Острый и хронический эпидидимит: этиология, клиника, тактика ведения

Аннотация

Острый эпидидимит - клинический синдром, продолжительностью менее 6 нед, включающий боль, отек и воспаление придатка яичка. Его следует дифференцировать с хроническим эпидидимитом, при котором боль в придатке и в самом яичке сохраняется долго, но отек обычно не развивается. Предпринята попытка охарактеризовать популяцию больных с хроническим эпидидимитом. Лечение хронического эпидидимита включает длительное применение антибактериальных препаратов, противовоспалительную терапию ииммобилизацию мошонки. Антибиотикотерапия при хроническом эпидидимите показана такая же, как и при остром эпидидимите, но она продолжается до 3 нед.

Полный текст

Острый эпидидимит - клинический синдром, продолжительностью менее 6 нед, включающий боль, отек и воспаление придатка яичка. Его следует дифференцировать с хроническим эпидидимитом, при котором боль в придатке и в самом яичке сохраняется долго, но отек обычно не развивается. Эпидемиология Острый эпидидимит чаще встречается у молодых лиц, достигших половой зрелости, по сравнению с более старшими возрастными группами. Пик заболеваемости эпидидимитом приходится на возраст от 20 до 40 лет, причем от полового созревания до 35 лет заболевание чаще всего связано с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Острый эпидидимит встречается редко, как правило, при наличии врожденной патологии гениталий, включая эктопию мочеточника, стеноз внутреннего отверстия уретры, обструкцию уретры, вследствие наличия стриктур, клапанов и др. Факторами риска являются незащищенный половой акт, резкое физическое перенапряжение, присутствие постоянного катетера Foley, наличие стриктур уретры и применение инвазивных инструментальных диагностических или лечебных манипуляций для обследования/лечения урологических заболеваний (например, наличие в анамнезе трансуретральной резекции простаты). Острый эпидидимит - среди всех заболеваний одна из главных причин потери работы у статских работников. В армии он является главной причиной стационарного урологического лечения. Осложнения: абсцесс, инфаркт, развитие хронической боли и бесплодие. Исследование, проведенное в городской больнице Хьюстона, показало, что 30-50% больных, поступивших в центр неотложного лечения с острым эпидидимоорхитом, оказывались ВИЧ- позитивными. Предпринята попытка охарактеризовать популяцию больных с хроническим эпидидимитом. Эпидемиологическое исследование, проведенное у 50 больных в возрасте от 21 до 83 лет с длительностью заболевания по меньшей мере 3 мес, последовательно обращавшихся за помощью, показало, что средний возраст составляет 46 лет [1]. У всех больных имели место дискомфорт или боль в мошонке, яичке или придатке яичка: либо одно-, либо двусторонние. Средняя продолжительность болезни составила 4,9 года (от 0,25 до 29 лет). При оценке боли по 10-балльной шкале средний показатель составил 4,7±2,1 (диапазон от 0 до 10). Качеством жизни были удовлетворены 16% пациентов. Лишь 30% больных отметили, что болезнь мешает обычным занятиям, хотя 66% отметили, что достаточно часто думают о симптомах заболевания; 74% пациентов принимали антибиотики и 36% - противовоспалительные препараты. На момент проведения исследования 26% принимали обезболивающие препараты. Никаких эпидемиологических, сексуальных, медицинских и прочих факторов, отличавших группу больных и здоровых добровольцев, выявлено не было. Таким образом, углубленное изучение этиологии, эпидемиологии и совершенствование тактики ведения больных могут опираться на предложенную классификацию заболевания и разработанную шкалу оценки симптомов заболевания и качества жизни больных хроническим эпидидимитом. При этом рекомендуется оценивать демографические показатели, предшествующий и настоящий анамнез, продолжительность заболевания от момента диагностики, настоящие и предшествующие клинические симптомы, частоту и тяжесть сопутствующего простатита, симптомы, связанные с мочеиспусканием и половой функцией, общее и специфическое качество жизни, проведенные обследования и лечение. Этиология До недавнего времени большинство случаев заболеваемости у молодых пациентов считали идиопатическими, полагая, что