Biliarnyy sladzh kak nachal'naya stadiya zhelchnokamennoy bolezni

Abstract

Длительное время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считалась проблемой исключительно хирургической. Следует отметить, что холецистэктомия не приводит к ликвидации патофизиологических процессов, развившихся в результате камненосительства. Среди них наиболее значимыми для клинической картины являются билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и как следствие развитие синдрома нарушенного пищеварения. Исходя из изложенного становится очевидным значимость фармакоэкономических затрат, связанных с коррекцией этих нарушений. Последние достижения в изучении проблемы ЖКБ позволили диагностировать заболевание на ее начальной стадии, что открывает широкую перспективу для проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике ЖКБ.

Full Text

Длительное время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считалась проблемой исключительно хирургической. Этот факт был обусловлен несколькими причинами. Во-первых, диагностика заболевания осуществлялась на стадии уже сформировавшихся желчных камней, когда оперативное лечение по сути являлось безальтернативным. Во-вторых, тактика терапевтов при бессимптомном камненосительстве была выжидательной. Вместе с тем широкое распространение ЖКБ, устойчивая тенденция к ее росту обусловили высокую оперативную активность при этом заболевании. Внедрение малоинвазивных технологий оперативных вмешательств при ЖКБ существенно расширили показания к проведению холецистэктомии. Параллельно с этим возросло и число больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом, частота которого по разным оценкам составляет 5-40%. Все эти факты позволили отнести ЖКБ в разряд социально значимых. Следует также отметить, что холецистэктомия не приводит к ликвидации патофизиологических процессов, развившихся в результате камненосительства. Среди них наиболее значимыми для клинической картины являются билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и как следствие развитие синдрома нарушенного пищеварения. Исходя из изложенного становится очевидным значимость фармакоэкономических затрат, связанных с коррекцией этих нарушений. В связи с этим вполне обоснованным является разработка способов диагностики, направленных на выявление ЖКБ на ранней стадии, до формирования желчных камней. Более 20 лет назад Х.Х.Мансуров предложил выделить начальную стадию ЖКБ, когда имеются лишь изменения физико- химических свойств желчи [1]. Для диагностики заболевания на этой стадии необходимо проведение дуоденального зондирования и биохимическое исследование полученной желчи. Поэтому в качестве скринингового метода это предложение не нашло широкого применения на практике. В последние 10-15 лет основное место в диагностике билиарной патологии заняло ультразвуковое исследование. Применительно к ЖКБ этот метод позволил выявлять макроскопически видимые изменения в структуре желчи, хорошо коррелировавшие с изменением биохимического состава желчи [2, 3]. Согласно последней классификации ЖКБ, разработанной в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) выделена начальная стадия заболевания в виде неоднородной желчи или различных вариантов билиарного сладжа (БС) [4]. С практической точки зрения целесообразно выделять БС в виде взвеси микролитов, замазкообразной желчи и сочетания замазкообразной желчи с микролитами. Частота обнаружения БС с помощью УЗИ колеблется в широких пределах. У лиц, не имеющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, он встречается сравнительно редко - в 1,7-4% [5-7], а при наличии жалоб - в 7,5% [5]. Среди пациентов с жалобами, характерными для билиарной диспепсии, частота обнаружения БС значительно возрастает, достигая 24,4-55%, [5, 8]. По данным Т.В.Вихровой [9], при УЗИ 1500 больных с различной билиарной патологией, БС выявлен в 41% случаев. При этом несколько чаще БС встречался у женщин - 59%, чем у мужчин - 41%. Анализ ультразвуковой картины показал, что наиболее часто встречающимся вариантом является взвесь микролитов, которая выявлена в 76% случаев, а сгустки неоднородной и замазкообразной желчи с примесью микролитов встречаются значительно реже - примерно в 12% каждый. