Osobennosti vybora antimikrobnoy terapii pri oslozhnennykh infektsiyakh mochevyvodyashchikh putey

Abstract

Больные с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) составляют особую категорию пациентов для врачей многих специальностей, прежде всего урологов, нефрологов, терапевтов. Выделение пациентов с осложненными ИМП обусловлено наличием клинических и микробиологических особенностей, которые будут обсуждаться в настоящей публикации.

Full Text

Больные с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) составляют особую категорию пациентов для врачей многих специальностей, прежде всего урологов, нефрологов, терапевтов. Выделение пациентов с осложненными ИМП обусловлено наличием клинических и микробиологических особенностей, которые будут обсуждаться в настоящей публикации. Основными и наиболее значимыми для клиницистов отличиями осложненных ИМП являются высокая частота рецидивирования и сложность проведения эффективной антимикробной терапии [1]. Данные исследования UTIAP-2 (Россия, 2000-2002 гг.) показали, что доля осложненных ИМП у взрослых амбулаторных пациентов в России составляет 45,2% от числа всех ИМП [2]. Для проведения эффективной антибиотикотерапии осложненных ИМП крайне важно различать внебольничные (амбулаторные) и нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) инфекции. Внебольничные осложненные ИМП возникают у пациентов вне стационара, но могут приводить к госпитализации с последующим лечением в стационарных условиях. Нозокомиальные ИМП развиваются спустя 48 ч после госпитализации пациентов и вызываются госпитальными штаммами бактерий, для которых характерно наличие высокого уровня резистентности ко многим классам антибиотиков. Все нозокомиальные ИМП относят к осложненным. В рамках одной статьи крайне сложно предложить универсальные рекомендации по эмпирическому выбору антимикробной терапии при нозокомиальных ИМП, так как особенности микробного спектра резистентности основных возбудителей могут существенно отличаться даже в разных отделениях крупного стационара. Напротив, этиология и особенности устойчивости уропатогенов к антибиотикам при внебольничных осложненных ИМП более предсказуемы. В настоящей статье прежде всего будут обсуждаться особенности антибиотикотерапии внебольничных инфекций. Исторически сложилось, что термин "осложненные ИМП" использовали в научной литературе для описания популяции пациентов, у которых антибиотикотерапия короткими курсами была неэффективна. Позже было замечено, что неэффективность применения антибиотиков связана с наличием у пациентов врожденных или приобретенных аномалий мочевыводящих путей, конкрементов и других инородных тел (катетеры, стенты). В настоящее время термин "осложненные инфекции мочевыводящих путей" объединяет достаточно широкий круг ИМП, развивающихся на фоне анатомических аномалий мочевыводящих путей, метаболических или гормональных нарушений, иммунодефицита или при инфицировании нетипичными, устойчивыми микроорганизмами (табл. 1). Своевременное выявление осложняющих факторов и соответствующая коррекция терапии значительно повышают эффективность применения антибиотиков при осложненных ИМП. Выявление и способы коррекции факторов, осложняющих ИМП, находятся в компетенции многих специалистов - урологов, эндокринологов, терапевтов, онкологов, гинекологов, химиотерапевтов. Нередко эффективная терапия пациентов с осложненными ИМП возможна только при их взаимодействии. Современная терапия ИМП подразумевает обязательное назначение эффективных антибактериальных препаратов. Традиционно выбор антибиотика для терапии ИМП основывается на предсказуемой структуре возбудителей и локальных данных по их резистентности [1]. Это положение актуально и в случае выборе начальной терапии осложненных ИМП. В то же время необходимо учитывать клинические и микробиологические особенности осложненных ИМП (табл. 2). Особенности этиологии и патогенеза осложненных ИМП, влияющие на выбор антимикробной терапии К микробиологическим особенностям осложненных ИМП относятся более широкий спектр, меньшая вирулентность возбудителей, более высокая частота выделения резистентных бактерий, чем при неосложненных ИМП [4] (см. табл. 2). E. coli является основным возбудителем как при неосложненных, так и при осложненных ИМП. Однако при осложненных ИМП более часто выделяются другие бактерии, такие как Proteus mirabilis,Klebsiella spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp. и др. В связи с этим при выборе антибиотика для терапии осложненных ИМП необходимо учитывать большую роль в этиологии грамположительных кокков, синегнойной палочки, а также высокую частоту выделения резистентных и полирезистентных штаммов. Из