Novyy diagnosticheskiy kompleks serologicheskikh reaktsiy na sifilis: proshchanie s Vassermanom

Abstract

Серологическая диагностика сифилиса в России переживает переломный момент. В соответствии с приказом МЗ РФ №87 от 26/03/2001 в стране вводится новый серологический комплекс для диагностики сифилиса. Реакции связывания комплемента (РСК) - реакции Вассермана - с трепонемным и кардиолипиновым антигенами постепенно (до 2006 г.) будут выводиться из пользования. Для скрининга и подтверждения диагноза будут использоваться реакция микропреципитации (РМП или ее модификации РПР, ВДРЛ), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА), а только для подтверждения диагноза реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Таким образом, подводится как бы черта под целой эпохой в серологической диагностике сифилиса: с 1928 г. ведущим инструментом в серодиагностике сифилиса в нашей стране была РСК (реакция Вассермана).

Full Text

Серологическая диагностика сифилиса в России переживает переломный момент. В соответствии с приказом МЗ РФ №87 от 26/03/2001 в стране вводится новый серологический комплекс для диагностики сифилиса. Реакции связывания комплемента (РСК) - реакции Вассермана - с трепонемным и кардиолипиновым антигенами постепенно (до 2006 г.) будут выводиться из пользования. Для скрининга и подтверждения диагноза будут использоваться реакция микропреципитации (РМП или ее модификации РПР, ВДРЛ), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА), а только для подтверждения диагноза реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Таким образом, подводится как бы черта под целой эпохой в серологической диагностике сифилиса: с 1928 г. ведущим инструментом в серодиагностике сифилиса в нашей стране была РСК (реакция Вассермана). Сама диагностическая реакция на сифилис и имя ее автора стали широко известны не только в медицинских кругах, но и среди обывателей, у которых она являлась обязательной частью медицинского ликбеза. В 60-е годы в народе была очень популярна фраза одного известного сатирика. Характеризуя своего героя, он писал: “В его биографии не было ничего положительного, кроме реакции Вассермана”. Так кто же на самом деле был Вассерман и в чем состоял его вклад в развитие медицинской науки, ставший достоянием народных масс? Август фон Вассерман (1866-1925) родился в небольшом немецком городке Бамберге в семье преуспевающего банкира. Имя, которое дали родители (Август, в переводе с греческого - царственный), всю жизнь портило ему настроение, так как он был горбуном маленького роста. Но, как считают его биографы, именно физический недостаток был одним из главных стимулов для работы и желания сделать нечто великое и прославиться. Не будучи стесненным в средствах и пытаясь скрыть свой дефект, Август очень следил за собой и элегантно одевался. Читал блестящие лекции по микробиологии и инфекционным болезням, в которых открыто высказывал свои мнения, что, впрочем, не мешало ему в дальнейшем от них также публично отказываться. Окончив медицинский факультет университета в Страсбурге, он с 1890 по 1906 г. работал в Институте инфекционных болезней Роберта Коха, где и выполнил исследования, принесшие ему мировую славу. Вассерман, по свидетельству современников, не был теоретиком, а, как сейчас это принято говорить, был блестящим организатором. Он собирал вокруг себя талантливых сотрудников, которые работали с утра до вечера, “как рабы”, исследуя и проверяя гипотезы других ученых. Так, он одним из первых оценил работы Борде и Жангу, описавших феномен связывания комплемента комплексом антиген-антитело. Вассерман вместе со своими сотрудниками затратили много сил и времени, пытаясь использовать эту реакцию для диагностики туберкулеза, однако успеха так и не достигли. В 1906 г. Вассерман вместе с Нейссером и Бруком (которые, кстати, были полноценными соавторами его открытия) стал применять РСК для диагностики сифилиса и получил ошеломляющие результаты: лабораторные данные четко коррелировали с клиническими проявлениями заболевания. После этого, на одной из своих публичных лекций, Вассерман признал, что РСК действительно не может применяться для диагностики туберкулеза и принес извинения коллегам за то, что отнял у них время для проверки его гипотезы. Разочарованная публика собралась расходиться, но тут Вассерман остановил собравшихся, громко заявив, что РСК можно с успехом использовать для диагностики сифилиса, причем не только ранних, но и поздних форм. Приняв сообщение Вассермана довольно прохладно, его коллеги тем не менее стали проверять его данные и вскоре убедились, что РСК является бесценным методом диагностики сифилиса. Поразительно, что возбудитель сифилиса Tr.pallidum была открыта Шаудином только за год до этих событий. Связывание комплемента применительно к сифилису свидетельствовало о том, что в исследуемой сыворотке находились специфические (сифилитические) антитела. Но как установить сам факт связывания комплемента? Для индикации этого явления использовали так называемую гемолитическую систему, состоящую из эритроцитов барана и гемолитической сыворотки (сыворотка кролика, иммунизированного эритроцитами барана). Если после соединения всех ингредиентов (сыворотки больного, антигена и гемолитической системы) гемолиз отсутствует (реакционная среда прозрачная), это означает, что комплемент адсорбирован на комплексе антиген-антитело, т.