причиной является рефлюкс стерильной мочи в семявыносящий проток во время форсированного выдавливания мочи через закрытый наружный сфинктер уретры. Graves и Engel (1950 г.) даже смоделировали данное состояние на собаках, подтвердив эту теорию. Однако в исследованиях военных действий было показано, что такое форсированное мочеиспускание имело место менее чем у 10% пациентов. Впоследствии многократно было продемонстрировано, что при рефлюксе стерильной мочи ни пиурия, ни уретрит развиваться не могут, вместе с тем данные симптомы присутствуют у большинства молодых пациентов с эпидидимитом. Обычно эпидидимит связан с ИППП, в основном у мужчин от 15 до 35 лет. Наиболее частыми патогенами, вызывающими эпидидимит у мужчин моложе 35 лет, являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, вызывающие развитие уретритов. Напротив, у детей и пожилых пациентов причинными агентами являются общие мочевые патогены, как правило, при наличии обструкции мочевых путей, среди которых доминируют энтеробактерии [2]. Как правило, эпидидимит вызывается вследствие распространения инфекции из уретры или мочевого пузыря (см. таблицу) [3]. Данные таблицы показывают, что в обеих возрастных группах главным возбудителем является микроорганизм, который становится самой частой причиной заболеваний мочеполового тракта. Хотя у детей эпидидимит встречается редко, чаще всего у них этиологическим фактором выступает E. coli, вызывающая бактериурию. Как и у детей, у пациентов старше 35 лет наиболее частыми возбудителями являются E. coli и Pseudomonas aeryginosae. Напротив, у молодых гетеросексуальных мужчин до 35 лет бактериурия бывает редко. У них нередко возникает уретрит, связанный с гонококковой или хламидийной инфекцией. Примерно 2/3 гетеросексуальных мужчин до 35 лет с негонококковыми эпидидимитами страдают хламидийными эпидидимитами. У гомосексуалов, практикующих анальный секс, самым частым возбудителем эпидидимита являются E. coli или H. influenzae. У мужчин после 35 лет уретриты, передаваемые половым путем, встречаются достаточно часто, однако нередко бывает вторичная бактериурия из-за обструкции мочевых путей. У таких пациентов возбудителем становятся микроорганизмы, вызывающие бактериурию. Реже эпидидимит развивается при системных заболеваниях, таких как туберкулез, бруцеллез, инфекция, вызванная Cryptococcus, и др. Как правило, у таких больных отмечается снижение иммунологической реактивности организма. Истинный неинфекционный эпидидимит описан при лечении аритмии амиодароном. Заболевание связано с селективным накоплением препарата в придатке яичка. Это заболевание не поддается лечению антибиотиками, не связано с воспалением уретры или мочевого пузыря, вовлекает только головку придатка яичка и регрессирует с уменьшением дозы амиодарона. Патогенез и патология На ранних стадиях эпидидимит представляет собой клеточное воспаление (целлюлит). Оно начинается в семявыносящем протоке и спускается к нижнему полюсу придатка яичка. В острую стадию воспалительного процесса придаток отечен и уплотнен, инфекция распространяется от нижнего полюса к верхнему. На срезе могут быть видны мелкие абсцессы. Влагалищная оболочка часто секретирует серозную жидкость (воспалительное гидроцеле), которая может стать гнойной. Семенной канатик утолщается. Яички набухают вторично как следствие пассивного застоя, однако они вовлекаются в инфекционный процесс нечасто. Гистологические изменения варьируют от отека и инфильтрации нейтрофилами, плазмацитами и лимфоцитами до формирования настоящего абсцесса. Тубулярный эпителий некротизируется. Инфекционный процесс может полностью разрешиться без остаточных повреждений, но нередко могут развиваться перитубулярный фиброз и окклюзия протока. Двусторонний эпидидимит может приводить к бесплодию или значительно снижать фертильную функцию. Хронический эпидидимит возникает после рекуррентных эпизодов острого эпидидимита, чаще при наличии особо вирулентной инфекции, неправильном выборе антибиотика и нерациональном лечении. Повторные эпизоды острого воспаления приводят к хронической индурации, отеку и болезненности. Как правило, хронический эпидидимит представляет необратимую конечную стадию тяжелого острого