Sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya khlamidiynoy infektsii v akushersko-ginekologicheskoy praktike

Abstract

В настоящее время среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием. Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности. Следует отметить, что у 70% женщин с хламидийным воспалением шейки матки наблюдается либо стертая клиническая картина, либо бессимптомное течение инфекции. Хламидии влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Дети, рожденные от матерей, страдающих урогенитальным хламидиозом, в 40-60% случаев имеют клинические проявления хламидийной инфекции. Тактика акушера-гинеколога, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению хламидийной инфекции, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение здоровых детей.

Full Text

В настоящее время среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием. Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности. Следует отметить, что у 70% женщин с хламидийным воспалением шейки матки наблюдается либо стертая клиническая картина, либо бессимптомное течение инфекции. Хламидии влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Дети, рожденные от матерей, страдающих урогенитальным хламидиозом, в 40-60% случаев имеют клинические проявления хламидийной инфекции. Этиология. Патогенез Хламидии представляют собой группу облигатных внутриклеточных паразитов, не способных синтезировать АТФ и ряд ферментных систем. Хламидии являются бактериями и имеют структуру прокариотов. Особенностью хламидий является их неспособность синтезировать АТФ и ряд ферментов, без которых существование микроорганизма невозможно. Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие тропностью к цилиндрическому эпителию. Однако они могут поражать и многослойный плоский эпителий, моноциты. Хламидии могут быть обнаружены в очагах поражения прямой и даже сигмовидной кишки. Кроме того, в последнее время у больных урогенитальными инфекциями выявлены закономерные нарушения кишечного биоценоза. Все хламидии имеют общий групповой родоспецифический антиген (липополисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3- дезоксиоктеновая кислота), что используется для диагностики хламидиоза иммунофлюоресцентными методами. Жизненный цикл хламидий представлен двумя клеточными формами: высокоинфекционными, не проявляющими метаболической активности элементарными тельцами и репродуктивными внутриклеточными ретикулярными тельцами. Элементарные тельца внедряются в клетку путем пиноцитоза (фагоцитоза), используя для своего роста и размножения клеточную АТФ, защищаясь от деструкции фагосомной мембраной. В клетке может одновременно находиться несколько элементарных телец, т.е. в цитоплазме клеток может оказаться несколько микроколоний хламидий. После 6-8 ч через промежуточные тельца элементарные тельца превращаются в ретикулярные тельца, которые после бинарного деления (всего 8-12 ч) преобразуются в промежуточные тельца и далее вновь в элементарные тельца нового поколения. Вновь образованные элементарные тельца заполняют клетку, которая разрушается, и элементарные тельца выходят в межклеточное пространство, заражая затем новые эпителиальные клетки. Каждый цикл размножения хламидий длится 48-72 ч. Следует отметить, что лечение антибиотиками эффективно только во время репродуктивной фазы хламидийной инфекции, т.е. на стадии ретикулярных телец. В случае воздействия неадекватных доз антибиотиков хламидии могут трансформироваться в L-формы, обладающие очень слабой способностью к антигенному раздражению иммунокомпетентных клеток, и могут длительно находиться внутри клеток. При делении клетки они передаются дочерним клеткам. Это приводит к длительной персистенции возбудителя и хроническому течению процесса. L-формы хламидий не чувствительны к действию антибиотиков. Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой болезни с манифестным или бессимптомным течением процесса. Основные пути передачи инфекции - половой, контактно-бытовой (редко), вертикальный. При локализации воспалительного процесса в области шейки матки заражение плода происходит в родах. При поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодных оболочек - внутриутробно в результате аспирации или заглатывания плодом инфицированных околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы, уретры, вульвы. Частота инфицирования беременных колеблется от 10 до 40%, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофорит, бесплодие, невынашивание) - до 63%. В виду общности путей передачи возбудителей при ИППП хламидии часто встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами, такими как гонококки, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы и др. Несмотря на то что патогенез хламидийной инфекции изучен не до конца, в нем условно выделяют 5 стадий: -я - инфицирование слизистых оболочек; -я - первичная региональная инфекция с поражением клеток-мишеней; -я - дальнейшее распространение процесса со множественными поражениями эпителиальных клеток и появлениями клинических симптомов болезни; -я - развитие иммунопатологических реакций и состояний; -я - клиника последствий (резидуальная фаза) с образованием морфологических и функциональных изменений в различных органах и системах, при этом возбудитель в организме отсутствует. Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического заболевания хламидиозом. При этом хламидии поглощаются периферическими фагоцитами. Моноциты оседают длительно в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги, а находящиеся в них хламидии становятся антигенным стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнения урогенитального хламидиоза чаще всего сочетаются с выраженными нарушениями иммунорегуляции, в частности с угнетением уровня Т-лимфоцитов, Т- хелперов, снижением уровня интерферонного статуса больного. Клиника Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от выраженных воспалительных явлений до бессимптомного носительства, при котором вообще неуместно говорить о клинических проявлениях. Выделяют заболевания нижнего отдела урогенитального тракта (эндоцервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит) и восходящую инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит). Первичные кольпиты при хламидийной инфекции встречаются редко, но возможно их развитие при патологической гормональной активности, в частности, у девочек, беременных и женщин постменопаузального периода. Наиболее частым проявлением урогенитального хламидиоза у женщин является цервицит с необильными слизисто- гнойными выделениями, появлением воспалительного ареола вокруг цервикального зева с образованием фолликулов (фолликулярный цервицит) и легкой ранимостью в этой области. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки. Уретриты встречаются у женщин значительно реже, чем у мужчин, и в силу анатомических особенностей сопровождаются менее выраженной симптоматикой, в том числе и незначительным лейкоцитозом при бактериоскопии. Взятие материала из уретры в дополнение к мазкам из цервикального канала при установлении этиологии процесса позволяет увеличить вероятность выявления хламидий. Распространению хламидий из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности и другие операции. Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно, т.е. через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости, возможны лимфогенный и гематогенный пути, через зараженные сперматозоиды. При полимикробном остром сальпингите, когда хламидии не диагностируются, лечение направлено только на устранение гонорейной инфекции, что приводит к упорной хламидийной инфекции эндометрия, маточных труб. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит - наиболее частые проявления восходящей инфекции, особенностью которых является их длительное подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению”, приводящее при этом к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. При заболевании женщин хламидиозом в ранние сроки беременности могут сформироваться инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития плода, первичной плацентарной недостаточность, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью. Для более поздних сроков беременности, осложненной хламидиозом, характерна угроза прерывания, развитие вторичной плацентарной недостаточности, нарушения продукции околоплодных вод, преждевременные роды. Трансплацентарное инфицирование плодов подтверждается и морфологическим исследованием умерших новорожденных, при котором было установлено поражение хламидиями мозговых оболочек, сосудистых сплетений головного мозга и легких. При гематогенном заражении у плода возникают комплексные патологические изменения в виде отечно-геморрагического синдрома, кровоизлияний в желудочки мозга, пневмопатии, печеночно-почечной и надпочечниковой недостаточности, которые могут быть непосредственной причиной внутриутробной или ранней постнатальной гибели плода. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем. Далее, по мере прогрессирования инфекционного процесса, барьерная функция плаценты нарушается, что ведет к развитию плацентарной недостаточности. Уменьшение диффузии питательных веществ неизбежно приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, которая является основной формой проявления антенатальной хламидийной инфекции в акушерской клинике. Цервикальная хламидийная инфекция способствует преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек. Значительное влияние оказывает и заражение околоплодных вод хламидиями. Аспирация или заглатывание инфицированных околоплодных вод ведет к инфицированию легких, пищеварительного тракта плода с развитием инфекционного процесса еще до рождения ребенка. Эти данные подтверждают возможность инфицирования плода при интактных оболочках, например при рождении ребенка путем операции кесарева сечения. Заражение детей хламидиозом происходит и при контакте с инфицированными родовыми путями. Таким образом, последствия хламидиоза проявляются в виде хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, шейки матки, патологии беременности с возможным инфицированием плода. Диагностика Лабораторная диагностика хламидиоза основывается на прямом выявлении возбудителя или его антигенов, данных серологии с обнаружением антихламидийных антител. При выявлении хламидийной инфекции у женщин необходимо обследовать и партнеров, находившихся с ней в половом контакте. Анализ следует брать специальной щеточкой из цервикального канала шейки матки после удаления слизистой пробки. Из культуральных методов наиболее распространен метод диагностики выделения хламидий в культуре клеток. Для этой цели используют клетки McCoy, HL и др. Затем через 48-60 ч, соответственно циклу развития хламидий, клетки фиксируют и окрашивают одним из методов или иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных противохламидийных антител. Достоинствами этого метода является 100% специфичность и чувствительность. Однако широкому применению этого метода препятствует его сложность, относительная дороговизна, возможность получения результатов не ранее 72 ч. Иммунофлюоресцентный метод основан на использовании индикаторных антител, в состав которых введены флюоресцирующие метки. Ими широко пользуются для выявления хламидий в клинических материалах (мазки, отпечатки, соскобы). Чувствительность иммунофлюоресцентного анализа составляет 90-95%, специфичность - до 98%. Использование родо - и видоспецифических моноклональных антител позволяет решить эти проблемы. Преимуществами метода являются быстрота при высокой точности, непосредственное определение возбудителя в объеме исследования, возможность оценить неспецифическое свечение. Иммуноферментный анализ основан на выявлении родоспецифического липополисахарида. Чувствительность составляет 80-95%, специфичность - 90%. Преимуществами данного метода является возможность его использования для скринингового обследования. Серологический метод позволяет обнаружить антихламидийные антитела в крови. При острой инфекции диагностическое значение имеют обнаружение специфических хламидийных антител иммуноглобулинов класса IgМ либо четырехкратное нарастание титров иммуноглобулинов класса IgG в динамике, через 2 нед. При интерпретации полученных данных нельзя утверждать об инфицированности хламидиозом лишь на основании наличия антихламидийных антител, так же как и отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличие текущей или перенесенной хламидийной инфекции. Молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР-метод, основаны на выявлении хламидийной ДНК в образцах путем гибридизации. Метод применяется при исследовании как цервикальных и уретральных мазков, так и осадка мочи. Использование в качестве исследуемого материала мочи представляет собой неинвазивный метод диагностики или скрининга уретральной инфекции, значительно упрощающий обследование. Чувствительность и специфичность данного метода высока - 80-100%. Особенностями метода является необходимость специального оборудования и большой риск переноса загрязнений между образцами и реагентами, что влечет к возможным ложноположительным или ложноотрицательным результатам. Данные лаборатории требуют строгой сертификации. Для правильной постановки диагноза урогенитального хламидиоза и контроля излеченности необходимо сочетание (не менее 2 одновременно) различных методов лабораторной диагностики. Лечение Внутриклеточное паразитирование хламидий обусловливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данные свойства среди антибиотиков наилучшим образом представлены у макролидов. Длительное время основными средствами в лечении хламидиоза являлись препараты тетрациклинового ряда. Однако они требуют довольно длительного приема, что повышает риск появления тяжких побочных явлений. В современных условиях лечения хламидийной инфекции Европейские рекомендации сводятся к назначению следующих препаратов: азитромицин 1 г внутрь однократно; доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 7 дней. При этом в группу равнозначных препаратов рекомендованы: эритромицин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки 7 дней; офлоксацин 0,2 г внутрь 2 раза в сутки 7 дней; рокситромицин 0,15 г внутрь 2 раза в сутки 7 дней; кларитромицин 0,25 г внутрь 2 раза в сутки 7 дней. Во время беременности перечень препаратов ограничен. Единственным антибиотиком, который нашел широкое применение