Bolezn' Reytera

Abstract

Болезнь Рейтера характеризуется поражением мочеполовых органов в форме уретропростатита у мужчин (цервицита и аднексита у женщин), суставов и глаз. Заболевание возникает после полового инфицирования преимущественно носителей антигена HLA-B27. По нашим данным, с учетом нарастания персистирующих форм C. trachomatis , устойчивых к противохламидийной антибиотикотерапии, использование методов физиотерапии, иммунокоррекции, энзимотерапии и др., способствующих переводу хламидий из неактивных состояний в обычные формы, позволяет рассчитывать на возможность успешной эрадикации возбудителя с помощью пульс-терапии азитромицином.

Full Text

Болезнь Рейтера характеризуется поражением мочеполовых органов в форме уретропростатита у мужчин (цервицита и аднексита у женщин), суставов и глаз. Заболевание возникает после полового инфицирования преимущественно носителей антигена HLA-B27. Соотношение мужчин и женщин оценивается как 100:1 [1-3]. Этиологию заболевания связывают с Chlamydia trachomatis (серовары D-K), не исключая при этом возможности его развития при инфицировании определенными штаммами возбудителя. В патогенезе болезни Рейтера важная роль отводится аутоиммунным механизмам, запускаемым у мужчин в предстательной железе (у женщин в придатках матки). В связи с этим выделяют две стадии болезни Рейтера: инфекционно-токсическую (в течение первых 3 мес), протекающую по типу инфекционной аллергии, что проявляется увеличением содержания ЦИК, хорошей эффективностью препаратов, применяемых при лечении хламидиоза, и развивающуюся позже аутоиммунную стадию, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в различных органах, выявляются антитела к гомологичным антигенам предстательной железы, синовиальной оболочке суставов, сосудистой оболочке глаза, кожи, мышц, сердца, а устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни. Мочеполовые органы поражаются наиболее рано, но из-за малосимптомности не доминируют в клинической картине заболевания. Суставной синдром в форме острого или подострого асимметричного реактивного полиартрита протекает с вовлечением в процесс крупных суставов нижних конечностей, пояснично-крестцовых, дистальных межфаланговых суставов, а также параартикулярными поражениями в форме периартритов, теносиновитов, бурситов, подошвенных фасциитов, рыхлых пяточных экзостозов ("шпор"). Характерно постепенное вовлечение суставов снизу вверх (симптом "лестницы") и восходящее вовлечение разноименных суставов (симптом “спирали”). Типичны ранние и значительные мышечные атрофии вблизи пораженных суставов в результате нервно-трофических нарушений, а также лихорадка, слабость, адинамия, бледность, похудание. Поражениеглаз является результатом иммунного воспаления, которое вначале протекает по типу конъюнктивита или кератоконъюнктивита (возможны: острый передний увеит, эписклерит), позже развиваются задний увеит или иридоциклит. Кожа и слизистые оболочки на ранних сроках заболевания поражаются по типу цирцинарного (кольцевидного) баланита (вульвита), проявляющегося красными поверхностными эрозиями, склонными к слиянию в очаги с фестончатыми границами. Позже развивается ксеротический баланит, характеризующийся паракератотическими папулами, покрытыми корками и чешуйками. Бленнорейная кератодермия ладоней, подошв или других участков тела проявляется в виде пятен, пустул, гиперкератотических конусовидных папул или толстых бляшек, покрытых корками. Псориазиформные высыпания возникают у больных с тяжелым хроническим течением. Слизистая оболочка полости рта нередко поражается по типу “географического” языка или цирцинарного урбанита (поражение твердого неба). Отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит с выраженной тахикардией в начале заболевания, с развитием недостаточности аортальных клапанов при рецидивирующем и хроническом течении), легких (плевриты),почек (гломеруло- и пиелонефриты), поражение желудочно-кишечного тракта (гастроинтестинальные расстройства, колиты),периферической (невралгия, невриты, периферические парезы) и центральной (энцефалиты) нервной системы, вегетативные расстройства, флебиты. Течение болезни и ее тяжесть в