эпидидимита, после которого следовала серия более мягких атак. При хроническом эпидидимите фиброплазия приводит к уплотнению всего органа или его части. При гистологическом исследовании определяется обширное рубцевание и окклюзия протока, ткани инфильтрированы лимфоцитами и плазмоцитами. Классификация хронического эпидидимита (J.Nickel, 2002), основанная на эпидемиологическом исследовании с анкетированием: Воспалительный Обструктивный Болевой (эпидидимоалгия) Клинические проявления эпидидимита Пациенты с острым эпидидимитом часто жалуются на сильную тупую боль в соответствующей половине мошонки с латеральной иррадиацией. Нередко при этом отмечаются лихорадка и озноб. На ранней стадии процесса у больных можно пальпировать придаток семенника, и при этом будет отмечаться болезненность в хвостовой части. По мере прогрессирования заболевания физикальное обследование выявит наличие сильного отека придатка и чрезвычайно высокую чувствительность. Если инфекция протекает достаточно давно, то воспалительный процесс может распространиться на яичко, провоцируя развитие эпидидимоорхита. В этом случае соответствующая половина мошонки будет теплой на ощупь, покрасневшей и отечной, при физикальном обследовании придаток и яичко становятся клинически не отделяемыми. В течение нескольких дней от начала болезни может развиться гидроцеле как вторичная реакция белочной оболочки на воспалительный процесс. Семенной канатик может также быть болезненным при пальпации. Если при этом развивается абсцесс, то кожа может выглядеть истонченной, сухой и блестящей. У активных в половой жизни пациентов данную клиническую ситуацию часто сопровождают уретральные выделения. Приподнимание мошонки выше уровня симфиза может облегчать симптомы заболевания - в этом суть положительного симптома Прена. Анализ мочи часто показывает наличие пиурии и/или бактериурии, нередко в крови у больных отмечается лейкоцитоз. Культуральное исследование мочи играет важную роль в выборе лечения. Недавно впервые описано новое заболевание - семенной везикулит, который ассоциирован с острым эпидидимитом, однако может рассматриваться как самостоятельное заболевание, при котором в подавляющем большинстве случаев заболеваемости в возрасте до 40 лет в секрете семенных пузырьков определяется хламидийная инфекция [4]. Основным симптомом при хроническом эпидидимите является умеренный болевой синдром, при этом определяется болезненный при пальпации, утолщенный и увеличенный придаток. Обычно хронический эпидидимит протекает бессимптомно, за исключением незначительного ухудшения, во время которого развивается та или иная степень локального дискомфорта. Может выявляться опухолеобразное образование в мошонке. Как правило, придаток яичка бывает утолщенным и увеличенным, может быть или не быть чувствительным при пальпации. От яичка при пальпации он легко отделяется. Если хронический эпидидимит ассоциирован с хроническим простатитом, то в секрете простаты может увеличиваться число воспалительных клеточных элементов. При культуральном исследовании мочи может обнаруживаться пиурия. Осложнения острого эпидидимита Острый эпидидимит может протекать как тяжелый инфекционный процесс, и осложнения из-за поздней или неправильной диагностики нередки. Тяжелый эпидидимит может осложниться абсцессом яичка. Иногда выявляется спаянность кожи мошонки с яичком. В подобной ситуации будут выражены симптомы общей интоксикации: лихорадка, озноб, недомогание. Наличие абсцесса может быть подтверждено ультразвуковым исследованием, и в случае если консервативное лечение и дренаж не приносят результата, может быть показана орхиэктомия. Осложнениями тяжелого эпидидимита и абсцесса яичка могут быть ишемия и некроз яичка. Это происходит при вовлечении в воспалительный процесс семявыносящего протока. Возникающий в результате воспаления отек и относительная неэластичность волокон m.cremaster приводят к нарушению венозного оттока и, впоследствии, также артериального кровоснабжения. Отсутствие своевременного надлежащего лечения может привести к потере яичка. Диагностика острого эпидидимита При остром эпидидимите воспаление и отек начинаются обычно в хвосте протока придатка и затем распространяются на оставшуюся его часть, а