Kto dolzhen lechit' patsientov s khronicheskoy venoznoy nedostatochnost'yu, ili zachem terapevtu eshche odna problema?

Abstract

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - патологическое состояние, характеризующееся застоем и/или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей.ХВН - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения развитых стран. Внедрение современных технологий в различных областях хирургии, с одной стороны, и успешное развитие эффективной фармакотерапии, основанной на качественных лекарственных препаратах - с другой, привели к появлению парадоксальной ситуации, касающейся целого ряда пациентов. Определенные виды “традиционной хирургической” патологии стали весьма эффективно лечиться медикаментозно, приводя к снижению активной хирургической тактики. В программе “ВЕКТОР” достаточно четко показано, где “заканчивается сфера терапевта и начинается область хирурга”. Поэтому необходимо отметить, что только совместными усилиями терапевтов и хирургов можно существенно улучшить результаты лечения больных с ХВН, предотвратить у них прогрессирование заболевания, сохранить активный образ жизни и повысить ее качество.

Full Text

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - патологическое состояние, характеризующееся застоем и/или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей [1]. ХВН - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения развитых стран. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 20-25% женщин и 10-15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин [2, 3]. По данным акад. РАН и РАМН, проф. В.С.Савельева [4], варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен, которые являются основными причинами появления и прогрессирования ХВН, в России страдают примерно 35-38 млн человек. Действительно, кто из нас не испытывал ощущения тяжести и “усталости” в ногах к вечеру, после рабочего дня, особенного если его проводишь в основном “на ногах”? У многих к тому же эти ощущения сопровождались покалыванием, зудом и чувством жара, иногда непонятными судорогами в икрах, а также умеренной отечностью нижних конечностей. Последний признак хотя и привлекал наше внимание, однако мало беспокоил, поскольку отеки практически полностью проходили после ночного сна. Даже увеличенные, извитые и деформированные вены не вызывали у нас настороженности, а волновали только как назойливый косметический дефект. Только тогда, когда отеки перестают проходить и вслед за ними на коже ноги открывается язвенный дефект, пациент впервые обращатся к врачу- хирургу. Традиционно этой проблемой в нашей стране в основном занимаются исключительно хирурги. В значительной степени это обусловлено тем, что в России исторически сложилось и по-прежнему сохраняется стойкое разделение основных врачебных специальностей на терапевтов и хирургов. Внедрение современных технологий в различных областях хирургии, с одной стороны, и успешное развитие эффективной фармакотерапии, основанной на качественных лекарственных препаратах - с другой, привели к появлению парадоксальной ситуации, касающейся целого ряда пациентов. Определенные виды “традиционной хирургической” патологии стали весьма эффективно лечиться медикаментозно, приводя к снижению активной хирургической тактики. Казалась бы, такая постановка вопроса и методы его решения должны только радовать. Однако сохраняющееся, как было сказано выше, разделение на “терапевтов” и “хирургов” в значительной мере способствовало и сохранению определенной профессиональной психологии каждого из специалистов. Для специалистов в области хирургии - подход к лечению с позиций, требуется или нет хирургическое вмешательство. Это неизбежно приводило к перераспределению внимания врача-хирурга на пациентов с более тяжелыми и запущенными случаями и недостаточному акценту на легких больных, по отношению к которым действовал принцип - “всех, у кого не требуются операции - к терапевтам, таблетки - их дело”. Наряду с этим врачи-терапевты часто не знают, как диагностировать и лечить больных с “традиционно хирургической” патологией. Подобная “терапевтически-хирургическая диссоциация” способствовала появлению достаточно большого числа пациентов, которые оказываются