Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов)

Полный текст

Настоящие рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) подготовлены группой экспертов, сформированной Европейским обществом по гипертензии (ЕОГ) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК). В рекомендациях анализируются результаты недавно завершенных рандомизированных исследований по лечению АГ и данные метанализов, однако эксперты ЕОГ-ЕОК не стремились ограничить рекомендации по лечению жесткими рамками, которые затруднили бы выбор терапии отдельных больных. В прошлом ни ЕОГ, ни ЕОК не готовили рекомендаций по лечению АГ, однако эксперты ЕОГ и ЕОК принимали участие в подготовке рекомендаций, которые разрабатывались экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по гипертензии (МОГ) в 1993 и 1999 гг. В настоящее время нет сомнений в том, что уровни как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) независимо связаны с риском развития мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС). Связь систолического АД с относительным риском развития инсульта более тесная, чем с риском развития ИБС. Однако атрибутивный риск (т. е. избыток случаев смерти, связанных с повышенным АД) больший для ИБС, чем для инсульта, что отражает более высокую распространенность ИБС в большинстве стран Европы. Определение АГ. В рекомендациях экспертов ЕОГ-ЕОК под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. и более и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. и более. Учитывая значительные спонтанные колебания АД в течение суток и изо дня в день, диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения АД в положении сидя во время нескольких визитов к врачу. Интервалы между визитами могут колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Короткие интервалы между визитами до диагностики АГ допустимы у больных со значительным повышением АД, поражением органов-мишеней или сопутствующими заболеваниями сердца или почек. При небольшом повышении АД повторные измерения АД можно выполнять с интервалами в несколько месяцев. Как правило, следует принимать во внимания уровни АД, которые были определены в кабинете врача или клинике. Результаты суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях, а также самоизмерения АД на дому могут помочь в диагностике АГ, но они не подменяют результатов повторных измерений АД в кабинете врача или клинике. Суточное мониторирование АД в амбулаторных условиях особенно полезно, если имеются значительные различия в уровнях АД во время одного визита к врачу, между различными визитами к врачу или при измерении АД во время визита к врачу и в домашних условиях. Самоизмерение АД на дому во время лечения улучшает готовность больного выполнять рекомендации врача. Следует помнить, что нормальные значения АД при его измерении в кабинете врача, в амбулаторных условиях и дома различны. Так, о наличии АГ свидетельствует среднесуточное АД, равное 125/80 мм рт. ст. и больше, по данным мониторирования АД в амбулаторных условиях; или 135/85 мм рт. ст. и больше, по данным самоизмерения в домашних условиях. Классификация АГ. При классификации уровней АД эксперты ЕОГ-ЕОК (2003 г.) в общем придерживаются рекомендаций ВОЗ-МОГ от 1999 г. (табл. 1). Эксперты ЕОГ-ЕОК указывают, что определение “высокое нормальное АД” относится к значениям АД, которые могут рассматриваться в качестве “высоких” (т.е. гипертензии) у больных с высоким риском или же в качестве допустимых (т.е. нормальных) у лиц с низким риском. Эксперты ЕОГ-ЕОК отказались от использования терминов “пограничная гипертензия” и “пограничная изолированная систолическая гипертензия”. Наряду с уровнем АД больные АГ разделяются на несколько категорий в зависимости от вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений, которая определяется в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, поражения органов-мишеней и (или) сопутствующих заболеваний (табл. 2). Как можно видеть, эксперты ЕОГ-ЕОК (2003 г.) внесли определенные изменения в список факторов, влияющих на прогноз, по сравнению с рекомендациями экспертов ВОЗ- МОГ (1999 г.). Так, например, эксперты ЕОГ-ЕОК (2003 г.) дополнили список факторов риска, которые следует принимать во внимание при оценке риска развития сердечнососудистых осложнений у больных АГ, ожирением абдоминального типа, холестерином (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и С-реактивным белком. Ожирение абдоминального типа включено в число факторов риска, чтобы привлечь внимание к одному из важных признаков метаболического синдрома. Наряду с общим ХС указаны значения ХСЛПНП и ХСЛПВП, которые следует учитывать при оценке риска. Внесение С-реактивного белка в число факторов риска объясняется имеющимися доказательствами, что повышенные концентрации С-реактивного белка имеют столь же важное прогностическое значение при сердечно-сосудистых заболеваниях, как и повышенные плазменные уровни ХС ЛПНП, и к тому же часто сочетаются с метаболическим синдромом. В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. К поражениям органов-мишеней теперь отнесена микроальбуминурия, но исключено генерализированное или фокальное сужение артерий сетчатки, поскольку оно слишком часто встречается у лиц старше 50 лет. Протеинурия теперь