также на яичко. Отмечаются болезненность и увеличение семенного канатика. В случаях когда этиологическим фактором является ИППП, от начала этой инфекции до вовлечения в патологический процесс придатка яичка могут пройти месяцы. Так, примерно у половины пациентов с гонококковым эпидидимитом выделения из уретры уже отсутствуют. Если больного обследуют немедленно после сдачи анализа мочи, уретрит и выделения из уретры легко пропустить, так как во время мочеиспускания лейкоциты и бактерии могут вымываться из уретры. Микробная этиология эпидидимита обычно подтверждается при окрашивании по Граму клинического материала из уретры и при культуральном исследовании средней порции мочи, при котором выделяются грамотрицательные микроорганизмы. Если в мазках присутствуют внутриклеточно грамотрицательные диплококки, это свидетельствует о наличии гонококковой инфекции. Если в мазке присутствуют только нейтрофилы, это говорит о негонококковом уретрите, что обусловливает необходимость дополнительного обследования: примерно у 2/3 таких пациентов будет выявляться хламидийная инфекция. Этапы диагностики Окраска по Граму клинического материала из уретры для идентификации N. gonorrhоеae, культуральное исследование клинического материала из уретры на гонококковую и хламидийную инфекции. Культуральное исследование средней порции мочи для идентификации грамотрицательной микрофлоры. Физикальное обследование. Исключить опухоль и перекручивание яичка. Практически у всех пациентов с острым эпидидимитом имеют место воспалительные изменения отделяемого семенного пузырька с одноименной стороны. Почти у 90% пациентов в возрасте не старше 40 лет в первой порции мочи определяется C. trachomatis (методом ПЦР). При трансректальной ультрасонографии у 92% пациентов с острым эпидидимитом выявляется расширение семенного пузырька с одноименной стороны, в то время как расширение семенного пузырька с контралатеральной стороны отмечается менее чем у 25% пациентов. Дифференциальный диагноз Необходимо срочное проведение дифференциального диагноза между острым эпидидимитом и перекручиванием придатка яичка, так как задержка с диагностикой последнего приведет к некрозу и потере яичка. При последней патологии важно немедленное начало хирургического лечения, так как яичко не удается сохранить, если от начала ишемизации до начала оперативного лечения проходит более 6 ч. Чаще всего ошибки в диагностике совершаются у пациентов моложе 35 лет, у которых и эпидидимит, и перекручивание яичка встречаются достаточно часто. Наличие уретрита свидетельствует в пользу эпидидимита, но этот показатель не абсолютен. Перекручивание придатка яичка не характерно для более старшей возрастной группы. У мужчин старше 30 лет эпидидимит встречается чаще, чем перекручивание придатка. Положительный симптом Прена также позволяет провести дифференциальный диагноз, но его нельзя считать абсолютно достоверным. С клинической точки зрения считается оправданным, если врач, проводящий обследование, устанавливает диагноз лишь на основе анамнеза и данных осмотра. При наличии диагноза перекручивания придатка рекомендуется консультация хирурга. Однако если врач склоняется в сторону эпидидимита, для подтверждения диагноза показано проведение допплеровского ультразвукового исследования и ядерной орхиграфии. При наличии эпидидимита допплеровское ультразвуковое исследование и ядерная орхиграмма выявят в случае наличия активного воспалительного процесса, вызванного инфекцией, наличие усиленного притока к пораженному яичку. Туберкулезный эпидидимит очень напоминает хронический неспецифический эпидидимит. Диагностике помогают “бусиночные” перехваты семявыносящего протока, утолщение одноименного семенного пузырька, обнаружение “стерильной пиурии” и туберкулезных бактерий в моче. Урограмма покажет характерное туберкулезное поражение мочевого тракта. Цистоскопия может выявить изъязвление мочевого пузыря. Опухоли придатка очень редки, они встречаются лишь у детей или пожилых пациентов. Дифференциальный диагноз с хроническим эпидидимитом доступен только хирургу-патологу. Лечение острого эпидидимита Лечение острого эпидидимита включает антибактериальные препараты широкого спектра до получения результатов