Vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul'ta

Abstract

На сегодняшний день можно выделить три основные проблемы инсульта: первичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, лечение и реабилитация больных с уже свершившимся инсультом и вторичная его профилактика. Создано большое количество лекарственных средств, способных воздействовать на кровоток и метаболизм мозга, однако лечение острых нарушений мозгового кровообращения остается недостаточно эффективным. На сегодняшний день определены следующие подходы к вторичной профилактике инсульта:индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта; использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения; комбинация различных терапевтических воздействий.

Full Text

На сегодняшний день можно выделить три основные проблемы инсульта: первичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, лечение и реабилитация больных с уже свершившимся инсультом и вторичная его профилактика. В последние годы отмечается значительный прогресс в изучении патогенетических механизмов сосудистых заболеваний мозга. Использование достижений молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии позволило расшифровать сложный каскад биохимических реакций, возникающих при церебральной ишемии и гипоксии, изучить фармакологию мозгового кровообращения. Создано большое количество лекарственных средств, способных воздействовать на кровоток и метаболизм мозга, однако лечение острых нарушений мозгового кровообращения остается недостаточно эффективным. Это объясняется низкой способностью нервной ткани к регенерации и узостью "терапевтического окна", во время которого лечебные мероприятия могут быть результативными. Разработка и внедрение все новых и новых методов терапии инсульта уже не могут существенно улучшить показатели выживаемости и восстановления после мозговой катастрофы, в связи с чем наиболее остро встает проблема профилактики цереброваскулярных заболеваний. Первичная профилактика инсульта обеспечивает предупреждение заболевания у здоровых лиц и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии, а потому является наиболее перспективной. Однако она требует высоких материальных затрат и имеет минимальную эффективность, так как для успешности профилактических мероприятий необходимо охватить большое число населения, пропагандируя здоровый образ жизни и предотвращая возникновение вредных привычек, что заранее обречено на неудачу в социально неблагополучной стране. Более эффективными могут быть профилактические мероприятия в группах повышенного риска. Методики такого рода профилактических мероприятий разработаны, однако реализуются не в полном объеме из-за отсутствия материально-технической базы. Первичная профилактика - сфера деятельности врачей общей практики, правительственных учреждений здравоохранения и политиков, причем роль политиков более действенна, чем роль врачей, в отношении тех мер, которые могут улучшить здоровье целой популяции: запрещение рекламы табака, уменьшение потребления соли, устранение социального неравенства и бедности и др. Вторичная профилактика, направленная на предотвращение возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК), является не менее важной клинической задачей, однако внимания ей уделяется значительно меньше. В то же время показано, что общий риск повторного НМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16%, затем - около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Частота повторного инсульта в течение первого года неодинакова для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном - 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне - 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне - 20%. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола. Приведенные данные обусловливают значимость разработки адекватной системы предупреждения повторных НМК. Вторичная профилактика должна осуществляться для транзиторных ишемических атак уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта - начиная со 2-3-й недели заболевания. При отборе больных необходимо учитывать факторы риска развития повторного инсульта у конкретного пациента (наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологии сердца и др.) и результаты обследования с применением дополнительных методов исследования. Комплексное обследование для индивидуального выбора метода вторичной профилактики должно включать: оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов (экстра- и транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, церебральная ангиография); исследование состояния сердечной деятельности (ЭКГ, ЭхоКГ, 24- часовое мониторирование ЭКГ и артериального давления); исследование структуры ликворной системы и вещества головного мозга (КТ, МРТ); изучение реологических свойств крови и гемостаза (вязкость крови и плазмы, агрегация тромбоцитов, коагулограмма и др.). Антигипертензивная терапия Повышенное артериальное давление - наиболее важный из поддающихся лечению причинный фактор риска инсульта. Результаты рандомизированных исследований показали, что прием традиционных гипотензивных средств уменьшает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения примерно на 38%; основные преимущества такой