Dolgosrochnoe primenenie bronkhorasshiryayushchikh preparatov pri stabil'nom techenii khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Abstract

По современным представлениям о сущности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником патологических проявлений, развивающихся при прогрессировании болезни. Отсюда следует, что бронхолитические препараты должны занимать и в настоящее время занимают ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы лечения должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами. Результат исследования подтвердил эффективность длительного применения ингаляционных бронхолитических препаратов (на примере антихолинергического препарата ипратропия бромида) при лечении больных ХОБЛ различной степени тяжести. Помимо этого, исследование показало позитивную роль врача-терапевта поликлиники в ведении больных ХОБЛ (своевременная диагностика заболевания, назначение поддерживающей ингаляционной бронхолитической терапии и динамическое наблюдение за этой категорией больных).

Full Text

По современным представлениям о сущности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником патологических проявлений, развивающихся при прогрессировании болезни. Отсюда следует, что бронхолитические препараты должны занимать и в настоящее время занимают ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы лечения должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами. В основных положениях [Международная программа “Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ (в английской аббревиатуре - GOLD); Федеральная программа РФ “Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей” 2004 г.] по тактике ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии указано, что центральным звеном терапии являются бронхолитические средства, назначаемые по потребности или на регулярной основе для профилактики или уменьшения симптоматики. Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение (уровень доказательности А). Основными бронхолитическими средствами являются 2-агонисты, антихолинергические средства, теофиллин и их комбинации (уровень доказательности А). Показано, что все категории бронхолитических препаратов повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков (уровень доказательности А). Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного препарата в дыхательные пути и, таким образом, более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов. Особое внимание уделяется обучению пациентов правильной технике ингаляций с целью повышения эффективности ингаляционной терапии. М-холинолитики и 2-агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препаратов к месту патологических реакций (т.е. в нижние дыхательные пути) могут применяться спейсеры устройства, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%. Из существующих бронхорасширяющих препаратов в лечении больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты (АХП) короткого и длительного действия, 2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их сочетание. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания и индивидуальной переносимости. Отличительной особенностью 2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) является быстрота их действия на бронхиальную обструкцию. Причем бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных отделов бронхов. Больные в течение нескольких минут ощущают улучшение дыхания и в “терапии по требованию” (при легком течении ХОБЛ - I стадия) нередко отдают им предпочтение. Но регулярное применение 2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А). Кроме того,2-агонисты короткого действия необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (особенно при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии), так как эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызывать транзиторную гипокалиемию и как следствие нарушение сердечного ритма. Препаратами первого ряда в лечении больных ХОБЛ являются М- холинолитические препараты, и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Они занимают особое место среди бронходилататоров, что обусловлено той ролью, которую играет парасимпатическая вегетативная нервная система в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Известно, что уже на ранних стадиях заболевания у больных ХОБЛ усиливается тонус блуждающего нерва вследствие возбуждения ирритативных рецепторов эпителия, возникающего под воздействием табачного дыма, токсичных газов (двуокиси азота, серы, озона и т.п.). Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропий бромид (ИБ), который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день (уровень доказательности В). Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ИБ практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и мукоцилиарный транспорт. Бронхолитический эффект ИБ более продолжителен по сравнению с 2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с 2- агонистами короткого действия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения. Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков с различным механизмом действия, поскольку при этом усиливается бронхолитический эффект и снижается риск побочных действий в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А). Метилксантины при недостаточной эффективности АХП и 2-агонистов могут быть добавлены (см. схему) к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности В). Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных симптомах. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому 2- агонистов и АХП, но прием их внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, улучшение силы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительное действие, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второго ряда, т.е. назначаются после АХП и 2-агонистов или их комбинаций или тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки. Вместе с тем, как показывает реальная жизненная ситуация, выбор между АХП, 2-агонистами, теофиллинами или их комбинацией зависит от их доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов. Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии в зависимости от тяжести заболевания. Больным со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные АХП, 2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии, сочетание этих препаратов или в комбинации с пролонгированными теофиллинами (см. таблицу). 