культурального исследования. После получения результатов культурального исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, лечение может быть скорректировано. Полное разрешение всех симптомов может наступить лишь через несколько недель или даже месяцев после начала процесса, в связи с этим антибиотикотерапия должна быть длительной. Предлагается проводить лечение эпидидимита с учетом возраста больных и полового статуса [2]. Если пациент моложе 35 лет и у него имеется уретрит и предполагается наличие ИППП, то предпочтительными становятся препараты тетрациклинового ряда, которые в случае необходимости могут вводиться внутривенно. Так, хламидийная инфекция успешно излечивается препаратами из группы тетрациклинов (доксициклин), макролидов (азитромицин, рокситромицин), некоторых фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин). Обычно лечение проводится в течение 3 нед. В отношении N. gonorrhоеae “золотым стандартом” является цефтриаксон. Показано обследование и лечение половых партнеров. У пациентов старше 35 лет, у которых культуральное исследование мочи выявило наличие бактерий или имеются симптомы поражения мочевого тракта, или имел место диагноз аномалии мочевых путей, или проводились эндоуретральные процедуры, лечение может быть и пероральным при условии, что симптомы заболевания - умеренной интенсивности. Следует применять либо ко- тримоксазол, либо хинолоновые препараты II поколения. В случае необходимости следует скорректировать выбор антибиотика в соответствии с результатами пробы на чувствительность микрофлоры. В ряде клинических ситуаций при орхиэпидидимите с успехом можно применять препараты из группы бета- лактамных антибиотиков. В частности, амоксициллин, который обладает широким спектром бактерицидного действия в отношении грамотрицательных, грамположительных, аэробных и анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают внутрь 1,5-3 г/сут в 3 приема независимо от приема пищи (при гонококковой инфекции необходимо проведение теста на чувствительность N. gonorrhоеae к амоксициллину). Этиология острого эпидидимита (P.Walsch, 2002) Исследов ание Числопацие нтов Возраст до 35 лет, соотношение (%) N. gonorrh oeae C. trachom atis E. coli N. C. gonorrh trachom oeae atis E. coli Berger (1978) 23 11/13 (85) 8/10 (8 0) Scheibel (1983) 52 1/31 (3) 13/31 (42) 6/13 (4 6) Kristensen (1984) 16 4/16 (25) 14/16 (88) Hawkins (1986) 40 2/27 (7) 13/27 (48) 0/2 7 3/13 (23) 2/13 (1 5) 3/1 3 5 лет, (%) (23) Berger (1987) 51 9/51 (28) 19/51 (37) 6/5 1* (12) Grant (1987) 54 2/45 (5) 29/40 (73) 3/4 2 (7) 3/12 (25) 8/1 2 (67) Melekos (1987) 31 10/17 (59) 4/1 7 (24) 3/14 (21) 7/1 4 (50) Mulcany (1987) 40 4/40 (10) 13/40 (33) 0 6/11 (55) De Jong (1988) 25 1/13 (8) 11/13 (85) 1/1 3 (8) 1/12 (8) 10/ 12 (83) Kojima (1988) 45 3/30 (10) 21/30 (70) 10/15 (67) Pearson (1988) 27 1/27 (4) 7/29 (24) 0 Doble (1989) 24 (все пациенты моложе45 лет) 1/24 (4) 10/24 (42) Hoosen (1993) 144 (рубежный возраст - 40 лет) 76/134 (57) 46/134 (34) 4/1 34 (3) 1/10 (10) 2/10 (20) 3/1 0 (30) *Все 6 - из 9 гомосексуалов. Еще у 1 была Haemophilus influenzae. Из 42 гетеросексуалов ни у одного не было Е. coli. Лечение острого эпидидимоорхита (PC WALSCH, 2002) Эпидидимоорхит, вторичный по отношению к бактериурии Проводят культуральное исследование с определением антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов. Применяют антибиотик широкого спектра (например, тобрамицин, триметоприм/сульфаметоксазол, препарат из группы фторхинолонов). В возрасте до 15 лет и после 35 лет используют антибиотики, активные в отношении грамотрицательного спектра бактерий. Так как при данной форме заболевания грамотрицательные патогены определяются в моче, простате, уретре, то последующую антибактериальную терапию следует проводить с учетом результатов культурального исследования. Следует оценить имеющиеся заболевания мочевой системы (обструкцию мочевых путей), например стеноз наружного отверстия уретры у мальчиков, стриктуры уретры или гипертрофию простаты у пожилых людей. Назначают постельный режим и иммобилизацию мошонки. Тщательно анализируют необходимость госпитализации. Анализируют возможность наличия фонового заболевания мочевого тракта. . Эпидидимоорхит, вторичный по отношению к уретриту, передаваемому половым путем. Проводят микроскопическое исследование с окраской по Граму клинического материала из уретры и ПЦР-анализ для исключения C. trachomatis. Вводят 250 мг цефтриаксона внутримышечно 1 раз, затем 500 мг тетрациклина 4 раза в день перорально, по меньшей мере на протяжении 10 дней или 100 мг доксициклина перорально 2 раза в день, по меньшей мере 10 дней. 3. Назначают постельный режим и иммобилизацию мошонки. 