терапии становились заметными в течение 1-2 лет от начала лечения. Меньше данных об эффективности профилактической гипотензивной терапии у больных, уже перенесших инсульт, однако и в этих случаях показано значительное уменьшение риска развития повторного инфаркта мозга. При медикаментозной терапии артериальной гипертензии необходимо руководствоваться следующими принципами: избегать резкого снижения артериального давления; отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях; использовать препараты длительного действия; при низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу. Препаратами первой очереди следует считать низкие дозы диуретиков или бета-блокаторов. Средством выбора для вторичной профилактики НМК является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприл. В результате 4- летнего двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования PROGRESS, в котором приняли участие 10 стран, 170 медицинских центров, около 7000 больных, установлено, что постоянный прием периндоприла в дозе 4 мг/сут достоверно снижает риск повторного инсульта и преходящих НМК на 28%, а также любого сосудистого эпизода (инфаркта миокарда, внезапной сосудистой смерти и т.д.) на 26%. Причем использование периндоприла дает профилактический эффект не только при артериальной гипертензии, но и при нормальном артериальном давлении (выявлено достоверное снижение риска повторного инсульта на 22%). Это связано с дополнительными свойствами периндоприла и аналогичных ему препаратов предотвращать развитие ремоделирования и гипертрофии сосудистой стенки, прогрессирование атеросклеротического поражения. Важным результатом исследования стало доказательство того, что на фоне терапии периндоприлом уменьшается риск развития нарушений высших психических функций и их крайнего выражения - деменции. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия Немаловажная роль в патогенезе преходящих НМК и инфарктов мозга отводится атеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числе повышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. Повышенная агрегационная активность тромбоцитов и массивная гиперпродукция тромбоксана ТХВ-2, выявляемые при атеротромбозе магистральных сосудов головы, могут считаться адекватными маркерами усиления гемостатической активации, характерной и для тромбообразования, и для атерогенеза, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии и играющих немаловажную роль в патогенезе острых НМК. В резидуальном периоде инсульта нарастает редукция атеротромбогенного резерва сосудистого эндотелия, т. е. острое НМК, оказывая существенное влияние на гемостатический потенциал крови и сосудистую систему головного мозга, может усугубить процесс истощения антиагрегационного потенциала сосудистой системы, способствуя тем самым тромбообразованию и прогрессированию атеросклероза. Признание ключевой роли активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в тромбо- и атерогенезе, а также в патогенезе ишемических НМК послужило основанием для клинического применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов с целью их профилактики. Систематизированный обзор Antiplatelet Trialists Collaboration дал четкие доказательства преимущества антитромбоцитарной терапии: длительный прием антиагрегантных средств уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой смерти) на 25%. Исследования, оценивающие антитромбоцитарную терапию у больных с инсультом или ТИА в анамнезе, показали, что эта терапия уменьшает трехгодичный риск серьезных сосудистых эпизодов от 22 до 18%. Это эквивалентно избежанию 40 случаев серьезных сосудистых эпизодов на 1000 леченых больных, т.е. необходимо пролечить антиагрегантными препаратами 25 человек из группы высокого риска в течение 3 лет для того, чтобы избежать одного сосудистого эпизода. Полученные данные позволили говорить о том, что большинство больных с системной сосудистой патологией, включая ишемический инсульт и ТИА, должны лечиться антитромбоцитарными препаратами, так как у них имеется высокий риск серьезных сосудистых эпизодов. На сегодняшний день для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, клопидогреля и тиклопидина, воздействующих на различные звенья тромбообразования. Преимущества антитромбоцитарной терапии доказаны в различных мультицентровых исследованиях, значительно меньше данных о сравнении одной схемы терапии с другой. Проведенный метанализ данных рандомизированных исследований по изучению эффективности различных антиагрегантных средств и их комбинаций для предотвращения развития повторных НМК показал, что антиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическим действием. Поскольку эффекты используемых антитромбоцитарных средств значительно не различаются, в основе выбора препарата должны лежать их безопасность, наличие побочных действий, а также особенности гемостаза у конкретного больного. Полученные нами данные по изучению влияния различных антиагрегантных средств на тромбоцитарный гемостаз позволили разработать дифференцированные схемы их применения для профилактики повторных инфарктов мозга: ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг (1 мг/кг) в сутки следует назначать пациентам, перенесшим атеротромботический, эмболический