е. реакция на сифилис положительная. Если же гемолиз наступил (розовое окрашивание реакционной среды), то это указывает на наличие свободного комплемента, вызывающего гемолиз, следовательно, взаимодействие между испытуемой сывороткой и антигеном не происходит - реакция отрицательная. В качестве антигена Вассерман предложил водную взвесь из печени плода, погибшего от сифилиса (антиген Вассермана). Выбор антигена оказался очень удачным (и в этом тоже заслуга автора), так как позволил подтвердить принципиальную возможность использования данного типа реакции для диагностики сифилитической инфекции. В дальнейшем для этих целей стал использоваться кардиолипиновый антиген, представляющий собой очищенный экстракт из мышц бычьего сердца. Возможность использования неспецифического антигена объясняется тем, что в антигенном составе бледной трепонемы имеется не менее 4 антигенов, в том числе липоидный, который широко распространен в природе и является общим с антигеном из бычьего сердца. В ответ на липоидный антиген бледной трепонемы в организме больного формируются своеобразные антитела (белково-липоидные образования) - реагины. Именно на взаимодействии реагинов в сыворотке крови больного сифилисом с липоидным антигеном и основана реакция Вассермана (для ее обозначения в нашей стране обычно использовали аббревиатуру RW). В дальнейшем под этим названием произошло объединение двух реакций (с кардиолипиновым и трепонемным антигенами), которое следует признать условным, но именно так оно закрепилось и употреблялось в каждодневной практике. В Советском Союзе первая инструкция по постановке реакции Вассермана была утверждена в 1928 г. на XI съезде эпидемиологов и микробиологов. В дальнейшем два вида РСК (с кардиолипиновым и трепонемным антигенами) вместе с РМП были объединены в так называемый комплекс серологических (стандартных) реакций, который долгие годы являлся основным инструментом серологической диагностики сифилиса. RW при первичном сифилисе становится положительной на 6-й неделе заболевания у 25-50% больных, на 7-8-й - у 75-90%. При вторичном сифилисе у подавляющего числа больных (98-100%) регистрируется положительная RW. В дальнейшем в зависимости от длительности заболевания позитивность серологических реакций убывает: при раннем скрытом - 90-95%, позднем - 80%, третичном - 60-70%. Однако не всегда положительная RW указывала на наличие сифилиса. Положительные реакции могут встречаться у здоровых лиц (например, после приема обильной жирной пищи), при целом ряде заболеваний (красная волчанка, лепра, гепатиты, туберкулез, онкологические заболевания, ревматизм, заболевания крови и т.д.) и некоторых физиологических состояниях (беременность, менструация). В этих случаях для подтверждения диагноза сифилиса необходимо ставить специфические реакции - РПГА, РИФ, ИФА. Значение RW для практической деятельности врача и медицины в целом огромно. Ее введение в лечебную практику позволило решить значительный круг вопросов лечебно- диагностического характера и по существу способствовало созданию современной сифилидологии. Вот лишь краткий перечень эффективного использования RW: при первичном периоде сифилиса серологическая диагностика позволяет не только уточнить диагноз, но и установить срок заражения; для диагностики скрытых форм заболевания серологические исследования являются единственными, позволяющими поставить диагноз; при висцеральных поражениях и нейросифилисе окончательный диагноз ставится на основании серологических исследований; оценка эффективности проводимой терапии (так называемое микробиологическое излечение) производится на основании данных серологии; для проведения профилактических мероприятий в очаге инфекции (назначение превентивного лечения) данные серологических исследований имеют решающее значение; при снятии с диспансерного учета лиц, перенесших сифилис, учитываются результаты RW; результаты серологических исследований имеют важное значение при проведении судебно-медицинсой экспертизы. РСК используется и для диагностики других инфекционных заболеваний. Но именно реакция Вассермана в силу ее значительной социальной и медицинской востребованности явилась основой серологии инфекционных заболеваний. Следует сказать, что реакция Вассермана обладает и определенными недостатками. Прежде всего - это трудности технического характера. Дело в том, что количество добавляемого комплемента должно определяться заранее (титрование комплемента). Если после адсорбции комплемента комплексом антиген-антитело в реакционной среде останутся его излишки, то они могут вызвать гемолиз эритроцитов и возникает так называемая ложноотрицательная реакция. И наоборот, если количество комплемента малое, оно не способно