препаратов, широко применяемых в урологической практике, этим требованиям в максимальной степени отвечают фторхинолоны, цефалоспорины II-IV поколения, карбапенемы. В силу возможности назначения per os фторхинолоны нашли широкое применение в амбулаторной практике, а наличие парентеральной формы позволяет использовать препараты этой группы в стационаре, в частности в качестве ступенчатой терапии. Наибольший интерес представляют левофлоксацин и ципрофлоксацин в связи с высокой активностью в отношении P. aeruginosa, а также расширенной активностью левофлоксацина против грамположительных бактерий. В отличие от неосложненных ИМП, в патогенезе которых ведущую роль играет наличие у E. coli ряда уникальных факторов вирулентности, позволяющих вызывать инфекцию у пациентов с интактными мочевыводящими путями, при осложненных ИМП факторы вирулентности являются менее значимым условием для возникновения инфекции. Этой особенностью объясняется и тот факт, что доля E. coli при осложненных ИМП меньше, чем при неосложненных ИМП [3]. В отличие от неосложненных ИМП, при которых в большинстве случаев проведение бактериологического исследования мочи не обязательно, одним из основных условий эффективной терапии осложненных ИМП является выбор антибиотика с учетом данных бактериологического исследования мочи и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам [3, 5]. Когда нельзя выполнить соответствующие исследования или требуется немедленное начало терапии, антибиотик назначается эмпирически с учетом состояния антибиотикорезистентности возбудителей в регионе. В 1999-2001 гг. НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск) в сотрудничестве с ведущими клиниками России организовал два многоцентровых исследования по изучению спектра и антибиотикорезистентности возбудителей амбулаторных ИМП у взрослых - UTIAP-1 и -2. В исследованиях участвовало 8 центров из 6 городов - Екатеринбург, Москва, Новосибирск, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Смоленск. Эти исследования позволили изучить антибиотикорезистентность возбудителей ИМП, получить данные по частоте распространения осложненных ИМП и структуре осложняющих факторов. Спектр возбудителей осложненных ИМП у взрослых пациентов в России, по данным исследования UTIAP-2, представлен на рис. 1. Как видно,E. coli является ведущим возбудителем осложненных ИМП в России и выделяется у 75% пациентов. Еще одной особенностью осложненных ИМП является более высокая частота выделения резистентных штаммов бактерий. С одной стороны, эта особенность может быть объяснена высокой частотой госпитализаций и урологических манипуляций у пациентов с осложненными ИМП и, соответственно, повышенным риском инфицирования нозокомиальными штаммами бактерий. С другой стороны, пациенты с осложненными ИМП чаще получают антибиотики, что может способствовать селекции резистентных штаммов бактерий [4]. Как видно из рис. 2, в России in vitro наиболее активными антимикробными препаратами в отношении штаммов E. coli, выделенных у пациентов с осложненными ИМП, являются цефалоспорины II-IV поколения (цефепим, цефуроксим, цефотаксим), аминогликозиды (гентамицин), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурантоин. Сравнение отечественных данных по чувствительности к антибиотикам у пациентов с осложненными и неосложненными ИМП выявило более высокую частоту выделения множественноустойчивых (устойчивых к 3 антибиотикам и более) штаммов E. coli. По нашим данным, у 25,1% пациентов при неосложненных и 45,4% при осложненных ИМП выделяются множественноустойчивые штаммы E. coli, различия статистически достоверны (p=0,001). В связи с этим для терапии осложненных ИМП предпочтительно выбирать антимикробные препараты, активные в отношении множественноустойчивых уропатогенов, необходимо обратить внимание на препараты, относящиеся к фторхинолонам, и цефалоспорин IV поколения цефепим. Хорошо известно свойство фторхинолонов благодаря особому механизму действия сохранять свою активность против полирезистентных уропатогенов. Действие сразу против двух целевых ферментов в структуре бактерии имеет значение для медленного развития резистентности к фторхинолонам. Если даже произойдет мутация топоизомеразы 4, являющейся первичной целью фторхинолона, и этот фермент станет резистентным, препарат сохранит активность против второго фермента - ДНК-гиразы, что позволит сохранить активность против бактерии в целом при увеличении минимальной ингибирующей концентрации. Цефепим занимает особое место среди цефалоспоринов, обладая способностью сохранять активность в отношении грамотрицательных бактерий, устойчивых к действию цефалоспоринов II-III поколения [6]. Таблица 1. Основные группы