Ревматоидная кисть

Аннотация

Ревматоидная кисть – “визитная карточка” ревматоидного артрита (РА). Типичное поражение суставов кисти нередко позволяет поставить диагноз “с одного взгляда” на руки пациента. Типичная “ревматоидная” деформация кисти при наличии характерного эрозивного процесса в пястно-фаланговых (ПЯФ), проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах и суставах запястий, по-видимому, является единственным патогномоничным проявлением (симптомокомплексом, а не симптомом) РА, поскольку может быть достаточно однозначно дифференцирована от похожих деформаций кисти при псориатическом артрите, системной красной волчанке и других заболеваниях.

Полный текст

Ревматоидная кисть – “визитная карточка” ревматоидного артрита (РА). Типичное поражение суставов кисти нередко позволяет поставить диагноз “с одного взгляда” на руки пациента. Типичная “ревматоидная” деформация кисти при наличии характерного эрозивного процесса в пястно-фаланговых (ПЯФ), проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах и суставах запястий, по-видимому, является единственным патогномоничным проявлением (симптомокомплексом, а не симптомом) РА, поскольку может быть достаточно однозначно дифференцирована от похожих деформаций кисти при псориатическом артрите, системной красной волчанке и других заболеваниях. Картина ревматоидного поражения кисти Хроническое иммунное воспаление, лежащее в основе поражения суставов при РА, приводит к развитию стойкого синовита суставов кисти. Клиническими признаками ревматоидного синовита являются припухлость, пальпаторно определяемое утолщение синовиальной оболочки (которая характерно “пружинит” при надавливании), локальная гипертермия (обычно слабо выражена), болезненность при пальпации и движениях. Гиперемия кожи над суставами для РА не характерна. Внешне определяемая дефигурация межфаланговых суставов пальцев за счет синовита должна дифференцироваться от дефигурации за счет костных разрастаний при узелковом остеоартрозе или костных деформаций при тяжелом деструктивном артрите, при этом ведущая роль принадлежит пальпаторному исследованию, могут быть полезны рентгенография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование суставов. Типичными для РА являются следующие клинические признаки поражения кисти: 1. Симметричная припухлость нескольких ПМФ и ПЯФ суставов (обычно II–IV пальцев) обеих кистей 2. Симметричная припухлость в области запястий 3. Сгибательная контрактура II–V пальцев кисти 4. Атрофия межкостных мышц кисти 5. Подвывихи в ПЯФ суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону (ульнарная девиация пальцев кисти), обычно сопровождающиеся подвывихом кпереди (в ладонную сторону). Наиболее (хотя и не абсолютно) специфичным для РА можно считать поражение ПЯФ суставов, которое редко встречается при других заболеваниях, сопровождающихся вовлечением кисти (остеоартроз, псориатический артрит и др.). Представление о так называемых суставах исключения (дистальные межфаланговые суставы пальцев кисти, 1-й пястно-фаланговый сустав, 5-й проксимальный межфаланговый сустав), поражение которых не характерно для РА [1], на практике не оправдывает себя, поскольку может встречаться на ранней или, наоборот, поздней стадиях болезни. Наиболее несвойственным для РА является изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов, типичное для псориатического артрита, однако и оно изредка бывает в дебюте заболевания. Поэтому артрит “суставов исключения” должен дифференцироваться с РА в любом случае. Важным фактором, определяющим развитие ревматоидной кисти, является поражение связок и сухожилий, поскольку теносиновит при РА развивается по таким же механизмам, как и синовит в суставах. Существует обоснованное мнение, что именно развитие характерного поражения сухожилий по типу хронического гипертрофического или гранулематозного теносиновита определяет при РА формирование практически не встречающихся при других эрозивных артритах (например, псориатическом) деформаций, таких как ульнарная девиация [2]. С другой стороны, ульнарная девиация при отсутствии деструкции сустава может наблюдаться в случае болезней, сопровождающихся преимущественным поражением связочного аппарата (системная красная волчанка, гипермобильный синдром). Среди поражений связочно-сухожильного аппарата к нередким проявлениям РА относятся: • теносиновиты сгибателей пальцев (“пружинящий палец”); • теносиновиты разгибателей с припухлостью в области тыла пясти и запястья; • синдром запястного (карпального) канала (связан с теносиновитом поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, может приводить к сдавлению срединного нерва); • разрывы сухожилий разгибателей (обычно III–V пальцев), что приводит к невозможности разгибания пальцев (“висячие” пальцы). Наиболее типичные деформации кисти при РА Суставы (область) Деформация Межфаланговые кисти • Сгибательная контрактура •“Шея лебедя” •“Пуговичная петля (бутоньерка)” • Z-образная деформация большого пальца ПЯФ • Ладонный (волярный) подвывих • Ульнарная девиация Лучезапястные • Ладонный (волярный) подвывих(деформация по типу “обеденной вилки”) • Коллапс костей запястья • Подвывих головки локтевой кости(“симптом клавиши”) Рис. 1. Ревматоидная кисть (фото автора). 