фасций, отслойка кожи и тромбоз сосудов, обусловленный бактериальными токсинами, могут завершиться остановкой кровоснабжения и гангреной всех надфасциальных тканей. Заболевание может протекать молниеносно, в других случаях до распространения инфекции проходит более 5 суток. Лечение заключается в широком иссечении некротизированных тканей и дренировании раны, удалении пораженной фасции. До получения результатов микробиологического исследования назначают внутривенно: бензилпенициллин 10 млн ЕД 4 раза в сутки; ампициллин 1 г 4 раза в сутки + гентамицин 4-5 мг/кг в сутки + клиндамицин 0,6 г 3 раза в сутки или метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки; ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки (или амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки) + гентамицин 4-7 мг/кг в сутки; имипенем 0,5 г 4 раза в сутки.