факторов, осложняющих ИМП [3] Категория Описание Анатомические нарушения, обструкция Камни почек или мочевыводящих путей, опухоли, стриктуры, гиперплазия предстательной железы, кисты, фистулы, врожденные аномалии Функциональные нарушения Нейрогенный мочевой пузырь, везикоуретральный рефлюкс Инородные тела Катетеры, стенты, нефростомические трубки, дренажи Метаболические/гормональные нарушения Сахарный диабет, почечная недостаточность, ксантогранулематозный пиелонефрит, малакоплакия, первичный билиарный цирроз, мочекаменная болезнь Нарушения иммунной системы Состояние после пересадки органов, нейтропения, врожденные или приобретенные иммунодефициты Другие факторы Инфекции, вызванные грибами, резистентными, нозокомиальными штаммами бактерий, ИМП у мужчин Таблица 2. Сравнительная характеристика микробиологических и клинических различий осложненных и неосложненных ИМП Характеристика Осложненные ИМП Неосложненные ИМП Этиология Этиологическая роль E. coliуменьшается до 60- 70%, возрастает доля других представителей родаEnterobacteriacea, синегнойной палочки, грамположительных кокков Узкий спектр возбудителей, доля E. coli составляет 80- 90% Резистентность возбудителей Выше, чем при неосложненных ИМП, чаще встречаются множественнорезистентные штаммы Как правило, невысокая к современным антибиотикам (фторхинолоны, цефалоспорины III-IV, фосфомицин) Склонность к рецидивированию Да Редко Эффективность терапии короткими курсами антибиотиков Низкая Высокая Риск развития тяжелых осложнений ИМП(уросепсис) Высокий Относительно невысокий Особенности терапии Эффективны длительные курсы антибактериальной Эффективны короткие курсыантибактериальной терапии, необходимо выявлять и, по возможности, устранять осложняющие факторы терапии Рис. 1. Структура возбудителей осложненных ИМП у взрослых амбулаторных пациентов в России (исследования UTIAP-2, 2000-2001 гг., n=279). Рис. 2. Резистентность E. coli, выделенной у пациентов с амбулаторными осложненными ИМП в России (исследование UTIAP-2 - Смоленск, Екатеринбург, Санкт-Петербург, n=68). * - исследование АРМИД, n=330. I+R - нечувствительные штаммы (резистентные +умереннорезистентные). Таблица 3. Антибиотики, эффективность которых при осложненных ИМП доказана в клинических исследованиях Класс антибиотиков Пероральные Парентеральные Ингибиторзащищенные пенициллины Амоксициллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам Цефалоспорины Цефуроксим аксетил Цефуроксим Цефотаксим Цефоперазон/сульбактам Цефепим Карбапенемы Нет Меропенем Имипенем Фторхинолоны Норфлоксацин Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Левофлоксацин Аминогликозиды Нет Гентамицин Амикацин Нитрофураны Нитрофурантоин Нет Таблица 4. Преимущества фторхинолонов при осложненных ИМП Высокая активность в отношении основных возбудителей ИМП Активность против возбудителей, характерных для осложненных ИМП (левофлоксацин, ципрофлоксацин) Способность накапливаться в высоких концентрациях в моче и паренхиме почек Способность накапливаться в терапевтических концентрациях в биопленках Возможность применения 2 раза в сутки (левофлоксацин - 1 раз в сутки) Наличие пероральной и парентеральной лекарственной формы (левофлоксацин, ципрофлоксацин) Хороший профиль безопасности (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин) Осложненные ИМП часто рефрактерны к антимикробной терапии. Одной из причин является высокая частота формирования микробных биопленок на тканевом детрите, слущенных клетках уроэпителия, инородных телах (катетеры, камни) [7]. Биопленка состоит из нескольких слоев микроорганизмов, покрытых общей гликопротеиновой (слизистой) капсулоподобной структурой. Способность к формированию гликопротеинового слоя наиболее выражена у коагулазонегативных стафилококков. Описанный слой эффективно защищает микроорганизмы от гуморальных и клеточных бактерицидных факторов организма человека. Подавляющее большинство входящих в биопленку микроорганизмов находится в покоящемся состоянии (не размножаются), благодаря чему резко повышается их устойчивость к антибактериальным препаратам. Мочевые катетеры также облегчают проникновение бактерий в мочевыводящие пути восходящим путем по наружной или внутренней стенке катетера [8]. После адгезии микроорганизмов к поверхности катетера происходит достаточно быстрое формирование микробной биопленки. К сожалению, современная медицина обладает ограниченным числом антибиотиков, способных накапливаться в биопленках. К ним относятся фторхинолоны и макролиды. Однако макролидные антибиотики не обладают активностью в отношении возбудителей осложненных ИМП. Характеристика антимикробных препаратов, применяемых для терапии осложненных ИМП В настоящее время