2-Aгонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости могут улучшать клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшать число обострений (уровень доказательности В). 2-Агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры. Сальметерол улучшает состояние больных при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол, как и сальметерол, действует 12 ч без потери эффективности (уровень доказательности А), но действие формотерола развивается быстрее (через 5-7 мин), чем у сальметерола (через 30-45 мин). Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективное и удобное, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но более дорогостоящее (уровень доказательности А). Лечение комбинацией ингаляционного 2-агониста (быстродействующего или длительно действующего) и АХП улучшает бронхиальную проходимость в большей степени, чем монотерапия любым из этих препаратов (уровень доказательности А). Терапия больных ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания Стадия I (легкая) Стадия II (среднетяжелая) Стадия III (тяжелая) Стадия IV (крайне тяжелая) Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости Не показано 1. Регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или 2. Регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или 3. Регулярный прием 2-агонистов длительного действия или 4. Регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные 2агонисты короткого или длительного действия или 5. Регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или 6. Ингаляционные 2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия 7. Регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные 2-агонисты Алгоритм бронхолитической терапии ХОБЛ К сожалению, пока ни одно из имеющихся медикаментозных средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение функции внешнего дыхания (ФВД). Однако в последние годы появились новые лекарственные препараты, от применения которых можно ожидать стабилизации процесса и как следствие этого - улучшения ФВД. К таким препаратам относится представитель новой генерации АХП тиотропий бромид - препарат длительного действия, бронходилатирующий эффект которого сохраняется в течение 24 ч (уровень доказательности А), что делает возможным применять его 1 раз в сутки. Тиотропия бромид применяют с помощью дозированного порошкового ингалятора “Хандихалер”. Низкая частота побочных эффектов (сухость во рту, ирритативный эффект) свидетельствует о безопасности использования тиотропия бромида при ХОБЛ. Первые исследования показали, что тиотропия бромид не только значительно улучшает показатели ФВД у больных ХОБЛ, но и уменьшает частоту обострений при длительном применении. Результаты контролируемых 12-месячных исследований показали достоверное превосходство тиотропия бромида над ИБ по влиянию на: показатели бронхиальной проходимости, выраженность одышки, потребность в короткодействующих бронходилататорах, частоту и тяжесть обострений. Что касается выбора способа доставки бронхолитических средств, то он основывается на степени тяжести ХОБЛ, способности больного правильно пользоваться ингалятором, доступности препаратов. При ХОБЛ используются различные ингаляционные способы доставки бронхолитиков: дозированные аэрозольные ингаляторы (самостоятельно или со спейсером), порошковые ингаляторы, ингаляции через небулайзер. Ингаляционная терапия через небулайзер может быть использована у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Она также является предпочтительной у пожилых больных и больных с ментальными нарушениями. Медикаментозное лечение больных ХОБЛ II-IV стадии при стабильном состоянии должно быть долгосрочным. Оно необходимо для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. В 2004 г. в Российской Федерации закончилось 6-месячное исследование по оценке эффективности длительной терапии ингаляционным короткодействующим М-холинолитическим препаратом ипратропия бромидом больных ХОБЛ. Препарат назначали по 40 мкг (2 вдоха) 4 раза в день врачи- терапевты поликлиник различных регионов РФ от Мурманска до Владивостока (30 городов, 300 участковых терапевтов). Всего под наблюдением находились 2192 пациента, среди них ХОБЛ I стадии (легкое течение) было у 440 (20,1%), ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) - у 1566 (71,4%) больных и у 186 (8,5%) пациентов - ХОБЛ тяжелого течения. Отмечено, чем больше был стаж курения, тем тяжелее протекало заболевание. Перед началом исследования врачей поликлиник пульмонологи (участвовало 60 врачей) обучали тактике ведения больных ХОБЛ в соответствии с федеральной программой РФ. На каждого пациента врачи-терапевты поликлиники заполняли заранее разработанную карту и оценивали состояние пациента трижды: через месяц от начала лечения, через 3 и 6 мес. Оценку эффективности терапии проводили по динамике (в баллах) таких симптомов, как кашель, мокрота, выраженность одышки, количество сухих хрипов. Помимо этого, для оценки состояния бронхиальной проходимости на каждом визите определяли пиковую скорость выдоха (ПСВ) по показаниям пикфлуометрии. Данные спирометрии с оценкой ОФВ1, функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), максимальной скорости выдоха (МСВ) 25-75 изучали до включения в исследование и через 6 мес, т.е. по окончании исследования. Через 6 мес в целом по группе отмечено достоверное увеличение ФЖЕЛ, значения ОФВ1, МСВ 25-75, возросло значение ПСВ. Отмечена существенная положительная динамика в клинической картине заболевания: значительно уменьшились кашель, выделение мокроты, выраженность одышки, количество сухих хрипов - преимущественно у больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Наибольший эффект от проводимой терапии отмечен у больных, которые за 6-месячный период наблюдения прекратили курить. Результат этого исследования подтвердил эффективность длительного применения ингаляционных бронхолитических препаратов (на примере антихолинергического препарата ипратропия бромида) при лечении больных ХОБЛ различной степени тяжести. Помимо этого, исследование показало позитивную роль врача-терапевта поликлиники в ведении больных ХОБЛ (своевременная диагностика заболевания, назначение поддерживающей ингаляционной бронхолитической терапии и динамическое наблюдение за этой категорией больных).