1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов, 2 – симметричная припухлость в области запястий, 3 – сгибательная контрактура пальцев кисти, 4 – ульнарная девиация пальцев кисти, 5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного суставов, 6 – подвывих головки локтевой кости, 7 – атрофия межкостных мышц. Рис. 2. Деформации межфаланговых суставов. Z-образная деформация I пальца Рис. 3. Деформация по типу “лорнетки” (фото автора). Рис. 4. Поражение кисти на ранней стадии РА: длительность болезни до 6 мес (фото автора). На поздних стадиях заболевания, в связи с прогрессированием эрозивного процесса в костях суставов, разрушения сухожилий и связок, формированием подвывихов, часто развиваются более тяжелые деформации (см. таблицу). При этом формируется классический вид ревматоидной кисти (рис. 1). Подвывихи в межфаланговых суставах приводят к Z-образной деформации большого пальца, а в остальных пальцах – к деформациям по типу “пуговичной петли” (сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном суставах) или противоположной деформации по типу “шеи лебедя” (разгибание в проксимальном и сгибание в дистальном суставах; рис. 2). В генезе Z-образной деформации большого пальца участвует также подвывих в 1-м ПЯФ суставе. Важное функциональное значение имеют ладонные (волярные) подвывихи в ПЯФ и лучезапястном суставах, приводящие к смещению в ладонную сторону основания проксимальной фаланги пальца или всей пясти соответственно, что резко ограничивает возможность удерживать предметы. Другим функционально важным изменением может быть подвывих головки локтевой кости за счет повреждения локтевой коллатеральной связки и нестабильности в радиоульнарном сочленении, при этом наблюдается патологическая подвижность головки локтевой кости (“симптом клавиши”). При далеко зашедшем деструктивном процессе может развиваться коллапс (уменьшение объема) костей запястья, сопровождающийся обычно значительным ограничением подвижности кисти. При тяжелом поражении кисти иногда формируется сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами – деформация в виде “лорнетки” (рис. 3), которая приводит к практической неработоспособности кисти. Ранние изменения суставов кисти при РА Диагноз РА до настоящего времени базируется на клинической картине (из семи общепринятых критериев РА – пять клинических). В связи с этим ранние клинические проявления болезни имеют большое практическое значение. В целом картина ревматоидного поражения кистей в начале заболевания отличается от классической в основном отсутствием деформаций (подвывихов, разрывов сухожилий и др.). Уже при небольшой длительности РА могут определяться (рис. 4): • симметричный синовит ПЯФ, ПМФ и лучезапястных суставов; • теносиновиты сгибателей и разгибателей; • сгибательная контрактура пальцев; • амиотрофия межкостных мышц. Эти изменения формируют в целом достаточно типичную картину, позволяющую заподозрить именно РА. К особенностям поражения кисти в дебюте болезни следует отнести отсутствие обязательной симметричности артрита. Вообще говоря, симметричность поражения суставов, по-видимому, в основном является следствием множественности их вовлечения. Так, при сравнении характеристик поражения суставов на разных стадиях болезни различия между псориатическим артритом (для которого характерна асимметрия) и РА оказались более количественными, чем качественными [3]. Это находит отражение в практике, когда при длительности болезни до 6 мес нередко встречается одностороннее поражение суставов кистей (или поражены разные суставные зоны – например, справа – ПЯФ, слева – ПМФ суставы). Наиболее часто клинически выраженное симметричное поражение отмечается на ранней стадии в суставах запястий. Это же касается рентгенологических проявлений болезни. В специальном рентгенологическом исследовании [4] односторонний характер эрозивного процесса наблюдали в ПЯФ и ПМФ суставах в 21% случаев, в то время как в суставах запястий в 90% случаев отмечены симметричные эрозии. При раннем РА внешние признаки синовита могут быть неярко выражены, в связи с чем возникают сложности с их выявлением при осмотре. В этом случае характерными симптомами являются косвенные признаки поражения ПЯФ суставов: симптом бокового сжатия кисти (возникновение боли при надавливании на ПЯФ суставы, как при рукопожатии), снижение силы кисти и невозможность полностью сжать кисть в кулак. Таким образом, при ранней диагностике РА необходимо учитывать следующие особенности: 1. Артрит ПЯФ и ПМФ суставов может быть асимметричным. 2. Рано выявляются поражения околосуставных тканей: теносиновиты сгибателей и разгибателей, амиотрофия межкостных мышц. 3. Имеются характерные симптомы: • положительный симптом сжатия кисти; • сгибательная контрактура пальцев; • невозможность сжатия кисти в кулак. Формирование ревматоидной кисти и функция суставов В той или иной степени выраженные изменения кисти с течением времени развиваются практически у всех больных РА. Недопущение возникновения типичных ревматоидных деформаций может считаться одной из перспективных целей терапии этого заболевания. Формирование ревматоидной кисти является источником целого ряда функциональных ограничений в повседневной жизни, возникающих у пациентов с РА, а также может быть причиной неспособности выполнять профессиональные обязанности (например, у лиц физического труда, машинисток, музыкантов, стоматологов и др.). С другой стороны, даже самое тяжелое поражение кисти не могло заставить отказаться от творческой деятельности знаменитого живописца О. Ренуара. Нарушение функции кисти вносит значительный вклад в оценку качества жизни, особенно при использовании специализированных опросников (HAQ, RAQoL). Подвывихи в суставах, поражение сухожильных влагалищ могут быть причиной сдавления нервных стволов и веток по типу туннельных синдромов с соответствующей неврологической симптоматикой. Типичная ревматоидная кисть является одним из хорошо заметных для окружающих проявлений болезни, что негативно сказывается на психологическом состоянии пациента (особенно если учесть, что подавляющее большинство больных РА – женщины). Пациенты начинают стесняться своих деформированных рук, прячут их от окружающих, избегают физических контактов, рукопожатий (не только по причине болезненности, но и стараясь избежать сочувствующих взглядов) и т.д., в результате возможно возникновение ощущения неполноценности и нарушение социально-психологической адаптации. Деформации кисти, нарушающие ее функцию, могут быть показанием для хирургической их коррекции, необходимость в которой возникает чаще у женщин, чем у мужчин [5], что косвенно свидетельствует о важности состояния сухожильно-связочного аппарата для развития ревматоидной кисти.