клиницисты обладают достаточно большим арсеналом антимикробных средств, хорошо зарекомендовавших себя при лечении осложненных ИМП (табл. 3). В целом для терапии осложненных ИМП применяют большинство препаратов, используемых в лечении неосложненных ИМП, за исключением некоторых, например фосфомицина трометамола, который вызывает быстрое развитие резистентности при применении более 2-3 дней [3]. Бета-лактамы Ампициллин и амоксициллин не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии в России в силу высокой частоты (48%) резистентности у E. coli - основного возбудителя осложненных ИМП. Уровень резистентности E. coli к ингибиторзащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланат) относительно невысокий - 2%, однако встречается достаточно много штаммов, умереннорезистентных к этому антибиотику, - 14%. Учитывая, что ингибиторзащищенные аминопенициллины уступают фторхинолонам по эффективности и фармакокинетическим характеристикам, эти препараты нужно рассматривать как препараты второй линии. Карбапенемы (имипенем и меропенем) необходимо рассматривать как препараты резерва для терапии прежде всего нозокомиальных ИМП, а также при неэффективности препаратов первой линии. Цефалоспорины Цефалоспорины II-IV поколения активны in vitro в отношении возбудителей осложненных ИМП, однако по сравнению с фторхинолонами пероральные цефалоспорины создают значительно более низкие концентрации в моче. Пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим) могут быть рекомендованы для терапии осложненных ИМП в амбулаторных условиях у детей и беременных, а также в случае непереносимости фторхинолонов у взрослых. Парентеральные цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), а также ингибиторзащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) широко применяются для лечения тяжелых осложненных ИМП и нозокомиальных ИМП. В случае ИМП у беременных и детей цефалоспорины III-IV поколения могут рассматриваться как препараты выбора. Наибольший клинический опыт по терапии пациентов с осложненными ИМП накоплен для цефалоспорина IV поколения цефепима, который имеет ряд объективных фармакокинетических и микробиологических преимуществ [9, 10]. Препарат выводится почками, главным образом путем клубочковой фильтрации (средний почечный клиренс составляет 110 мл/мин). В моче обнаруживается приблизительно 85% введенного цефепима в неизмененном виде. Цефепим благодаря особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными b-лактамазами класса С. Поэтому наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности: высокую активность в отношении P. aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму) и неферментирующих микроорганизмов; активность в отношении микроорганизмов - гиперпродуцентов хромосомных b- лактамаз класса С, таких как Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp., M. morganii; более высокую устойчивость к гидролизу b-лактамазами расширенного спектра, разрушающими все цефалоспорины III поколения. По сравнению с цефалоспоринами III поколения цефепим более активен против грамположительных кокков (кроме MRSA и энтерококков) [11]. Аминогликозиды Аминогликозиды обладают высокой активностью в отношении основных возбудителей осложненных ИМП, создают высокие концентрации в моче. В то же время они обладают некоторыми особенностями, ограничивающими их применение у пациентов с осложненными ИМП. Во-первых, отсутствие пероральной лекарственной формы не дает возможность назначать аминогликозиды амбулаторным пациентам, во-вторых, одной из характерных нежелательных реакций для аминогликозидов является нефротоксичность. Поэтому аминогликозиды рационально использовать только у госпитализированных пациентов с осложненными ИМП, при этом необходимо учитывать такие факторы риска, как наличие нарушений функции почек, возраст, дозы и длительность лечения аминогликозидами, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин). Ко-тримоксазол Ко-тримоксазол в настоящее время не следует использовать в качестве препарата выбора для терапии осложненных ИМП по ряду причин. Во-первых, в России имеет место высокий уровень резистентности E. coli к этому антибиотику - 30%. Во-вторых, бактериологическая и клиническая эффективность ко- тримоксазола при терапии осложненных ИМП, по данным клинических исследований, в 1,7 раза ниже, чем у фторхинолонов. В-третьих, ко-тримоксазол обладает низким профилем безопасности и нередко вызывает развитие тяжелых кожных реакций, что резко ограничивает сферу применения препарата, особенно у амбулаторных пациентов. Сравнение частоты нежелательных реакций при лечении ИМП показывает, что ко-тримоксазол вызывает их в 3 раза чаще, чем фторхинолоны, а