рассматривается в качестве проявления сопутствующего клинического состояния. Повышенные уровни креатинина в пределах 1,5 мг/дл считаются признаками поражения органов-мишеней, а более высокие уровни рассматриваются в качестве проявления сопутствующего клинического состояния. Вслед за экспертами ВОЗ-МОГ (1999 г.) эксперты ЕОГ-ЕОК (2003 г.) выделяют несколько категорий общего сердечно-сосудистого риска, правда, не только для больных АГ, но и для некоторых людей с “нормальным” или “высоким нормальным” АД (табл. 3). Термины “низкий”, “умеренный”, “высокий” и “очень высокий дополнительный риск” указывают, что абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений в последующие 10 лет приблизительно составляет менее 15%, 15-20%, 20-30% и более 30% соответственно. Принципы и цели лечения АГ. По мнению экспертов ЕОГ-ЕОК, два обстоятельства необходимо принимать во внимание при определении показаний к антигипертензивной терапии: 1) степень сердечно-сосудистого риска (см. табл. 3) и 2) уровень систолического и диастолического АД (см. табл. 1). Степень сердечно-сосудистого риска является основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов. Кроме того, чем выше уровень АД, тем больше показаний к назначению антигипертензивных препаратов. В своих рекомендациях эксперты ЕОГ-ЕОК не ограничиваются только больными АГ 1- й и 2-й степени тяжести. Они дают также рекомендации по ведению больных АГ 3-й степени тяжести, а также некоторых лиц с высоким нормальным АД. Последовательность мероприятий у различных категорий лиц в зависимости от исходных уровней АД представлена на рис. 1-3. Имеются убедительные доказательства полезности применения антигипертензивных препаратов у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений. В первую очередь это больные ИБС или сахарным диабетом, а также больные, перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. При АГ 1-й и 2-й степени тяжести антигипертензивные препараты назначают немедленно у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений. У остальных больных рекомендуется наблюдение и немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни в течение не менее 3 мес. Если АД остается повышенным по истечении периода наблюдения, назначают антигипертензивные препараты. При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать лекарственную терапию. Основная цель лечения больных с высоким АД заключается в максимальном снижении длительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них. Для этого требуется не только снижение повышенного АД, но и коррекция всех обратимых (модифицируемых) факторов риска (включая курение, дислипидемию, сахарный диабет) и лечение сопутствующих заболеваний. Цель антигипертензивной терапии состоит в снижении АД до уровня по меньшей мере ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости полезно снижение АД до более низких значений. У больных сахарным диабетом рекомендуется снижение АД до уровня ниже 130/80 мм рт. ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достигнуть снижения систолического АД ниже 140 мм рт. ст., особенно у больных пожилого возраста. У большинства, если не у всех больных с АГ, АД следует снижать постепенно, достигая целевого АД в течение нескольких недель. В большинстве случаев невозможно достигнуть целевого уровня АД с помощью монотерапии, потому требуется комбирониванная терапия. В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия осложнений вначале назначают либо один антигипертензивный препарат, либо низкодозовые комбинации двух препаратов. По сравнению с монотерапией комбинированная терапия имеет свои недостатки и преимущества. Основной недостаток комбинированной терапии в том, что больному может быть назначен ненужный антигипертензивный препарат. Преимущества ее заключаются в том, что, во-первых, при использовании двух препаратов с разным механизмом действия легче контролировать повышенное АД и его осложнения, во- вторых, при использовании двух препаратов каждый препарат может назначаться в низкой дозе, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов; в-третьих фиксированные низкодозовые комбинации, доступные в Европе и других странах мира, позволяют принимать два препарата в виде одной таблетки, что повышает готовность больных выполнять рекомендации лечащего врача. Эксперты ЕОГ-ЕОК считают, что пять основных классов лекарственных препаратов подходят для начальной и поддерживающей терапии АГ: 1) диуретики; 2) - адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и 4) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. По мнению экспертов ЕОГ-ЕОК, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу широкого использования1-адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов при лечении больных АГ. Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) они рекомендуют использовать при лечении АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) или после инфаркта миокарда. Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, эксперты ЕОГ-ЕОК заключают, что в настоящее время нет доказательств, что существуют сколько-нибудь значительные различия между тиазидными диуретиками, - адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1- ангиотензиновых рецепторов в отношении их способности предотвращать развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда, СН или снижать смертность от сердечно- сосудистых причин. По данным одного метанализа, антагонисты кальция несколько лучше защищают от инсульта, чем диуретики или -адреноблокаторы (относительный риск 0,92; 95% доверительный интервал от 0,84 до 1,01; р=0,07), но повышают риск развития СН (относительный риск 1,33; 95% доверительный интервал от 1,22 до 1,44; р<0,0001). В другом метанализе не выявлено каких-либо преимуществ ингибиторов АПФ перед диуретиками или -адреноблокаторами в плане предотвращения развития любых сердечно-сосудистых событий или инфаркта миокарда, а также в плане снижения общей или сердечно-сосудистой смертности. В то же время ингибиторы АПФ уступали диуретикам или -адреноблокаторам в способности предотвращать развитие СН (относительный риск 1,10; 95% доверительный интервал от 1,01 до 1,20; р=0,03). В исследовании ALLHAT (2001-2003 гг.) изучение эффективности и безопасности 1адреноблокатора доксазозина преждевременно прекратили после того, как была обнаружена более высокая частота сердечно-сосудистых событий, в особенности СН, в группе больных, получавших доксазозин, по сравнению с группой получавших диуретик хлорталидон. Ингибитор АПФ лизиноприл также увеличивал риск развития инсульта (относительный риск 1,15; 95% доверительный интервал от 1,02 до 1,30; р=0,02) и СН (относительный риск 1,19; 95% доверительный интервал от 1,07 до 1,16; р<0,001) по сравнению с хлорталидоном. Исследование ALLHAT - самое крупное исследование по изучению различных классов антигипертензивных препаратов. Некоторые комментарии по поводу исследования. Во-первых, 90% больных до рандомизации получали антигипертензивные препараты, чаще всего диуретики. Таким образом в исследовании ALLHAT по существу сравнивали эффект продолжения терапии диуретиками с эффектом замены диуретиков на препарат другого класса. В результате часть больных с латентной или компенсированной СН, находившихся на терапии диуретиками, лишались необходимого препарата, если при рандомизации они не попали в группу получавших хлорталидон. Во-вторых, достигнутый уровень систолического АД при применении доксазозина был выше, чем при использовании хлорталидона (+2,0 мм рт. ст.); при применении амлодипина и лизиноприла - выше на 1,1 и 2,3 мм рт. ст. соответственно. Возможно, этими обстоятельствами можно объяснить, почему кривые Каплана-Майера для СН начинают расходиться сразу после рандомизации, а для инсульта - через 6 мес. В-третьих, симпатолитики (атенолол, клонидин, резерпин), которые по усмотрению врача добавляли к изучавшимся антигипертензивным препаратам, потенцируют антигипертензивный эффект диуретиков в значительно большей степени, чем эффект ингибиторов АПФ или 1-адреноблокаторов. В-четвертых, примерно 30% больных в исследовании ALLHAT были представителями негроидной расы, у которых, как известно, диуретики гораздо эффективнее снижают АД, чем ингибиторы АПФ. В исследовании INVEST (2003 г.) также не обнаружено различий в частоте случаев смерти, случаев нефатального инфаркта миокарда и инсульта между сравниваемыми группами больных ИБС с АГ, в одной из которых применяли антагонист кальция верапамил (часто в комбинации с трандолаприлом), а во второй - -адреноблокатор (часто в комбинации с диуретиком). В исследовании LIFE (2001, 2002 гг.) частота основных сердечно-сосудистых событий в группе больных, получавших блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов лозартан, была достоверно (на 13%) меньше, чем в группе получавших -адреноблокатор атенолол, главным образом за счет 25% снижения риска развития инсульта. В исследовании SCOPE (2003 г.) первоначально сравнивали эффект блокатора АТ1- ангиотензиновых рецепторов кандезартана с плацебо у пожилых больных АГ, но по этическим соображениям 85% больным из группы плацебо пришлось добавить антигипертензивные препараты (наиболее часто диуретики, -адреноблокаторы или антагонисты кальция). После 3,7 года наблюдения в группе больных, получавших кандезартан, частота основных сердечно-сосудистых событий была недостоверно (на 11%) меньше, чем в группе получавших плацебо, причем частота нефатального инсульта была достоверно (на 28%) ниже (р=0,04). Достигнутый уровень систолического АД при применении кандезартана был несколько ниже, чем при назначении плацебо (на 3,1/1,6 мм рт. ст.). Таким образом, в общем нет убедительных доказательств того, что между тиазидными диуретиками, -адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов существуют значительные различия в способности предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Наиболее убедительны данные, касающиеся органопротективных эффектов, получены для диуретиков. Антагонисты кальция и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее, чем антигипертензивные препараты других классов, предупреждают развитие инсульта. Во многочисленных исследованиях оценивали влияние антигипертензивных препаратов различных классов на органы-мишеней у больных АГ, в частности на гипертрофию левого желудочка, поражение сосудистой стенки, атеросклероз и функцию почек. В исследовании LIVE (2000 г.) предемонстрировано превосходство тиазидоподобного диуретика индапамида ретарда над ингибитором АПФ эналаприлом