в положении “не наших и не ваших”. Это в свою очередь приводит к увеличению числа больных с более тяжелыми и запущенными стадиями заболевания, у которых эффективность оказываемой лечебной помощи существенно ниже. В разряд таких пациентов в значительной мере и попадают больные с ХВН, даже если они и обращаются к врачу на ранних стадиях заболевания. Вместе с тем, если рассматривать возникновение и прогрессирование ХВН с позиций принятой в настоящее время в терапии концепции факторов риска, то у большинства больных ХВН имелись общие факторы риска с такими наиболее частыми терапевтическими болезнями, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН); этот факт продемонстрирован на рис. 1. Более того, очень широкое распространение среди населения данной патологии, также как и ХВН (рис. 2), способствовало тому, что довольно часто наблюдается сочетание этих заболеваний у одного и того же пациента. Так, по данным Российского эпидемиологического исследования “ЭПОХА-ХСН”, у 34,7% больных ХСН имела место и ХВН [5]. Таким образом, именно врачу-терапевту (врачу общей практики) в силу вполне объективных обстоятельств чаще всего приходится встречаться с данной категорией пациентов. Для того чтобы выяснить мнение врачей-терапевтов о том, кто должен на ранних стадиях в амбулаторно-поликлинических условиях лечить больных ХВН, нами было проведено специальное анкетирование: “Представление о ХВН, и кто должен лечить этих больных”. Всего в исследовании приняли участие 53 участковых терапевта из 5 крупных поликлиник города, являющихся основными в своем федеральном округе. Из этого числа было 49 женщин и 4 мужчины, средний возраст составил 45,4±1,4 года, стаж работы 20,4±1,3 года. Проведенный анализ показал, что на вопрос, должен ли терапевт лечить больного с ХВН, 71,1% опрошенных ответили утвердительно, 22,6% были категорически против и 5,7% не знали. При этом на вопрос, почему терапевты не должны заниматься пациентами с ХВН, были представлены разнообразные аргументы: от организационных - диспансерный учет осуществляет хирург и необходимо вовремя назначить оперативное лечение; исторически сложившихся - только в том случае, когда нет хирурга, обязанность узких специалистов; до категорических - нет и все. Вместе с тем только половина из опрошенных терапевтов были знакомы с основными причинами возникновения ХВН (рис. 3) и ведущими клиническими симптомами данной патологии (рис. 4), особенно на ранних стадиях заболевания. Обращало на себя внимание то, что такие важные и модифицируемые факторы риска развития ХВН, как избыточная масса тела и длительная статическая физическая нагрузка, отметили лишь половина из всех опрошенных. Еще меньшее число терапевтов назвали непосредственные причины, приводящие к появлению и прогрессированию ХВН, - варикозные вены (15,1%) и посттромбофлебитический синдром (9,4%). Вместе с тем почти каждый третий из опрошенных терапевтов считал, что к ХВН приводит атеросклероз, и каждый десятый - сахарный диабет. Это, к сожалению, свидетельствует о том, что до сих пор у некоторой части участковых терапевтов присутствует само понятие “сосуды” без дифференцировки на артерии и вены. В клинической картине болезни более 90% врачей-терапевтов основным симптомом заболевания считали наличие отеков на ногах, хотя данный признак не является ранним при ХВН. Здесь прослеживается аналогия с постановкой диагноза ХСН на амбулаторном этапе, в этом случае, по данным исследования “ЭПОХА-ХСН”, многие врачи также выделяли наличие отечного синдрома одним из ранних признаков сердечной недостаточности, не принимая во внимание более ранние проявления в виде быстрой утомляемости, одышки и сердцебиения [6]. Наряду с этим такие действительно ранние проявления венозной недостаточности нижних конечностей, как чувство тяжести, боли в ногах к вечеру и судороги в икроножных мышцах, назвали около 40% из всех участвующих в анкетировании врачей. Следовательно, незнание врачами общей практики начальных симптомов проявления ХВН может быть одной из причин наличия большого числа “запущенных” больных. Вместе с тем при анализе результатов анкетирования 8574 пациентов, пришедших на прием к терапевту, ранние признаки ХВН, не требующие хирургического лечения (стадии