частота отмены препарата в 4-5 раз выше при назначении ко- тримоксазола, чем фторхинолонов. Нитрофурантоин Нитрофурантоин имеет ограниченное значение для лечения осложненных ИМП. Это связано с тем, что препарат создает терапевтические концентрации только в моче, плохо переносится, особенно при длительном приеме, обладает низким профилем безопасности. Нитрофурантоин малоактивен в отношении многих представителей Enterobacteriacea, например K. pneumoniaea. Нитрофурантоин противопоказан при почечной недостаточности, так как в этом случае не создаются терапевтические концентрации в моче, препарат кумулируется и может оказать токсическое действие. Нитрофурантоин можно применять только при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей. Этот препарат может быть полезен при инфекциях, вызванных энтерококками, в том числе и ванкомицинрезистентными, так как сохраняет свою активность в отношении этих микроорганизмов [4]. Нефторированные (ранние, примитивные) хинолоны Нефторированные хинолоны (пипемидовая, осолиниевая, налидиксовая кислоты) не рекомендуются назначать пациентам с осложненными ИМП, так как эти препараты не создают высоких концентраций в паренхиме почек, обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами. Нефторированные хинолоны необходимо принимать 3-4 раза в сутки для создания достаточных концентраций в моче, что может снижать комплаентность пациентов к этим уросептикам. Сравнительные клинические исследования, проведенные у пациентов с ИМП, выявили достоверно более высокий микробиологический эффект и лучшую переносимость фторхинолонов по сравнению с нефторированными хинолонами. Учитывая угрозу роста антибиотикорезистентности в целом и к возбудителям ИМП в частности, необходимо принимать во внимание свойство ранних хинолонов индуцировать развитие резистентности не только к самим ранним хинолонам, но и к фторхинолонам. К нефторированным хинолонам достаточно быстро может развиваться лекарственная резистентность. Фторхинолоны Фторхинолоны - наиболее изученная и широко применяемая для лечения осложненных ИМП группа антибиотиков [3]. В подавляющем большинстве случаев фторхинолоны являются наиболее рациональным выбором для эмпирической терапии осложненных ИМП. Это обусловлено наличием ряда уникальных особенностей этой группы антибиотиков (табл. 4). Фторхинолоны характеризуются широким антимикробным спектром и обладают высокой активностью против основных возбудителей осложненных ИМП: грамотрицательных аэробных бактерий группы энтеробактерий, в первую очередь E. coli, представителей неферментирующих бактерий, стафилококков. Отдельно необходимо выделить фторхинолоны, активные в отношении "проблемных" возбудителей, нередко вызывающих осложненные ИМП. В отношении P. aeruginosa активны ципрофлоксацин и левофлоксацин, а в отношении грамположительных кокков, в первую очередь стафилококка, наибольшей активностью обладает левофлоксацин. Преимущества левофлоксацина in vitro подтверждаются результатами многочисленных клинических исследований препарата у пациентов с осложненными ИМП [12-14]. Фторхинолоны характеризуются высокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные концентрации препаратов в моче и необходимые терапевтические концентрации препаратов в паренхиме почек, слизистой оболочке мочевыводящих путей. Фармакокинетические свойства фторхинолонов обеспечивают высокую эффективность препаратов при применении внутрь, что важно для амбулаторной практики. Наличие у ряда препаратов (ципрофлоксацин, левофлоксацин) лекарственных форм для внутривенного введения и приема внутрь, в сочетании с высокой биодоступностью последних, дает возможность проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности обходится на 20-40% дешевле парентеральной и является более комплаентной для пациента, особенно при амбулаторном лечении. Еще одной важной особенностью фторхинолонов является медленное развитие устойчивости по сравнению с другими классами антибиотиков [4]. Фторхинолоны часто активны в отношении штаммов, устойчивых к другим классам антимикробных препаратов, в том числе и к традиционно применяющимся в урологической практике. Фторхинолоны благодаря значительно более высокой бактерицидной активности в большинстве случаев оказывают эффект при инфекциях, вызванных штаммами, резистентными к нефторированным хинолонам. Фторхинолоны обладают высоким профилем безопасности у взрослых, хорошо переносятся больными, не обладают нефротоксичностью. Не все препараты из группы фторхинолонов одинаково безопасны. Хорошо известны случаи изъятия из рынка или резкое ограничение применения новых фторхинолонов - темафлоксацина, тровафлоксацина, грепафлоксацина. По данным