в отношении регрессии гипертрофии левого желудочка у больных с АГ. Различия в степени регрессии были достоверными после 12 мес наблюдения, но не через 6 мес. В нескольких других исследованиях не было различий в степени регрессии гипертрофии левого желудочка между больными, которые получали ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл и фозиноприл) и антагонисты кальция (амлодипин и нифедипин). В исследовании CATCH (2002 г.) блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов кандезартан и ингибитор АПФ эналаприл в одинаковой мере вызывали регрессию гипертрофии левого желудочка; в исследовании ELSA не обнаружено различий в эффектах между антагонистом кальция лацидипином и -адреноблокатор атенололом. С другой стороны, в исследованиях LIFE (2001 г.) и REGAAL (2002 г.) блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов лозартан вызывал более выраженную регрессию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, чем атенолол. В ряде исследований продемонстрирован благоприятный эффект антагонистов кальция на толщину интима-медиа сонных артерий - для амлодипина по сравнению с плацебо, для исрадипина, нифедипина и верапамила по сравнению с диуретиками и для лацидипина по сравнению с -адреноблокаторами. Ингибитор АПФ фозиноприл замедлял прогрессирование утолщения интима-медиа сонных артерий, наблюдающее на фоне применения гидрохлортиазида, однако эффект был наиболее выражен в области бифуркации и незначительным в области стенки общих сонных артерий. В большинстве исследований не обнаружено существенных различий в ренопротективных эффектах ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных с диабетической нефропатией. Уменьшение протеинурии под влиянием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, а также под влиянием блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартана и ирбезартана) в плацебо-контролируемых исследованиях можно объяснить различиями в достигнутых уровнях АД. С другой стороны, имеются данные о превосходстве блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов ирбезартана над антагонистом кальция амлодипином в предотвращении прогрессирования почечной недостаточности и превосходстве лозартана над атенололом в предотвращении развития явной протеинурии. В исследовании ALLHAT, в котором у 36% больных был сахарный диабет, не было различий в динамике функции почек между больными, получавшими хлорталидон, амлодипин или лизиноприл. Возможно, это связано с очень хорошим контролем за уровнем АД (134-136/75 мм рт. ст.) во всех сравниваемых группах. У больных с недиабетической нефропатией ингибиторы АПФ, по-видимому, несколько более эффективно предупреждают прогрессирование поражение почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Кроме того, выраженность ренопротективного действия антигипертензивных препаратов в значительной мере зависит от достигнутого уровня АД. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов приведены в табл. 4. При недостаточной эффективности монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: 1) диуретик и -адреноблокатор; 2) диуретик и ингибитор АПФ; 3) диуретик и блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов; 4) антагонист кальция дигидропиридинового ряда и -адреноблокатор; 5) антагонист кальция и ингибитор АПФ; 6) антагонист кальция и диуретик; 7) 1-адреноблокатор и - адреноблокатор. Другие комбинации (например, с агонистами 2-адренорецепторов и модуляторами I1- имидазолиновых рецепторов или комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1- ангиотензиновых рецепторов) могут использоваться при необходимости. Во многих случаях требуется применение трех или четырех лекарственных препаратов. Таблица 1. Определение и классификация уровней АД (мм рт. ст.) Категории АД Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное АД <120 <80 Нормальное АД 120-129 80-84 Высокое нормальное АД 130-139 85-89 Гипертензия 1-й степени тяжести 140-159 90-99 Гипертензия 2-й степени тяжести 160-179 100-109 Гипертензия 3-й степени тяжести 180 110 Изолированная систолическая гипертензия 140 <90 Примечание. 1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести в зависимости от уровня систолического АД, учитывая диастолическое АД меньше 90 мм рт. ст. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов. Как классифицировать больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, эксперты ЕОГ-ЕОК, к сожалению, не указывают. Таблица 2. Факторы, определяющие прогноз при АГ* Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые должны приниматься во внимание при оценке риска Уровни систолического и диастолического АД (АГ 1, 2 и 3-й степени тяжести) Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Дислипидемия (общий ХС>6,5 ммоль/л [>250 мг/дл]** или ХСЛПНП>4,0 ммоль/л [> 155 мг/дл]** или ХСЛПВП<1,0 ммоль/л [<40 мг/дл] для мужчин или <1,2 ммоль/л [<48 мг/дл] для женщин) Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (в возрасте <55 лет для мужчин или 65 лет для женщин) Абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см для мужчин или 88 см для женщин) С-реактивный белок (1 мг/дл) Б. Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (электрокардиография: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм  мс; эхокардиография: индекс массы миокарда левого желудочка 125 г/м2 для мужчин или 110 г/м2 для женщин) Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий (толщина интима-медии сонной артерии 0,9 мм) или атеросклеротической бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина (115- 133 мколь/л [1,3-1,5 мг/дл] для мужчин или 107-124 мкмоль/л [1,2-1,4 мг/дл] для женщин Микроальбуминурия (30-300 мг/сут; отношение альбумин: креатинин в моче 22 мг/г [2,5 мг/ммоль] для мужчин 31 мг/г [3,5 мг/ммоль] для женщин) В. Сахарный диабет Плазменные уровни глюкозы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) Плазменные уровни глюкозы после еды >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) Г. Сопутствующие клинические состояния Сосудистое заболевание головного мозга: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца: инфаркт миокарда стенокардия реваскуляризация коронарных артерий застойная сердечная недостаточность Заболевание почек: диабетическая нефропатия почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мколь/л [>5 мг/дл] для мужчин или >124 мкмоль/л [>1,4 мг/дл] для женщин протеинурия (>300 мг/сут) Заболевание периферических артерий Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва Примечание. * - эксперты ЕОГ-ЕОК; ** - более низкие уровни общего ХС и ХСЛПНП сочетаются с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, однако они не используются для оценки риска. Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза* Другие Категория АД (мм рт. ст). фактор ы риска** нормальное АД (САД 120- 129 или ДАД 80-84) высокое нормальное АД(САД 130- 139 или ДАД 85-89) АГ 1-й степени(САД 140-159 или ДАД 90-99) АГ 2-й степени (САД 160-179 или ДАД 100-109) АГ 3-й степени (САД 180 или110) Нет других факторо в риска Средний риск Средний риск Низкий дополнительн ый риск Умеренный дополнительн ый риск Высокий дополнительн ый риск 1-2 других фактора риска Низкий дополнительн ый риск Низкий дополнительн ый риск Умеренный дополнительн ый риск Умеренный дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск 3 или более других факторо в риска, или ПОМ, или сахарны й диабет Умеренный дополнительн ый риск Высокий дополнительн ый риск Высокий дополнительн ый риск Высокий дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск СКС Высокий дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск Очень высокий дополнительн ый риск Примечание. САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; ПОМ - поражение органов-мишеней; СКС - сопутствующее клиническое состояние. * - поскольку классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов, совершенно очевидно, что практически невозможно точно оценить общий сердечно-сосудистый риск у больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, а это большая часть всех больных АГ. ** - эксперты ЕОГ-ЕОК отмечают, что точность определения общего сердечно- сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько всесторонним было клинико- инструментальное обследование больного. Например, недавно обнаружено, что без ультразвуковых исследований сердца и сосудов на предмет выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного добавочного риска, хотя в действительности они должны быть отнесены к категории высокого или очень высокого риска. Микроальбуминурия считается теперь признаком поражения органов- мишеней.Это означает, что отнесение больного АГ к одной из четырех категорий риска зависит от того, определяли ли у него экскрецию альбуминов с мочой или нет. Рис. 1. Лица с высоким нормальным АД (САД 130-139 или ДАД 85-89 мм рт. ст. при повторных измерениях) Рис. 2. Больные с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени тяжести (САД 140-179 или ДАД 90-109 мм рт. ст. при повторных измерениях) Рис. 3. Больные АГ 3-й степени тяжести (САД180 или ДАД110 мм рт. ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней) Таблица 4. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов основных классов Класс Состояние в пользу использования Противопоказания определенные возможные Тиазидные диуретики Застойная сердечная недостаточность; изолированная систолическая гипертензия; АГ у пожилых лиц и негров Подагра Беременность Петлевые диуретики Почечная недостаточность; застойная СН Блокаторы альдостероновых рецепторов Застойная СН; после инфаркта миокарда Почечная недостаточность; гиперкалиемия -Адреноблокаторы Стенокардия; после инфаркта миокарда; застойная СН(начиная с малых доз); беременность; тахиаритмии Бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких; атриовентрикулярная блокада II-III степени Атеросклероз периферически х артерий; нарушение толерантности к глюкозе; атлеты и физически активные больные Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (вазоселективные) Изолированная систолическая гипертензия; АГ у пожилых лиц; стенокардия; атеросклероз периферических артерий; атеросклероз сонных артерий; беременность Тахиаритмии; застойная сердечная недостаточност ь Антагонисты кальция недигидропиридиновог о ряда (кардиоселективные) Стенокардия; атеросклероз сонных артерий; суправентрикулярна я тахикардия Атриовентрикулярна я блокада II-III степени; застойная сердечная недостаточность Ингибиторы АПФ Застойная СН; дисфункция левого желудочка; после