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы в различных странах мира, позволили значительно расширить представление о причинах, способствующих формированию литогенной желчи, а в последующем и БС. Механизмы секреции литогенной желчи изучены достаточно подробно. Обязательным, но не единственным фактором, способствующим формированию БС, является перенасыщение желчи холестерином. Важную роль играет состояние пронуклеирующей и антинуклеирующей системы, а также функциональное состояние желчного пузыря. Следует отметить, что лишь сочетание этих факторов и их длительное воздействие способствуют формированию БС, а в последующем и желчных камней. Именно этими причинами определяется и дальнейшая "судьба" БС. Отношение к БС как к начальной стадии ЖКБ неоднозначное. Ряд исследователей не считают БС стадией ЖКБ, мотивируя свое мнение тем, что у значительной части пациентов он может исчезать спонтанно. Другие утверждают, что БС является субстратом для формирования желчных камней, обосновывая свое мнение характером биохимических изменений желчи, мало отличающихся от больных с холецистолитиазом. Собственные исследования показали, что степень литогенности желчи у больных с различными вариантами БС значительно отличается. Наименее выраженные изменения отмечены при наличии взвеси микролитов, а наиболее выраженные - при замазкообразной желчи. Несмотря на то что формирование разных форм БС, вероятно, идет по различным путям, полученные результаты позволяют предполагать, что БС в виде взвеси микролитов является более легкой формой по сравнению с вариантом БС в виде замазкообразной желчи. При этом, по данным С.Ю.Сильвестровой и Т.В.Вихровой [10], пациенты с БС, у которых не выявлено нарушений детоксицирующей функции печени (по данным антипиринового теста), как правило, не имеют выраженных отклонений в биохимических показателях желчи и липидном спектре сыворотки крови. Эти данные указывают на возможность обратного развития БС при ослаблении или исчезновении факторов, способствующих его формированию, что обосновывают необходимость дифференцированного подхода к выбору терапии в зависимости от его формы. Несмотря на то что клинический опыт динамического наблюдения за больными с БС невелик, можно утверждать, что его течение мало отличается от естественного течения ЖКБ. Это хорошо демонстрируют исследования, показывающие, что примерно у 25-30% женщин во время беременности образуется БС в желчном пузыре, а в 2-5% случаев формируются желчные камни. После родов в течение 5-6 мес у 60-80% из них БС спонтанно исчезает, а у 20-30% происходит самостоятельное растворение и желчных камней [11-13]. Холеретики и холекинетики* Холеретики Холекинетики Эффект обусловлен наличием желчных кислот: Препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и снижение тонуса сфинктерного аппарата желчных путей: препараты, содержащие желчь (аллохол, холензим, фестал), дегидрохолевую сернокислая магнезия многоатомные кислоту (холагогум) препараты, содержащие эссенциальные желчные кислоты(урсодезоксихоле вая кислота, хенодезоксихолевая кислота, литофальк - комбинация урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевая кислот) спирты (ксилит, сорбит) холецистокинин домперидон гепабене церулетид Эффект не зависит от желчных кислот: Препараты, снижающие тонус сфинктерного аппарата желчных путей (холеспазмолитики): препараты растительного происхождения (оксифенамид, гепабене, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, мята перечная, в том числе фламин, холосас) препараты химического синтеза (никодин, оксафенамид, фебупрол, гимекромон) атропина сульфат метилскопаламин гимекромон мебеверин *Холеретики влияют на выработку и отток желчи. Холекинетики влияют на моторику желчного пузыря и желчных протоков, способствуют поступлению желчи в кишечник. Наблюдение, проведенное в течение 12 мес за 30 пациентами (10 мужчин и 20 женщин в возрасте от 15 до 69 лет) с различными формами БС, показало, что лишь у небольшой их части (13,3%) в течение года БС исчезает самостоятельно, у 36,7% отмечается его персистенция, а у 50% наблюдается отрицательная динамика в виде увеличения объема БС и формирование камней [9]. Клиническая симптоматика при БС не изучена. Следует отметить, что в последние годы в связи с широким применением на практике УЗИ и проведением обширных скрининговых исследований изменилось представление и о клинической картине ЖКБ. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает латентно. По данным многих исследований, такое течение отмечается в 70-90% случаев. По нашим данным, при БС боли встречаются более чем у половины пациентов, нередко отмечаются симптомы билиарной диспепсии и только в 21% случаев не удается выявить каких-либо жалоб. Более яркая клиническая симптоматика при БС вполне объяснима. Во-первых, в отличие от желчных конкрементов БС может свободно проходить по протоковой системе, постоянно раздражая богатую болевыми рецепторами слизистую оболочку желчных путей, особенно сфинктерного аппарата. Во-вторых, сократительная функция желчного пузыря при БС, как показали исследования, страдает меньше, чем у больных ЖКБ. Фракция выброса после желчегонного завтрака при различных формах БС составляет в среднем 31-36%, что также способствует продвижению его по желчным путям и формированию клинических проявлений. Длительное нахождение БС в желчном пузыре не только обусловливает клиническую симптоматику, но и приводит к развитию различных осложнений. К наиболее частым из них относится билиарный панкреатит. Последними исследованиями установлено, что частота выявления БС у больных с идиопатическим панкреатитом, по данным разных авторов, достигает 33-75% [14- 17]. При исследовании желчи в течение первых 24 ч от начала заболевания у пациентов с острым идиопатическим панкреатитом микролитиаз выявляется значительно чаще и частота его обнаружения достигает 80% [18]. Из других осложнений БС следует отметить отключенный желчный пузырь, острый холецистит, гнойный холангит. Терапия при БС не разработана. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения [19]. Подобный взгляд, вероятно, не может быть поддержан. В этом убеждают и данные, свидетельствующие о том, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС в последующем в 13% случаев возникают различные клинические проявления [20]. По мнению других авторов, целесообразно применение коротких курсов литолитической терапии. Показанием к проведению литолитической терапии с помощью препаратов желчных кислот при БС, даже не сопровождающегося клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 мес [21]. В последние годы на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат "Гепабене", сочетающий в себе гепатопротективные и спазмолитические свойства. Исследования показали, что у больных хроническим холециститом при применении гепабене увеличивается холерез и улучшается сократительная функция желчного пузыря [22]. По другим сведениям гепабене устраняет литогенные свойства желчи [23]. Эти факты послужили основанием для применения препарата у пациентов с БС. Исследования показали, что на фоне месячного курса гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки у 40% пациентов БС исчезает, а еще у 40% отмечается положительная динамика. Не получено эффекта после месячного курса только у больных с замазкообразной желчью. Таким образом, суммарный положительный эффект при месячном курсе терапии гепабене у больных с различными формами БС достигает 80%. В случае неэффективной терапии в эти сроки лечение может быть продолжено до 3 мес. Эти данные мало отличались от результатов 3-месячной литолитической терапии с применением урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) в суточной дозе 8-10 мг/кг. На ее фоне исчезновение БС отмечено в 20,8%, а положительная динамика - в 54,2%. Не получено эффекта у 25% больных. При этом большинство больных (83%) составили пациенты с БС в виде взвеси микролитов. Можно предполагать, что и другие лекарственные препараты, обладающие холеретическим и холекинетическим эффектом, могут быть эффективны при БС (см. таблицу). Вместе с тем отсутствие в ряде случаев положительного эффекта, в том числе и от применения препаратов УДХК, обосновывает необходимость дальнейшего поиска и других средств, способствующих ликвидации БС и препятствующих формированию желчных камней. Следует отметить условность деления желчегонных препаратов на холеретики и холекинетики, так как многие из них обладают комбинированным эффектом. В связи с этим можно говорить лишь об определенном преимущественном эффекте препарата. Однако эффективность обширной группы желчегонных препаратов при БС требуют дальнейшей клинической оценки. Таким образом, последние достижения в изучении проблемы ЖКБ позволили диагностировать заболевание на ее начальной стадии, что открывает широкую перспективу для проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике ЖКБ.