эпидемиологических исследований, а также результатам выполненного нами систематического обзора, реже всего вызывают нежелательные реакции левофлоксацин, норфлоксацин и ципрофлоксацин [15, 16]. Особенности антимикробной терапии осложненных ИМП Лечение осложненных ИМП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и, по возможности, коррекцию других осложняющих факторов (эндокринные нарушения, иммунодефицит и др.) [17]. Основная цель лечения осложненных ИМП - профилактика уросепсиса и развития рецидивов. Если осложняющие факторы могут быть устранены, то первоначально проводится антибактериальная терапия острого эпизода или обострения осложненных ИМП, а затем - мероприятия, направленные на устранение осложняющего фактора (оперативное восстановление пассажа мочи, удаление катетеров, камней почек и т.д.). Если осложняющие факторы устранить невозможно, основной целью антибиотикотерапии является купирование клинических проявлений ИМП, предупреждение развития осложнений и поражения паренхимы почек. В случае легких или среднетяжелых осложненных ИМП достаточно назначения пероральных препаратов, пациенты с тяжелыми осложненными ИМП нуждаются в назначении парентеральных форм. Осложненные ИМП требуют более длительных курсов антимикробной терапии по сравнению с неосложненными. В случае инфекций нижних отделов мочевыводящих путей рекомендуются курсы от 7 до 14 дней. Терапия короткими курсами (3-5 дней), а тем более одной дозой препарата в случае осложненных ИМП противопоказана. При осложненных ИМП, локализующихся в верхних отделах мочевыводящих путей, длительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 14 дней [8]. При обострении, развившемся после стандартного курса (10-14 дней), рекомендуется назначать антибиотик на 4-6 нед. Принято выделять 3 основных подхода, определяющих длительность и выбор дозы при терапии осложненных ИМП - эрадикационная, профилактическая и супрессивная терапия [3]. Терапия, направленная на эрадикацию возбудителя, или эрадикационная антибиотикотерапия - наиболее частый подход в использовании антибиотиков. Эрадикационная терапия обычно проводится относительно короткими курсами - 2-3-4 нед. Целями являются эрадикация возбудителя, вызывающего в настоящий момент инфекцию, купирование симптомов ИМП и предотвращение осложнений. Профилактическая антибиотикотерапия назначается для предупреждения рецидивов инфекции. В этом случае антибиотик применяют в дозе, ниже средней терапевтической (например, ципрофлоксацин 100 мг) на достаточно длительный промежуток времени (например, в течение 6 мес и более). Наиболее рационально использование профилактической антибиотикотерапии у определенных категорий пациентов, например с мочеточниковым рефлюксом или рецидивирующим циститом. Супрессивная терапия - это длительное (месяцы и даже годы) назначение антибиотика в терапевтической дозе при наличии инфекции и невозможности провести эрадикацию возбудителя в течение обычного курса терапии. Целями супрессивной терапии являются предупреждение развития клинически выраженной ИМП и поражения паренхимы почек. Например, супрессивную терапию применяют у мужчин с рецидивирующим циститом, если источник инфекции локализуется в предстательной железе. Супрессивная терапия также показана пациентам с камнями почек, когда конкременты выступают как очаг инфекции и нет возможности выполнить радикальную операцию. Лечение осложненных ИМП - сложный и длительный процесс, требующий совместных усилий специалистов многих специальностей: урологов, бактериологов, клинических фармакологов. Успех терапии этой формы ИМП в равной мере зависит как от устранения осложняющего фактора, так и от проведения рациональной антибактериальной терапии. Учитывая особенности фармакокинетики, спектра активности, профиля антибиотикорезистентности в России, в качестве препаратов выбора для терапии внебольничных осложненных ИМП можно рассматривать фторхинолоны. При лечении осложненных ИМП в условиях поликлиники необходимо использовать пероральные формы наиболее безопасных препаратов (левофлоксацин, ципрофлоксацин). При терапии тяжелых осложненных ИМП в условиях стационара необходимо использовать парентеральный путь введения антибиотиков и, соответственно, парентеральные формы антибиотиков - фторхинолоны для внутривенного введения (левофлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины III-IV поколения (цефепим, цефотаксим). Для терапии нетяжелых осложненных ИМП у беременных в амбулаторных условиях в качестве препаратов выбора можно рекомендовать амоксициллин/клавуланат или пероральные цефалоспорины, а для терапии осложненных ИМП в условиях стационара - парентеральные цефалоспорины III-IV поколения (цефепим, цефотаксим).