С-1 и С-2 по Международной классификации СЕАР), были выявлены в 50,2% случаях [7]. Практически каждый пятый участковый врач считал основным признаком ХВН наличие трофических расстройств, включая язвы. Возможно, это и были те 20% терапевтов, которые были убеждены, что больных с ХВН должен лечить только хирург. Безусловно, если диагноз устанавливался на данной стадии, то другого выбора и не существовало. Касаясь вопросов лечения ХВН, анкетирование выявило некую парадоксальную ситуацию. Несмотря на то что почти 2/3 терапевтов полагали, что они также должны лечить этих пациентов, все на первое место поставили хирургическое лечение, однако при этом 90% добавили и фармакотерапию. При анализе препаратов, используемых для лечения ХВН, большинство участковых терапевтов назначали современные венотропные препараты (рис. 5). Вместе с тем достаточно большой процент врачей, примерно 10-15%, считали, что при данной патологии должны применяться дипиридамол и другие антиагреганты, включая ацетилсалициловую кислоту и реополиглюкин, агапурин, что еще раз подчеркивает недостаточное понимание артериальной и венозной патологии. Другим методам, таким как компрессионное лечение и лечебная физкультура, занимающим важное место в консервативной терапии больных ХВН, уделили внимание не более 10% из всех опрошенных участковых терапевтов. Все это указывало на то, что многие врачи недостаточно представляют возможности и способы современной консервативной терапии ранних стадий ХВН. Таким образом, несмотря на то что почти 2/3 врачей-терапевтов считают, что они должны лечить больных с ХВН, только половина из них знакомы с основными причинами возникновения ХВН и ведущими клиническими симптомами данной патологии. При этом многие имеют недостаточные представления о возможностях и способах консервативной терапии ХВН. Следовательно, по аналогии с АГ и ХСН, изменить ситуацию с ХВН к лучшему можно, только активно привлекая к решению данной проблемы врачей амбулаторно-поликлинического звена (терапевтов или врачей общей практики). “Все затруднения делаются трудными, когда их изучишь” - считается, что данное высказывание принадлежит великому В. Шекспиру. Для ликвидации пробела в знаниях врачей-терапевтов и улучшения качества диагностики и лечения больных с ХВН ассоциацией флебологов России под руководством акад. В.С.Савельева была разработана программа “ВЕКТОР” - ВЕнозная недостаточность в праКтике Терапевтов: Образовательная пРограмма. Основная цель программы “ВЕКТОР” - обучение терапевтов и/или врачей общей практики для улучшения диагностики и повышения качества лечения больных с ХВН, особенно на ранних клинических стадиях в амбулаторно- поликлинических условиях. Программа включает в себя следующие задачи: Знакомство с анатомией, физиологией и патологией венозного оттока. Выявление и оценка основных факторов риска, способствующих возникновению ХВН. Изучение основных клинических проявлений ХВН, особенно на ранних стадиях заболевания. Клиническая и инструментальная диагностика ХВН. Лечение ХВН терапевтами и/или врачами общей практики. Профилактика возникновения и прогрессирования ХВН на амбулаторно-поликлиническом этапе. Необходимо отметить, что обсуждение основных вопросов анатомии, физиологии и патофизиологии венозного оттока рассматривается в первую очередь с позиций возможных лечебно-профилактических мероприятий. Особое внимание уделено строению вен (наличие венозных клапанов), обеспечивающих центростремительное движение крови к сердцу и препятствующих ее ретроградному току. Делается акцент на работу мышечно-венозной помпы голени - основного механизма, обеспечивающего ток крови в активном ортостазе, которая в норме “перекачивает” до 75% крови из вен нижних конечностей [1]. Рис. 1. Концепция факторов риска Рис. 2. Количество больных основными ССЗ (АГ, ИБС, ХСН) и ХСН в России. Рис. 3. Вопрос: основные причины, способствующие возникновению ХВН. Рис. 4. Вопрос: основные клинические симптомы ХВН. Рис. 5. Вопрос: перечислите препараты, используемые для лечения ХВН. Известно, что основными причинами, приводящими к появлению ХВН, являются варикозная болезнь вен и посттромбофлебитический синдром [1-3]. С позиций концепции факторов риска при обучении врачей общей