вызвать гемолиз эритроцитов в случае отсутствия реакции между антителами исследуемой сыворотки и антигеном и возникает так называемая ложноположительная реакция. Все это делает невозможным стандартизацию диагностического процесса и затрудняет воспроизводимость результатов. По этой причине результаты исследований одной и той же сыворотки в различных лабораториях часто давали разные результаты. Оценка интенсивности реакции в + (крестах) является весьма субъективной, зависящей не только от квалификации, но и психофизиологического состояния лабораторных работников. Реакция Вассермана недостаточно чувствительна и специфична. Производство RW невозможно было автоматизировать, в результате низкой производительности лабораторий проведение массовых скрининговых исследований становилось невозможным. Все это способствовало тому, что в начале 70-х годов в США, Великобритании, Франции и других странах начали отказываться от применения RW для скрининга и диагностики сифилиса, введя вместо нее реакции типа ВДРЛ или РПР. В России аналогом этих реакций является РМП. Одновременно в качестве скрининговых и подтверждающих реакций стали использовать РПГА и ИФА, и только для подтверждения диагноза РИФ. С тех пор прошло около 30 лет, накопленный опыт показал не только удобство и эффективность данного комплекса, но и выявил ряд очевидных преимуществ, которые отмечены в указанном приказе МЗ РФ №87 и заключаются в следующем. РМП, а также РПР и ВДРЛ обладают высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при вторичном (100%) и скрытом (98%) сифилисе и хорошо сочетаются с подтверждающими диагноз трепонемными тестами. Для постановки этих реакций не требуется специального оборудования и сложной предварительной подготовки. Очень важно, что данная реакция будет проводиться с количественной оценкой, состоящей в определении титра реагинов. Это позволит решить весьма важные с практической точки зрения вопросы: по скорости снижения титров оценить эффективность лечения и сформулировать критерии состояния серорезистентности. РПГА может использоваться для отбора и диагностики сифилиса. Метод исключительно прост, не требует специального оборудования и специалистов высокой квалификации. Специфичность реакции при поздних формах сифилиса достигает 99%. При сравнении с реакциями прошлого “золотого стандарта” РИФ и РИБТ установлено, что РПГА обладает более высокой чувствительностью. Специалисты предполагают в будущем лидирующее место РПГА в серодиагностике сифилиса. ИФА, так же как и РПГА, может одновременно использоваться для целей отбора и диагностики заболевания. Обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Метод легко поддается автоматизации, что весьма удобно при обследовании крупных контингентов. ИФА успешно применяется для ликвородиагностики сифилиса с чувствительностью и специфичностью (до 100%). ИФА позволяет проводить определение не только суммарных антитрепонемных иммуноглобулинов, но и отдельно классов G и M, что будет иметь определяющее значение для диагностики ранних форм врожденного сифилиса, дифференциальной диагностики реинфекции-рецидивов, а также исследования причин возникновения состояния серорезистентности. РИФ и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) давно применяются в качестве специфических диагностических реакций, обладают высокой чувствительностью и специфичностью, сравнимыми с ИФА и РПГА. Однако экономическая составляющая этих реакций достаточно высокая и не выдерживает сравнения (РИБТ во всяком случае) с упомянутыми аналогами. Два года, прошедшие после начала нового этапа совершенствования серологической диагностики сифилиса в России, показали, что в целом происходящие изменения встречены специалистами с пониманием и одобрением, хотя очевидно и то, что “кресты Вассермана” еще живут в сознании не только врачей общего профиля, но и дерматовенерологов. Время и новая практика постепенно закрепят преимущества предлагаемого диагностического комплекса в нашем сознании и сделают их привычными. В соответствии с приказом №87 RW для диагностики сифилиса в 2006 г. ставиться не будет. Это означает, что уже в конце текущего года все первичные больные сифилисом должны обследоваться с применением комплекса РПР-РПГА и ИФА, для того чтобы в дальнейшем клинико-серологический контроль проводился на основе нового комплекса. В этот период РСК будет ставиться лишь тем больным, у которых он уже использовался ранее для постановки диагноза и клинико-серологического контроля. Ученый мир по достоинству оценил заслуги Августа Вассермана, еще при жизни он был удостоен всяческих почестей, за исключением двух, о которых мечтал: он не стал профессором Берлинского университета и Нобелевским лауреатом. Через 3 года мы будем отмечать 100-летие реакции Вассермана. Великий ученый “сделал свое дело”, и память об этом научном открытии останется не только среди ученых и специалистов. Десятки миллионов полностью излеченных больных и их здоровое потомство будут служить живым памятником замечательному ученому Августу Вассерману еще многие годы.