Pochemu praktikuyushchie vrachi ne vsegda naznachayut ingibitory APF pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti?

Full Text

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и характера ХСН. Неназначение ингибиторов АПФ больным с ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных с ХСН. Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности (2000). В марте 2003 г. в “European Heart Journal” опубликованы результаты программы EuroHeart Failure survey, которая была посвящена анализу текущей ситуации по диагностике и лечению больных с хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 2]. Согласно задачам программы (исследование выполнялось в 2000-2001 гг.) в 115 госпиталях 24 стран (в том числе и в России) в течение 6 нед были проанализированы смертельные исходы, а также характеристики пациентов при выписке для выявления предполагаемой или установленной ХСН. Из 115 госпиталей 50% классифицировались как университетские клиники, остальные - как кардиоторакальные центры и больницы общего профиля. Среди 46 788 проанализированных смертельных исходов и выписок пациентов у 11 327 (24%) больных отмечены признаки предполагаемой или уже подтвержденной ХСН. Женщины составили 47% пациентов с ХСН. Следует отметить, что 41% женщин и 30% мужчин были старше 75 лет. В 40% случаев сердечная недостаточность явилась основной причиной госпитализации. Было констатировано, что у более 90% больных выполнены ЭКГ, рентгенография грудной клетки, определение уровня гемоглобина и электролитов и только в 66% случаев проведена эхокардиография. Причем определение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) было выполнено только у 57% мужчин и 41% женщин. Особый интерес представляет анализ медикаментозного лечения пациентов с ХСН. Частота назначения основных лекарственных средств, предназначенных для лечения ХСН, была представлена следующим образом: диуретики (в основном петлевые диуретики), ингибиторы АПФ и -блокаторы у 86,9; 61,8 и 36,9% пациентов с ХСН соответственно. Сердечные гликозиды и спиронолактон назначали 35,7% и 20,5% больных с ХСН соответственно. Только 17,2% пациентов с ХСН находились на комбинированной терапии диуретиками, ингибиторами АПФ и -блокаторами. Рассмотрим более подробно особенности назначения ингибиторов АПФ. Наиболее часто пациентам с ХСН назначали следующие ингибиторы АПФ: эналаприл (34,9%), каптоприл (21,8%), рамиприл (20,1%), периндоприл (10,3%), лизиноприл (9,7%), а также другие препараты данной группы (7,8%). При этом препараты чаще назначали при снижении ФВ ЛЖ (<40%) - в 79,9% случаев, тогда как при ФВ ЛЖ>40% - у 63,2% пациентов с ХСН. Кроме того, более частое назначение ингибиторов АПФ было характерным для специализированных клиник (71,5% против 56,4% в больницах общего профиля), пациентов с ХСН моложе 70 лет (67,7%), в то время как в группе больных старше 70 лет препараты использовали в 57,9% случаев. Следует подчеркнуть, что наличие у пациентов с ХСН артериальной гипертонии также определяло более частое назначение ингибиторов АПФ (62,2% против 53,4% у больных без артериальной гипертонии). Присутствие у пациентов с ХСН почечной недостаточности определяло более низкую частоту назначения ингибиторов АПФ, хотя и не влияло на выбор средних суточных доз препаратов. Было обращено внимание на существенные колебания в частоте назначения ингибиторов АПФ в отдельных странах-участницах программы EuroHeart Failure survey (см. рисунок). Такая же ситуация была характерна и для -блокаторов, и это при том, что частота назначения диуретиков колебалась лишь в пределах 77,8-96,4%. Нельзя не отметить тот факт, что российские клиники оказались лидерами по частоте назначения ингибиторов АПФ пациентам с ХСН. Может ли высокая частота назначения ингибиторов АПФ при ХСН быть предметом особого оптимизма? Очевидно, нет. Во-первых, согласно задачам программы EuroHeart Failure survey анализировался госпитальный этап ведения больных с ХСН, результаты которого далеко не всегда можно перенести на амбулаторных пациентов. Более того, любой практикующий врач в своей повседневной практике постоянно сталкивается с больными