4. Проводят обследование и лечение полового партнера. Как следует из таблицы, лечение острого эпидидимита направлено против специфического этиологического агента. Консервативное лечение включает постельный режим, круглосуточно нестероидные анальгетики, иммобилизацию мошонки. Последняя улучшает лимфоотток и облегчает ощущение давления. Все пациенты должны получать антибиотики. Поскольку часто причинным агентом является хламидийная инфекция, неся ответственность за 30-50% случаев заболевания, то в лечение следует включать препараты группы тетрациклина (доксициклин) или фторхинолонов (офлоксацин). Выделение хламидийного патогена обычно требует особых сред, серологическое исследование редко бывает информативным. Чувствительность прямого флюоресцентного теста с антителами варьирует от 70 до 85%, а иммуноферментного анализа (ELISA) - 70- 80%. Лигазная цепная реакция не менее чувствительна, чем культуральное исследование, но проще и быстрее в исполнении. Если гонорейная инфекция исключается, то рекомендуется начать пробное антихламидийное лечение. Неосложненная хламидийная инфекция эффективно излечивается приемом 1 г азитромицина перорально или 100 мг доксициклина 2 раза в день на протяжении 7 дней. Однодозовое лечение азитромицином (1 г) эффективно в 98%, и ему в настоящее время отдается предпочтение. Альтернативным является лечение офлоксацином или эритромицином. Всех половых партнеров необходимо обследовать с последующим лечением. Симптоматическое лечение может включать введение в семенной канатик анестетиков (лидокаина или нестероидных противовоспалительных препаратов), назначение преднизолона не имеет никакого значения. Молодые пациенты, этиологическим агентом у которых являются бактерии, вызывающие развитие уретрита, как правило, не имеют аномалий мочевого тракта. Напротив, у детей и пожилых пациентов, у которых эпидидимит развивается вторично по отношению к бактериурии, структурные аномалии мочевых путей не редки, и таких больных необходимо направлять на эндоскопическое и рентгено/радиологические исследование. Лечение хронического эпидидимоорхита При наличии указаний (обострение хронического эпидидимита может быть связано с активной бактериальной инфекцией) показана противомикробная терапия, однако рубцевание ткани придатка яичка может затруднять диффузию препарата. Если хронический эпидидимит двусторонний, то это может приводить к бесплодию, в том числе и относительному бесплодию. Кроме повторяющегося болевого синдрома и бесплодия, других последствий у заболевания нет. Лечение хронического эпидидимита включает длительное применение антибактериальных препаратов, противовоспалительную терапию и иммобилизацию мошонки. Антибиотикотерапия при хроническом эпидидимите показана такая же, как и при остром эпидидимите, но она продолжается до 3 нед. В ряде случаев возникает потребность в эпидидимотомии. Редко для облегчения хронической боли и дискомфорта проводят эпидидимэктомию. Если наступила стадия диффузного фиброза, помочь пациенту может только эпидимэктомия. Орхит развивается вследствие вовлечения яичка в воспалительный или инфекционный процесс, поражающий придаток яичка. Лечение орхита такое же, как при эпидидимите (антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, поддержка мошонки, постельный режим), кроме тех случаев, когда развивается абсцесс или некроз. В этих случаях может потребоваться орхиэктомия. Иногда урологу приходится иметь дело с вирусным орхитом, развивающимся через 4-7дней после начала эпидемического паротита. Примерно у одной трети больных с поражением яичка при инфекционном паротите развивается та или иная степень атрофии яичка. Лечение этого вирусного заболевания состоит в обеспечении иммобилизации мошонки.