инфаркта миокарда; недиабетическая нефропатия; диабетическая нефропатия при Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий сахарном диабете типа 1; протеинурия Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2 ; диабетическая микроальбуминурия; протеинурия; гипертрофия левого желудочка; кашель, вызванный ингибиторами АПФ Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий 1-Адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; гиперлипидемия Ортостатическая гипотония Застойная СН Таблица 5. Причины резистентной гипертензии Нераспознанные причины вторичной гипертензии Несоблюдение рекомендаций по приему лекарств Продолжение приема лекарств, которые повышают АД Неспособность изменить образ жизни: увеличение массы тела злоупотребление спиртными напитками Перегрузка объемом вследствие: неадекватной терапии диуретиками прогрессирующей почечной недостаточности чрезмерного потребления поваренной соли Причины резистентной псевдогипертензии “Гипертензия белого халата” Неиспользование широкой манжеты при большой руке Особенности антигипертензивной терапии у некоторых категорий больных АГ у лиц пожилого возраста. В настоящее время нет сомнений в том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных как с систолодиастолической, так и с изолированной систолической гипертензией. Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как в общей популяции, однако медикаментозная терапия требует большей осторожности. Целевой уровень систолического АД у больных пожилого и старческого возраста должен быть менее 140 мм рт. ст. Для достижения этого уровня часто требуется комбинировать два или три антигипертензивных препарата. Целевой уровень диастолического АД у пожилых больных точно не определен, но, по данным ретроспективного анализа результатов исследования SHEP, снижение диастолического АД ниже 70 мм рт. ст. и особенно ниже 60 мм рт. ст. сочетается с плохим прогнозом. В рандомизированных исследованиях, включавших больных пожилого и старческого возраста, доказана польза от применения тиазидных диуретиков и -адреноблокаторов при лечении систолодиастолической АГ и от применения тиазидных диуретиков и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда при лечении изолированной систолической гипертензии. В сравнительных исследованиях STOP-2 и ALLHAT (2002 г.) показано, что антагонисты кальция и ингибиторы АПФ по профилактической эффективности не уступают ни тиазидным диуретикам, ни -адреноблокаторам. В исследовании LIFE (2002 г.) блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов лозартан был более эффективным, чем -адреноблокатор атенолол, у больных старше 65 лет, в том числе в подгруппе больных с изолированной систолической гипертензией. Отсюда следует, что при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста можно использовать все пять основных классов антигипертензивных препаратов. Сахарный диабет. АГ часто встречается у больных сахарным диабетом и значительно увеличивает риск развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений. Целевые уровни АД у больных сахарным диабетом должны быть менее 130/80 мм рт. ст., для чего часто приходится комбинировать несколько антигипертензивных препаратов различных классов. Имеются определенные различия в медикаментозном лечении АГ у больных с сахарным диабетом типа 1 и 2. В первую очередь это касается типа антигипертензивных препаратов, используемых для начальной терапии. Так, например, есть данные, что - адреноблокаторы и тиазидные диуретики с добавлением других препаратов замедляют прогрессирование нефропатии у больных сахарным диабетом типа 1. Из -адреноблокаторов при СД, по возможности, следует отдавать предпочтение таким высокоселективным препаратам как бисопролол и небиволол или комбинированному -- блокатору карведилолу. На стадии альбуминурии наибольшую ренопротекцию обеспечивают ингибиторы АПФ. Пока неясно, в какой мере блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов могут использоваться вместо ингибиторов АПФ при диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 1. При сахарном диабете типа 2 всем больным следует рекомендовать немедикаментозные мероприятия, в особенности снижение избыточной массы тела и ограничение потребления поваренной соли. Данные литературы о преимуществах того или иного класса антигипертензивных препаратов при сахарном диабете типа 2 противоречивы. В двух исследованиях продемонстрировано превосходство ингибиторов АПФ в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений над диуретиками, -адреноблокаторами и антагонистами кальция. С другой стороны, в исследовании ALLHAT не обнаружено различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом типа 2 при лечении диуретиком, антагонистом кальция или ингибитором АПФ. В недавних исследованиях показано, что блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, ирбезантан) эффективно предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений (лозартан по сравнению с атенололом) и прогрессирование диабетической нефропатии (ирбезартан по сравнению с амлодипином). Поэтому для лечения АГ у больных сахарным диабетом типа 2 предпочтительнее использовать блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов. Есть основания полагать, что применение блокаторов