инсульт или ТИА. Помимо препаратов с кишечно-растворимой оболочкой (тромбо асс, аспирин кардио), новым направлением разработки безопасных форм ацетилсалициловой кислоты являются комбинированные препараты с антацидным компонентом (например, кардиомагнил); клопидогрель назначают в дозе 75 мг/сут при сочетанной сосудистой патологии, выраженном гиперагрегационном синдроме, после оперативных вмешательств на сосудах, а также при высоком риске развития повторного НМК и необходимости быстрой коррекции системы гемостаза; дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки) назначается пациентам, перенесшим атеротромботический или лакунарный инсульт при наличии гиперагрегационного синдрома, страдающих недостаточно контролируемой артериальной гипертензией, при противопоказаниях к назначению аспирина или его непереносимости, а также получающим лечение ингибиторами АПФ; комплекс "дипиридамол + аспирин" (150 мг/сут и 50 мг/сут) рекомендуется после эмболического, атеротромботического или лакунарного инсульта при наличии гиперагрегационного синдрома и высокого риска развития раннего повторного ишемического инсульта (при необходимости быстрой нормализации системы гемостаза), а также при сочетанной сосудистой патологии; дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки) показан пациентам старше 65 лет после атеротромботического или лакунарного инсульта при противопоказаниях к назначению аспирина и его непереносимости, а также получающим лечение ингибиторами АПФ (в связи со снижением их эффективности на фоне аспирина). Острые НМК по ишемическому типу, возникающие вследствие тромбоэмболии из полостей сердца, являются причиной каждого шестого инсульта. Мерцательная аритмия является главной причиной тромбоэмболических инсультов, риск повторного нарушения мозгового кровообращения при этом составляет 12% в год. Для долговременной вторичной профилактики после ТИА или ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией используются не антиагреганты, а антикоагулянты, при этом средством выбора является варфарин. В исследовании European Atrial Fibrillation Trial показано, что у больных с малым инсультом или преходящим НМК антикоагулянты превосходят аспирин по эффективности и приводят к снижению риска развития повторного фатального или нефатального мозгового инсульта на 62%. Если 1000 больных лечатся антикоагулянтами в течение 1 года, то удается избежать около 90 случаев серьезной сосудистой патологии (преимущественно инсультов); 11 выживших после ишемического инсульта или ТИА нужно лечить антикоагулянтами, чтобы предотвратить один сосудистый эпизод (инсульт, инфаркт миокарда, системную эмболию, сосудистую смерть). Однако их следует назначать только при отсутствии противопоказаний, после оценки риска у каждого конкретного больного и при возможности осуществления лабораторного контроля за их применением. Антикоагулянтная терапия показана больным: перенесшим инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий; имеющим искусственные клапаны сердца; с доказанным кардиоэмболическим инсультом, если имеется высокий риск рецидива. Гиполипидемическая терапия При проведении профилактических мероприятий необходимо снижение уровня холестерина в крови, которое может быть достигнуто как умеренными изменениями в диете (уменьшение содержания жира, переход от насыщенных животных жиров к ненасыщенным растительным с увеличением потребления фруктов и овощей, уменьшением потребления консервированной пищи), так и медикаментозной терапией. Это если и не уменьшит риск инсульта, то по крайней мере уменьшит риск коронарных эпизодов. В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности применения статинов для профилактики повторных НМК. Хирургическое лечение В последние годы получены убедительные данные о преимуществах хирургических методов терапии по сравнению с консервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерий. В большинстве ведущих клиник приняты следующие показания к реконструкции внутренних сонных артерий: гемодинамически значимый стеноз (более 60%), атеросклеротическая бляшка любой градации с признаками распада ее поверхности, патологическое удлинение внутренней сонной артерии. По данным Д.Н. Джибладзе и соавт. (1995), среди оперированных больных наблюдалось троекратное снижение частоты инсульта по сравнению с пациентами, леченными консервативно. Через 12 лет после каротидной эндартерэктомии инсульта не было у 90,3% больных (А.В.Покровский и соавт., 1994). В рандомизированных исследованиях ESCT и NASCET показано, что риск развития мозгового инсульта при хирургических вмешательствах снизился с 16,8 до 2,8% к 3-му году и с 26 до 9% ко 2-му году. Каротидная эндартерэктомия показана, если риск хирургического вмешательства составляет менее 7,5%. В отношении случаев с бессимптомным течением или при наличии клинических проявлений стеноза сонной артерии меньше 70% диаметра данных, свидетельствующих о пользе хирургического лечения, в настоящее время не имеется. Таким образом, на сегодняшний день определены следующие подходы к вторичной профилактике инсульта: индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта; использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения; комбинация различных терапевтических воздействий.