основном определяются степенью выраженности и длительностью суставной атаки, которая может быть острой с полным восстановлением функции суставов в сроки до 3 мес, затяжной, продолжающейся до года или хронической (у 10-15% больных) с продолжительностью атаки более года. При хроническом течении болезни имеют место стойкие органные поражения: нарушение подвижности суставов (анкилозы), снижение зрения, вплоть до слепоты, и другие осложнения, приводящие к инвалидизации пациентов. Повторные атаки могут быть обусловлены как хроническим течением самого заболевания, так и реинфекцией. Болезнь Рейтера у женщин протекает более легко, обычно не приводит к тяжелым суставным и висцеральным поражениям, реже рецидивирует. У детей болезнь Рейтера чаще проявляется как олигоартрит [2]. Диагноз болезни Рейтера устанавливается по совокупности клинических признаков (классическая триада: уретропростатит - артрит - поражение глаз или тетрада: уретропростатит - артрит - поражение глаз - поражение кожи) и параклинических признаков, таких как обнаружение хламидий, наличие антигена HLA-B27, высокий титр аутоантител к тканям предстательной железы, стойкое повышение СОЭ и др. Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным полиартритом, болезнью Бехтерева, подагрой. Лечение в I стадии при выявлении хламидий начинают с антибактериальных противохламидийных препаратов (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), которые назначают в течение 1,5-2 мес в сочетании с дезинтоксикационными (гемодез, унитиол) и гипосенсибилизирующими препаратами. При тяжелой атаке в I и II стадию показаны глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 30-40 мг/сут), цитостатики (метотрексат), иммунокорригирующая терапия, сеансы гемосорбции, плазмо-, фотофереза. Лечение суставного синдрома должно быть симптоматическим. Лечение глазной патологии проводят совместно с офтальмологом. Лечение урогенитальных нарушений проводится в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом. При цирцинарном и ксеротическом баланитеприменяют ванночки с дезинфицирующими растворами, мазь тридерм. При ограниченной кератодермии ладоней и подошв и при псориазиформных высыпаниях назначают мази дипросалик, мометазон; при эрозивных урбанитах и глосситах - полоскание полости рта дезинфицирующими растворами. Азитромицин в терапии болезни Рейтера Азитромицин - современный антибактериальный препарат, представитель группы азалидов - новой подгруппы макролидных антибиотиков. Азитромицин успешно используется в лечении урогенитального хламидиоза около 10 лет. Был синтезирован из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в положение 9а-лактонного кольца. Полученное таким путем 15-членное кольцо приобрело принципиально новые характеристики по сравнению с исходной молекулой. Азитромицин обладает целым рядом уникальных свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп: 1. Лучшее всасывание и большая биодоступность (около 37%), обусловленные высокой стабильностью в кислой среде желудка. 2. Больший объем распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани. 3. Способность длительно (в течение 5-7 дней) сохранять высокую терапевтическую концентрацию в тканях. 4. Широкий спектр антимикробной активности, в том числе направленный против внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum. Широкий спектр антимикробной активности, длительное сохранение терапевтических концентраций в тканях предстательной железы, матки, цервикального канала при однократном назначении антибиотика (внутрь в дозе 1 г [4]) позволили разработать короткий курс лечения азитромицином неосложненных форм урогенитального хламидиоза. Однако одной антибактериальной терапии недостаточно для достижения этиологического и клинического излечения больных с хроническим, осложненным хламидиозом. С этой целью применяется комбинированная терапия, включающая различные методы стимуляции защитных реакций организма (пирогенал, ликопид, циклоферон), протеолитические ферменты, современные антибактериальные препараты. Необходимо тщательное местное лечение с использованием разнообразных средств непосредственного воздействия на очаги воспаления в мочеполовом тракте, в том числе различные методы физиотерапии. Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3-4 нед. Исходя из особенностей биологического цикла развития хламидий (учитывая устойчивость элементарных телец к антибактериальным препаратам), нельзя рассчитывать на успешность краткосрочных курсов лечения антибиотиками. Также нецелесообразен и необоснован непрерывный длительный прием антихламидийных препаратов. С учетом сказанного была предложена методика приема азитромицина в виде пульс-терапии по 1 г однократно перорально не ежедневно (!), а в 1, 7, 14-й дни лечения. При разработке методики пульс-терапии В.В.Чеботарев и соавт. исходили из данных о том, что после однократного приема 1 г азитромицина концентрация этого препарата в течение недели в ткани предстательной железы и матки превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для C. trachomatis (0,125 мкг/мл) в 42,5 раза, а в цервикальном канале - в 12 раз. Данная концентрация является терапевтически эффективной для лечения хламидийной инфекции; более того, даже спустя 2 нед терапевтическая концентрация азитромицина в ткани простаты превышала МПК для C. trachomatis в 13,6 раза [5]. Авторами было доказано, что именно при такой схеме приема антибиотика в тканях, где вегетируют C. trachomatis, поддерживается высокая терапевтическая концентрация препарата в течение 6-8 циклов развития возбудителя. Методику пульс-терапии (одновременно с курсами препаратов алоэ, ФиБС, стекловидного тела, гумизоля и физиотерапевтическими процедурами) применяли В.В.Чеботарев и И.Б.Левшин (2001 г.) в лечении 221 больного осложненым урогенитальным хламидиозом. Лечение проводили у 120 женщин с диагнозом: уретрит (37,5%), эндоцервицит (74,2%), бартолинит (29,2%), поликистоз яичников (7,5%), сальпингоофорит (48,3%), киста яичника (4,6%) и у 101 мужчины с диагнозом: уретрит (53,5%), в том числе задний (13,9%), тотальный (32,2%), хронический простатит (72,2%), эпидидимит (15,8%), куперит (5,9%), везикулит (18,8%), дифферентит (9,9%). В результате лечения элиминация хламидий была достигнута у 96,1% женщин и у 97,8% мужчин. Клиническое излечение наступило у 84,3 и 89,4% соответственно. В группе сравнения (в качестве антихламидийного препарата назначали доксициклин) элиминация хламидий была достигнута в 85,5 и 87%, клиническое излечение - в 66,7 и 77,8% случаев соответственно. Побочные эффекты при лечении азитромицином (тошнота, незначительные боли в области живота) наблюдали всего в 2% случаев, и они не требовали отмены препарата. При назначении доксициклина побочные эффекты (тошнота, боли внизу живота), а также явления дисбактериоза и кандидоза были зарегистрированы у 12% пациентов. У 3 женщин в соскобе со слизистой оболочки цервикального канала были обнаружены грибы рода Candida [6]. Разработанная В.В.Чеботаревым и соавт. (2000 г.) схема приема азитромицина по 1 г в 1-7-14-й день защищена патентом №2189815 от 29.12.02 [7]. Преимущества пульс-терапии включают возможность длительного (в течение 1 мес) поддержания терапевтической концентрации препарата на уровне МПК 90 для C. trahomatis [8], удобство для больного (прием препарата 1 раз в неделю), снижение числа нежелательных реакций (2,0%). Таким образом, схема назначения азитромицина по 1 г 1 раз в неделю (1, 7 и 14-й дни; всего 3 г) является весьма эффективной, хорошо переносится и может быть с успехом использована для лечения больных как с осложненными формами хламидиоза мочеполовых органов, так и при болезни Рейтера. По нашим данным, с учетом нарастания персистирующих форм C. trachomatis, устойчивых к противохламидийной антибиотикотерапии, использование методов физиотерапии, иммунокоррекции, энзимотерапии и др., способствующих переводу хламидий из неактивных состояний в обычные формы, позволяет рассчитывать на возможность успешной эрадикации возбудителя с помощью пульс-терапии азитромицином. Для профилактики рецидивов болезни Рейтера рекомендуется наблюдение пациентов дерматовенерологом и ревматологом в течение 7 лет после окончания курса лечения. Больным рекомендуется обязательная санация половых партнеров, исключение внебрачных половых контактов без презерватива.