практики необходимо делать акцент на активное выявление и оценку тех факторов риска, которые способствуют возникновению и прогрессированию ХВН у каждого конкретного больного. Знание таких модифицируемых факторов риска, как избыточная масса тела, длительные статические нагрузки, неправильное питание, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение неудобной обуви, дает возможность давать конкретные рекомендации по коррекции образа жизни у пациентов с ранними стадиями ХВН. Кроме того, надо помнить, что, с одной стороны, некоторые факторы риска ХВН являются общими для АГ, ИБС и ХСН, а с другой - проявления и осложнения ИБС и особенно ХСН могут быть сами по себе факторами риска флеботромбозов и ХВН [2, 5, 8]. Все это необходимо учитывать при выборе лекарственной терапии. При изложении основных концепций патогенеза развития ХВН главное внимание уделено двум ведущим механизмам, на знании которых базируются современные принципы немедикаментозной и фармакотерапии данной патологии. Во-первых, это формирование “динамической венозной гипертензии”, которая возникает при различных факторах риска (дефекты коллагена на генетическом уровне, мезенхимальные дисплазии, нарушенный гормональный фон, состояния, способствующие повышению внутрибрюшного давления, длительные статические нагрузки и т.д.) [1-3, 9]. Во-вторых, воспаление в стенках вен вследствие длительной гипоксии, активации синтеза эндотелиальными клетками некоторых молекул клеточной адгезии и, как результат, прилипание к стенкам и клапанам вен лейкоцитов с последующей инфильтрацией и выделением ими провоспалительных медиаторов и цитокинов. Накопление лейкоцитов в микроциркуляторном русле и перивазальных тканях ног способствует повышению сосудистой проницаемости, выпадению фибрина, что приводит к блокаде микроциркуляторного русла, нарастанию отека и ухудшению метаболизма тканей [1, 7, 10-12]. Именно представление о наличии динамической венозной гипертензии и воспаления позволяет врачу общей практики в дальнейшем достаточно четко ориентироваться при выборе необходимых лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения. Учитывая, что больные на ранних стадиях ХВН редко обращаются к врачу или приходят в поликлинику по поводу каких-либо других заболеваний, у врача общей практики должен быть достаточно точный, надежный и простой алгоритм постановки предварительного диагноза ХВН. Выявление и оценка таких основных симптомов, как отечность стоп к концу дня (“тесная обувь”), чувство тяжести, распирания и жара в икроножных мышцах, особенно в неподвижном положении, и судороги в них по ночам, а также обнаружение при осмотре наличия сухости кожи, телеангиэктазий и/или “сосудистых звездочек”, позволяет на амбулаторном приеме у 7 из 10 пациентов обнаружить признаки ХВН, причем более чем у половины - на ранних стадиях [7]. Тем пациентам, которым необходимо исключить заболевания, сходные с проявлениями ХВН, а также для оценки состояния венозных клапанов и в случае планируемого хирургического вмешательства необходимо проведение цветного дуплексного ультразвукового ангиосканирования [2, 8]. В остальных случаях собранные жалобы, анамнез и осмотр уже без дополнительного обследования позволяют установить правильный диагноз и назначить необходимое лечение, что важно на сегодняшний день и с экономической точки зрения. Как уже упоминалось, высокая распространенность ХВН сделала необходимым участие в лечении этого заболевания наряду с хирургами и врачей общей практики. В настоящее время в терапии помимо концепции факторов риска сложилась еще одна концепция, связанная с лечением основных неинфекционных заболеваний. Она заключается в управлении и контроле за течением болезни, что позволяет предотвращать прогрессирование заболевания, избегать возникновение осложнений и длительно сохранять достаточно высокое качество жизни [13]. Все это, безусловно, имеет место и при лечении пациентов с ХВН. Представленные в статье факторы риска и патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования ХВН требуют от врача-терапевта четкого понимания того, что для контроля над заболеванием необходим системный подход, который в настоящее время достаточно полно разработан [1, 14, 15]. Он включает в себя