для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности, был эритромицин. Согласно многолетнему опыту эритромицин является доступным, достаточно эффективным и с точки зрения перинатологии безопасным препаратом. Но низкий индекс плацентарной проницаемости, а также противопоказание приема в I триместре беременности являются существенным недостатком при использовании его для лечения внутриутробной инфекции. Поэтому современными схемами Европейских рекомендаций являются: эритромицин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки 7 дней; эритромицин 0,25 г внутрь 4 раза в сутки 14 дней; амоксициллин 0,5 г внутрь 3 раза в сутки 7 дней; азитромицин 1 г внутрь однократно. Лечение восходящего урогенитального хламидиоза является более длительным, не менее 10-14 дней, желательно с определением чувствительности хламидий к антибиотикам в культуре клеток. Перспективным препаратом группы макролидов, сравнительно недавно появившимся на отечественном фармацевтическом рынке, является кларитромицин. Кларитромицин обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами: влияние на такие функции нейтрофилов, как фагоцитоз, хемотаксис, киллинг; взаимодействие с клетками иммунной системы и ингибирование синтеза и/или секреции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,-6,-8, ФНОa) и усиление секреции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2,-4,-10); препятствие адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма; торможение экспрессии факторов вирулентности некоторых бактерий. Кларитромицин in vitro проявляет наибольшую среди всех макролидов активность в отношении C. trachomatis. Кларитромицин хорошо проникает в различные ткани и биологические жидкости, создавая в них высокие и стабильные концентрации, значительно превышающие уровни в сыворотке крови. Важной особенностью кларитромицина, как и других макролидов, является его способность проникать в клетки и создавать высокие концентрации во внутриклеточных структурах. Кларитромицин может накапливаться в полиморфно- ядерных нейтрофилах, макрофагах, фибробластах и и транспортироваться с ними в очаги воспаления. Кларитромицин является высокоэффективным препаратом в лечении неосложненных и осложненных инфекций мочеполового тракта, вызванных хламидиями и уреаплазмами, и может применяться в качестве монотерапии и в составе комплексного лечения ИППП. Макролиды относятся к наиболее безопасным антибиотикам. Они характеризуются небольшим числом побочных эффектов и хорошей переносимостью. При определении тактики лечения необходимо учитывать, что после приема антибиотиков пенициллинового ряда, дробных доз других антибиотиков хламидии принимают L-форму и становятся нечувствительными к любому виду терапии. Культуральное исследование, проведенное ранее 10-14 дней после окончания антибиотикотерапии, может дать ложноположительные результаты из-за сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп, который не должен превышать 7-10 дней. Лечение хронического (рецидивирующего) хламидиоза короткими курсами с перерывами более физиологично, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающий иммунную реактивность организма, способствующий развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений. Профилактика Профилактика хламидийной инфекции существенно не отличается от профилактики других заболеваний, передаваемых половым путем. Это прежде всего полное и своевременное излечение больных, ликвидация инфекции у бессимптомных носителей возбудителя, выявление и качественное обследование половых партнеров, проведение профилактического лечения, использование презервативов, санитарное просвещение населения. Обследованию должны подвергаться в первую очередь лица с высоким риском заражения ИППП. Это мужчины с гомо- и бисексуальным поведением, женщины с многочисленными половыми партнерами, перенесшие или имеющие различные гинекологические заболевания. Наибольший процент пациентов с урогенитальным хламидиозом отмечается среди молодых женщин. Однако бессимптомное носительство хламидий может достигать 50% как у мужчин, так и у женщин, поэтому особое значение приобретает обследование половых партнеров, даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания, с использованием серодиагностики, которая в ряде случаев позволяет определить начало болезни. В случаях подтвержденного заболевания необходимо проводить лечение партнеров по эпидемиологическим показаниям. В сомнительных случаях, при невозможности поставить окончательный диагноз, все профилактические и лечебные мероприятия следует проводить как и в случае выявлении урогенитального хламидиоза. Таким образом, тактика акушера-гинеколога, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению хламидийной инфекции, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение здоровых детей.