ХСН, которым ранее не назначались ингибиторы АПФ. Во-вторых, в эру всеобщего признания целесообразности применения ингибиторов АПФ при ХСН нельзя не заметить, что динамика прироста частоты назначения препаратов выглядит более чем скромной. Действительно, согласно результатам исследования IMPROVEMENT HF (IMprovement PRogram in eValuation and managGEMENT of Heart Failure, 1999) многие характеристики которого были сопоставимы с таковыми в программе EuroHeart Failure survey, частота назначения ингибиторов АПФ составила 60% [3]. В ряде других исследований, выполненных в 2000-2001 гг., было показано, что только 49-58,1% пациентов с ХСН получали ингибиторы АПФ [4-6]. Частота назначения ингибиторов ПФ (в %) в странах-участницах программы EuroHeart Failure survey. Рекомендуемые стартовые и поддерживающие дозы ингибиторов АПФ* при ХСН [11] Препарат Стартовая доза, мг Поддерживающая доза, мг Беназеприл 2,5 5-10 (2 раза в сутки) Каптоприл 6,25 (3 раза в сутки) 25-50 (3 раза в сутки) Эналаприл 2,5 10 (2 раза в сутки) Лизиноприл 2,5 5-20 Квинаприл 2,5-5 5-10 Периндоприл 2 4 Рамиприл 1,25-2,5 2,5-5 (2 раза в сутки) Цилазаприл 0,5 1-2,5 Фозиноприл 10 20 Трандолаприл 1 4 Примечание. * - рекомендации фирм-изготовителей и регуляторных органов. Чем можно объяснить недостаточно частое использование практикующими врачами ингибиторов АПФ при лечении ХСН? Во-первых, недооценкой высокого риска смерти больных с ХСН, с одной стороны, и неосознанием тех преимуществ, которые будут получены при назначении ингибиторов АПФ - с другой. Во-вторых, индивидуальными характеристиками пациентов, например, такими как ишемическая этиология ХСН, при которой практикующие врачи нередко отдают предпочтение нитратам, -блокаторам и аспирину, но не ингибиторам АПФ. Особого внимания заслуживают больные ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка. По-видимому, большая пропорция больных с диастолической дисфункцией, часто развивающейся в силу артериальной гипертонии, объясняет высокую частоту назначения антагонистов кальция (препаратов, не рекомендуемых для лечения систолической дисфункции), но не ингибиторов АПФ. В-третьих, и, возможно, в качестве главного объяснения, следует выделить боязнь практикующих врачей столкнуться с побочными эффектами ингибиторов АПФ. Так, по данным A.Houghton и A.Cowley [7], 46,3% врачей общей практики опасались назначать ингибиторы АПФ пациентам с ХСН в связи с вероятностью развития побочных эффектов, прежде всего артериальной гипотонии и нарушения функции почек. При этом практикующие врачи, как правило, не учитывают индивидуальные особенности отдельных представителей класса ингибиторов АПФ. Если, по данным программы EuroHeart Failure survey, пациентам с ХСН назначаются в основном пять ингибиторов АПФ, причем 56,7% назначений составляют эналаприл и каптоприл, то при этом вполне резонно предположить большую вероятность развития артериальной гипотонии, чем при использовании периндоприла, препарата, имеющего преимущества по безопасности и не вызывающего резкого снижения артериального давления (АД) [8-10]. Более того, рассмотрение потенциального развития побочных эффектов ингибиторов АПФ при ХСН невозможно без учета всех тех обязательств, которые должен взять на себя практикующий врач, начиная терапию препаратами [11]. Действительно, залогом успешного лечения больных с ХСН ингибиторами АПФ может стать тщательный клинико-инструментальный и лабораторный контроль состояния пациента. Это особенно важно в условиях реальной клинической практики, когда пациент с ХСН, как правило, находится под наблюдением нескольких врачей. Рекомендуемая процедура назначения ингибиторов АПФ [11]. Еще раз оценить необходимость применения и дозы диуретиков и вазодилататоров. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. В случае применения диуретиков отменить их за 24 ч. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на АД, хотя данных, подтверждающих такую возможность при ХСН, нет. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих дозировок, которые оказались эффективными в крупных исследованиях. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Контролировать АД, функцию почек и содержание электролитов в крови через 1-2 нед после каждого последующего увеличения дозы, через 3 мес и в дальнейшем - с 6- месячным интервалом. Очевидно, опасения развития побочных эффектов, нежелание или отсутствие возможностей полноценного контроля за состоянием пациента с ХСН в процессе терапии ингибиторами АПФ во многом определяют тот факт, что препараты применяются в меньших дозах, чем в тех, которые рекомендуются (по результатам крупных контролируемых исследований) Европейским обществом кардиологов (см. таблицу) [11]. Так, по данным программы EuroHeart Failure survey [2], каптоприл назначался в средней дозе 57,6 мг/сут (38,4% от максимальной рекомендуемой дозы), эналаприл - в дозе 14,3 мг/сут (71,3% от рекомендуемой поддерживающей дозы препарата), лизиноприл - в дозе 12,3 мг/сут (61,5% от максимально рекомендуемой дозы), рамиприл - в дозе 5,1 мг/сут (51% от максимальной дозы препарата). В лучшей позиции оказался периндоприл, который назначался в средней дозе 3,1 мг/сут или 77,5% от рекомендуемой поддерживающей дозы препарата. Следует подчеркнуть, что, исходя из имеющихся в настоящее время данных, нет однозначных доказательств одинаковой эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ при ХСН. Более того, неправомочно оперировать вероятностью большей частоты побочных эффектов ингибиторов АПФ при назначении более высоких доз препаратов. Так, по данным исследования NETWORK [12], отмечена недостоверная тенденция к снижению смертности при применении высокой дозы эналаприла (20 мг/сут) - 2,9% против 3,3% при дозе препарата 10 мг/сут и 4,2% при дозе эналаприла 5 мг/сут, при сопоставимой частоте обострений ХСН, а также госпитализаций по поводу ХСН. Примечательно, что процент больных с ХСН, функциональный класс (ФК) которых в процессе лечения улучшился хотя бы на 1 уровень, был сопоставим в трех группах, однако наблюдавшееся в ряде случаев ухудшение ФК было в 2 раза ниже в группе пациентов, принимающих высокие дозы эналаприла. Интересно, что и анализ всех клинических и лабораторных негативных событий, которые, по мнению исследователей, были связаны с приемом эналаприла, показал, что их частота в трех группах была сопоставимой. В другой работе - исследовании ATLAS [13] было показано, что назначение пациентам с ХСН высоких доз лизиноприла (32,5-35 мг/сут) приводило к недостоверной тенденции к снижению риска смерти на 8% (р=0,128) по сравнению с назначением низких доз (2,5-5 мг/сут) препарата. Вместе с тем в группе пациентов с ХСН, принимавших высокие дозы лизиноприла, было отмечено достоверное снижение риска госпитализации по любой причине на 13,1% (p=0,021), по сердечно-сосудистой причине на 16% (p=0,05), по поводу ХСН на 23,9% (p=0,002). Кроме того, наблюдали достоверное снижение риска смерти и частоты госпитализации по любой причине на 12% (p=0,002), тенденция к уменьшению сердечно-сосудистой смертности на 10% (p=0,073) и снижение риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации на 9% (p=0,027). Примечательно, что по частоте развития побочных эффектов группа пациентов, принимавших высокие дозы лизиноприла, не отличалась от больных с ХСН, находящихся на терапии низкими дозами препарата. При этом процент больных с ХСН, у которых развитие побочных эффектов потребовало прекращения лечения, составил в двух группах 17 и 18% соответственно. Очевидно, что в свете приведенных данных [12, 13] у практикующего врача должно сохраняться стремление к назначению дозировок препаратов, доказавших свою эффективность при ХСН. Таким образом, еще предстоит приложить достаточно много усилий для повышения частоты назначения ингибиторов АПФ больным с ХСН. Реальная клиническая практика диктует необходимость скорейшего принятия Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, формирование настоящей приверженности практикующих врачей этим рекомендациям путем реализации образовательных программ общества специалистов по сердечной недостаточности и рабочей группы ВНОК, а также активизации постдипломного образования врачей.

About the authors

Yu. M Lopatin

References

Supplementary files