АТ1- ангиотензиновых рецепторов при сахарном диабете типа 2 полезно даже у больных с высоким нормальным АД. Таким образом, у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 антигипертензивную терапию следует начинать с назначения блокатора ренин-ангиотензиновой системы, т. е. ингибитора АПФ или блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Цереброваскулярное заболевание. В недавних рандомизированных исследованиях доказана польза от применения антигипертензивных препаратов у больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, причем эта польза очевидна даже у больных с уровнями АД в нормальных пределах. В исследовании PATS (1995 г.) показано, что антигипертензивная терапия на основе диуретика индапамида снижает АД в среднем на 5/2 мм рт. ст., что сопровождается снижением риска развития повторного инсульта на 29%. Польза от антигипертензивной терапии была одинаковой у больных с АГ и с нормальным АД. В исследовании PROGRESS (2001 г.) у больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, антигипертензивная терапия, включавшая ингибитор АПФ периндоприл с добавлением индапамида, уменьшила вероятность развития повторного инсульта на 29% и частоту всех сердечно-сосудистых осложнений на 26%. Снижение частоты рецидива инсульта было одинаковым у больных с АГ и без нее. ИБС и застойная СН. Вероятность обострения у больных ИБС в значительной мере зависит от уровня АД. У больных с застойной СН часто повышено АД или имеются указания на АГ в анамнезе. Тем не менее очень мало исследований, в которых оценивали влияние антигипертензивных препаратов на течение и исходы ИБС или застойной СН. Так, в исследовании HOT (1998 г.) продемонстрировано значительное снижение риска инсульта у больных с АГ и ИБС под влиянием антигипертензивной терапии. В исследовании INVEST (2003 г.), включавшем больных ИБС, не было различий в частоте новых коронарных событий между больными, получавшими верапамил (обычно в сочетании с ингибитором АПФ трандолаприлом), и больными, получавшими - адреноблокатор (обычно в сочетании с тиазидным диуретиком). Наряду с упомянутыми исследованиями некоторые классы антигипертензивных препаратов оценивали у больных с ИБС или СН с целью, не имеющей непосредственного отношения к снижению АД. Так, например, изучалось влияние -адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов альдостероновых рецепторов на течение и исходы у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, а также у больных СН. Установлено, что некоторые -адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метапролол ретард), ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.) и блокаторы альдостероновых рецепторов предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений и увеличивают продолжительность жизни у больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка или с СН. Правда, осталось неясным, в какой мере эти благоприятные эффекты связаны со снижением АД, а в какой - с типом применявшегося препарата. В исследовании HOPE (2000 г.) у 80% больных была ИБС. Ингибитор АПФ рамиприл значительно снижал частоту фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо, однако, возможно, это связано с большим снижением АД в основной группе, а не особыми свойствами изучавшегося препарата. Это предположение подтверждается результатами исследования ALLHAT, в котором более 50% больных имели указания на сердечно-сосудистое заболевание. В исследовании ALLHAT (2002 г.) тиазидный диуретик оказался более эффективным, чем антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин или ингибитор АПФ лизиноприл. Но превосходство диуретика над ингибитором АПФ можно объяснить худшим контролем за уровнем АД в группе больных, получавших ингибитор АПФ, поскольку по условиям исследования ингибитор АПФ назначали без диуретика. Исследование ALLHAT подтвердило способность антагонистов кальция длительного действия предотвращать развитие коронарных событий. Кардиопротективное действие антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, по-видимому, такое же, как у других антигипертензивных препаратов, хотя они менее эффективны в качестве средства для профилактики застойной СН. Поражение почек. Вазоконстрикция почечных артерий обнаруживается на ранних стадиях гипертонической болезни и может устраняться антагонистами кальция или ингибиторами АПФ. На более поздних стадиях гипертонической болезни повышение почечного сосудистого сопротивления обусловлено структурными изменениями артерий (нефросклероз). Не только при сахарном диабете, но и при недиабетической нефропатии есть две основные предпосылки для ренопротекции: 1) очень строгий контроль за уровнем АД, которое необходимо снизить ниже 130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут - ниже 125/75 мм рт. ст. и 2) уменьшение протеинурии или альбуминурии (микро- или макро-) до нормального или почти нормального уровня. Для достижения первой цели требуется использование нескольких антигипертензивных препаратов, причем даже у больных с высоким нормальным АД. В качестве препарата второго ряда обычно рекомендуют диуретик, но могут использоваться также другие препараты, особенности антагонисты кальция. Петлевой диуретик назначают, если сывороточные уровни креатинина превышают 2 мг/л. Для достижения