воздействие на модифицируемые факторы риска (коррекция образа жизни), использование методов эластической компрессии, фармакотерапию и, при необходимости, хирургическое лечение. В рамках данной статьи мы не останавливаемся на рекомендациях по изменению образа жизни и методах компрессионной терапии, отсылая читателя к другим авторам. С учетом психологической особенности врачей-терапевтов сделаем акцент на проблему фармакотерпии ХВН. В настоящее время для лечения ХВН применяется более 2 десятков препаратов с разнообразными механизмами действия, оказывающими влияние на различные патогенетические аспекты формирования и прогрессирования данной патологии [14]. Это, с одной стороны, вызывает значительные затруднения в выборе конкретного препарата, а с другой - способствует необоснованной полипрагмазии (рис. 5). Как известно, психологической особенностью врача-терапевта (врача общей практики) является стремление к назначению довольно большого числа разнообразных лекарственных препаратов одному и тому же пациенту, что обусловлено наличием у него от 3 до 5 заболеваний одновременно. По данным отдельных авторов, свыше 40% больных старших возрастных групп получают ежедневно более 8 лекарственных средств [16]. Вместе с тем показано [17], что приверженность пациентов к постоянному приему лекарств имеет обратную зависимость от количества назначаемых препаратов. Следовательно, комбинированная терапия ХВН у пожилых больных может привести к еще большей полипрагмазии и способствовать нарастанию числа побочных эффектов, а у людей молодого возраста - к отказу от назначенного лечения и прогрессированию заболевания. В подобной ситуации оптимальным является назначение поливалентных по механизму действия препаратов растительного происхождения, которые могут применяться в качестве монотерапии ХВН, среди которых ведущее место занимает детралекс, признанный большинством флебологов эталонным препаратом [14]. На сегодняшний день доказано, что детралекс оказывает влияние практически на все патогенетические механизмы формирования ХВН [14]. Он повышает тонус обычной и варикозно-измененной вен, обладает выраженным противовоспалительным эффектом, блокируя синтез провоспалительных простагландинов PGE2 и PGE2a, подавляет активность комплемента и появление свободных радикалов, снижая таким образом сосудистую проницаемость, адгезию и миграцию лейкоцитов через порозную сосудистую стенку и выброс ими активаторов воспаления [1, 15]. Кроме того, установлено положительное влияние детралекса на состояние микроциркуляторного русла [12]. На кафедре факультетской терапии ДВГМУ Б.З.Сиротин и соавт. [18] с помощью метода конъюнктивальной биомикроскопии и капилляроскопии стоп показали, что применение детралекса в дозе 1000 мг/сут в течение 30 дней приводило к исчезновению периваскулярной отечности конъюнктивы и достоверному ускорению кровотока во всех отделах микроциркулярного русла. Кроме того, значительно уменьшалась внутрисосудистая агрегация эритроцитов и увеличилось число функционирующих капилляров. Наблюдалось снижение диаметров артериальной и венозной бранш капилляров и ускорение кровотока в них, который приобретал ламинарный характер. Изменения микроциркуляции после лечения детралексом сопровождались и значительным улучшением клинической симптоматики в виде исчезновения тяжести и судорог в ногах и значительным уменьшением их отечности. Таким образом, учитывая особенности врача-терапевта, контингент больных, с которыми ему приходится ежедневно иметь дело, и специфику самих пациентов, детралекс с полным правом можно назвать препаратом выбора при лечении ранних стадий ХВН на амбулаторно- поликлиническом этапе. Вместе с тем необходимо помнить, что, к сожалению, существует достаточно большая группа больных ХВН, которым уже в настоящее время необходима или в недалеком будущем потребуется помощь хирурга. В программе “ВЕКТОР” достаточно четко показано, где “заканчивается сфера терапевта и начинается область хирурга”. Поэтому в заключение необходимо отметить, что только совместными усилиями терапевтов и хирургов можно существенно улучшить результаты лечения больных с ХВН, предотвратить у них прогрессирование заболевания, сохранить активный образ жизни и повысить ее качество.