второй цели необходимо применение блокатора ренин-ангиотензиновой системы - ингибитора АПФ или блокатора АТ1- ангиотензиновых рецепторов. Установлено, что по крайней мере у негров для предупреждения развития нефросклероза или замедления его прогрессирования блокада ренин-ангиотензиновой системы имеет более важное значение, чем достижение очень низких уровней АД. Особая польза от блокады ренин-ангиотензиновой системы при недиабетических заболеваниях почек у больных других рас не доказана. Беременность. У большинства женщин с хронической АГ АД во время беременности не превышает 180/110 мм рт. ст., а риск сердечно-сосудистых осложнений низкий. У женщин с гипертонической болезнью и нормальной функцией почек прогноз для матери и плода хороший. Им рекомендуется немедикаментозная терапия, поскольку нет доказательств, что медикаментозная терапия улучшает прогноз для новорожденного. Хотя лекарственная терапия полезна для снижения АД у матери, она может вызвать нарушение маточно- плацентарного кровообращения и тем самым вредить плоду. Цель лечения АГ при беременности заключается в снижении риска для матери, однако назначаемые антигипертензивные препараты должны быть безопасными для плода. Антигипертензивную терапию следует начинать у женщины с гипертензией беременных при уровне систолического АД140 мм рт. ст. или диастолического АД90 мм рт. ст. При нетяжелой АГ назначают метилдопу, лабетолол, антагонисты кальция или - адреноблокаторы. -Адреноблокаторы, по-видимому, менее эффективны, чем антагонисты кальция. Но антагонисты кальция не следует назначать одновременно с магния сульфатом из-за повышенного риска развития гипотонии. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется использовать во время беременности. Объем циркулирующей плазмы уменьшен при преэклампсии, поэтому диуретики назначать не рекомендуется, если только нет олигурии. Магния сульфат (внутривенно) эффективно предотвращает развитие эклампсии и полезен при лечении судорог. Уровень систолического АД170 мм рт. ст. или диастолического АД110 мм рт. ст. у беременной женщины расценивается как криз и является показанием для госпитализации. Для внутривенной терапии следует использовать лабетолол, для пероральной - метилдопу или нифедипин. Резистентная гипертензия. АГ называют резистентной к лечению, или рефрактерной, если изменения образа жизни в комбинации не менее чем с тремя антигипертензивными препаратами в адекватных дозах не вызывают достаточного снижения систолического и диастолического АД. Во многих случаях АГ, резистентной к лечению, имеет место псевдогипертензия, например изолированная кабинетная гипертензия (“гипертензия белого халата”) или неиспользование широкой манжеты при большой руке. Одной из самых частых причин рефрактерной гипертензии является несоблюдение больным рекомендаций врача (табл. 5). Важное место в лечении больных АГ занимают гиполипидемические препараты (в особенности статины) и антитромботические препараты (в первую очередь аспирин). Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений под влиянием длительной терапии статинами доказано у больных с явным сердечно-сосудистым заболеванием или сахарным диабетом независимо от исходного уровня АД. Статины рекомендуется назначать больным с высоким риском, если уровни ХСЛПНП превышают 3,5 ммоль/л (135 мг/дл). (В оригинале рекомендаций экспертов ЕОГ-ЕОК ошибочно говорится, что при назначении статинов следует ориентироваться на уровни общего ХС, а не на уровни ХСЛПНП). Дозы статинов подбирают таким образом, что снизить концентрации общего ХС и ХСЛПНП на 30-40% или по крайней мере концентрации общего ХС до уровня ниже 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и ХСЛПНП до уровня ниже 2,0 ммоль/л (77 мг/дл). У больных с высоким риском аспирин, особенно в низких дозах, вызывает значительное снижение риска развития инфаркта и инсульта. У больных АГ старше 50 лет аспирин предотвращает развитие инфаркта миокарда, но несколько увеличивает риск кровотечений. Особенно полезен аспирин в подгруппах больных с сывороточным креатинином выше 113 мкмоль/л (1,3 мг/дл), с более высоким общим сердечно- сосудистым риском и более высоким исходным уровнем систолического или диастолического АД. Следует помнить, что у больных АГ польза от применения аспирина наблюдалась при очень хорошем контроле за уровнем АД (диастолическое АД90 мм рт. ст.). Предполагают, что именно благодаря очень хорошему контролю за уровнем АД удалось предотвратить повышение риска развития геморрагического инсульта. Поэтому до назначения аспирина у больного с АГ следует добиться хорошего контроля за уровнем АД. Таким образом, современная терапия АГ должна быть комплексной и включать не только мероприятия по изменению образа жизни и антигипертензивные препараты, но и применение гиполипидемических средств, а также аспирина.

Об авторах

Д. В Преображенский

Медицинский центр Управления делами Президента РФ

Москва

А. В Маренич

Медицинский центр Управления делами Президента РФ

Москва

Б. А Сидоренко

Медицинский центр Управления делами Президента РФ

Москва

М. К Пересыпко

Медицинский центр Управления делами Президента РФ

Москва

Т. М Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента РФ

Москва

Список литературы

Дополнительные файлы