EREKTIL'NAYa DISFUNKTsIYa Novye aspekty patogeneza, profilaktiki i lecheniya erektil'noy disfunktsii posle transuretral'nykh operatsiy po povodu giperplazii predstatel'noy zhelezy

Full Text

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) признается одним из самых распространенных страданий в старших группах мужской популяции [1]. Известно, что клинические признаки заболевания наблюдаются у 13,8% исследованных в возрасте 40–49 лет, достигая 43% к 60–69 годам [2]. Несмотря на очевидные успехи консервативной терапии, около трети больных подвергаются оперативному лечению. При этом в ведущих медицинских центрах более 95% вмешательств составляют монополярные эндоскопические операции [3]. Среди них наиболее часто применяют трансуретральную электрорезекцию (ТУР) и трансуретральное электровыпаривание (ТУЭВ) гиперплазии простаты, а также их сочетание [4, 5]. Сегодня операция рассматривается не только как средство избавления от угрозы осложнений и летального исхода при ГПЖ, но и как мероприятие по улучшению качества жизни пациентов [1]. Частью этого понятия является и адекватная половая активность, которая, по последним данным, сохраняется у 83% мужчин старших возрастных групп [6]. С этих позиций монополярные электрохирургические пособия не лишены недостатков, так как значимым осложнением после описанных вмешательств является эректильная дисфункция (ЭД) [7, 8]. Известно, что до 87% пациентов с гиперплазией простаты негативно относятся к перспективе потери эрекции вследствие операции, а 1/10 часть больных по указанной причине отказываются от предлагаемого лечения [9]. Актуальность проблемы также подчеркивается тем, что в современных условиях возникновение ятрогенной ЭД может стать предметом судебного разбирательства [10]. По результатам первых исследований, частота эрекционных нарушений после трансуретрального удаления ГПЖ максимально достигала 30–40% [10–14]. Однако, по последним сведениям, основанным на количественном анализе жалоб пациентов, указанное осложнение встречается лишь в 16–20% наблюдений [7, 8]. Относительно генеза нарушений эрекции, обусловленных монополярной хирургией простаты, до последнего времени не существовало единой позиции. В наиболее ранних исследованиях изучались психогенные причины указанного осложнения. Так, J.Zohar и соавт. (1976 г.) доказали, что частота послеоперационной ЭД у больных ГПЖ напрямую зависит от информированности о предстоящем характере оперативного пособия. По мнению В.Г.Горюнова и М.И.Давидова (1997 г.), одним из факторов, способствующих возникновению ЭД после вмешательств по поводу ГПЖ, можно назвать убежденность оперированных в удалении всей простаты, являющейся, по их представлению, "вторым сердцем мужчины". Исследователи считают, что подобное заблуждение пациентов приводит к психогенным нарушениям эрекции [10]. Ю.Г.Аляев, А.З.Винаров и соавт. (2005 г.) впервые доказали, что при достаточной степени информированности больных о предстоящем характере и о возможных сексуальных последствиях монополярной трансуретральной хирургии простаты не происходит значимого изменения психического статуса оперированных. Это позволяет рекомендовать подробную разъяснительную беседу с пациентом перед планируемой операцией [7]. Изучение органических причин эрекционных расстройств после ТУР ГПЖ началось с работы T. Lue и соавт. (1984 г.), в которой были впервые обоснованы их нейроанатомические предпосылки. Исследователи отметили возможность повреждения в процессе операции кавернозных нервов, проходящих по заднелатеральным поверхностям анатомической капсулы предстательной железы. В этом, по мнению авторов, заключается патогенетическое сходство ЭД после трансуретральных операций и радикальной простатэктомии, выполняемых по поводу рака [15]. Однако впервые зарегистрировать нарушение вегетативной пенильной иннервации после монополярной хирургии простаты удалось лишь в 2004 г. отечественным исследователям. В качестве метода диагностики была использована электромиография пещеристых тел [8]. В другом современном исследовании в последующем была сформулирована миографическая семиотика нарушений автономной иннервации полового члена после монополярной хирургии ГПЖ [7]. С.Parsons (1990 г.) предположил термический характер повреждения кавернозных нервов при ТУР простаты [16]. Однако подобное утверждение было опровергнуто результатами экспериментального исследования J.Schou и соавт. (1996 г.), в котором не было выявлено значимых колебаний температуры простатической капсулы в момент операции. В то же время в одном из выводов указанной работы говорится об отсутствии данных литературы о критических или повреждающих температурных значениях для указанных нервных структур [17]. В последующем A.Perlmutter и соавт. (1995 г.) не смогли найти достоверных подтверждений термической теории и при выпаривающих операциях [18]. H.Padma-Nathan и R.Krane (1989 г.) предположили патогенную роль ирригационных растворов, применяемых при монополярной трансуретральной хирургии ГПЖ. Авторы считали, что их проникновение через перфорации капсулы простаты в окружающую клетчатку может вызвать воспаление вегетативных нервных структур. По мнению исследователей, кавернозные нервы также могут подвергаться механическому поражению активным электродом через капсулярные дефекты [19]. D.Hanbury и K.Sethia (1995 г.) подтвердили данную гипотезу в клиническом исследовании, в котором ЭД частично коррелировала с интраоперационным повреждением капсулы железы [20]. В последующем S.Bieri и соавт. (1997 г.) установили, что перфорация заднелатеральной поверхности простаты (в проекции кавернозных нервов) наиболее часто (в 74%) приводит к ЭД, в то время как "передние" повреждения капсулы нарушают потенцию значительно реже (в 2% случаев). Вместе с этим исследователи отметили, что с уменьшением объема оперируемой железы возрастает риск перфорации, а соответственно этому увеличивается вероятность нарушений эрекции [21]. Однако последние исследования показывают, что чаще всего послеоперационная ЭД не связана с нарушением целостности капсулы простаты. Ю.Г.Аляев, А.З.Винаров и соавт. (2005 г.) сообщают, что в большинстве наблюдений физического поражения кавернозных нервов во время традиционных трансуретральных вмешательств не происходит. Нарушение вегетативной иннервации после указанных операций исследователи объясняют реакцией пещеристых нервных волокон на электрический ток, неизбежно проходящий через них по пути от активного электрода к пассивному. При этом установлена прямая взаимосвязь послеоперационной ЭД с применяемой мощностью электрического воздействия [7]. Исходя из представленной закономерности, становится понятной сравнительно высокая встречаемость нарушений эрекции после ТУЭВ, при которой технологически используются более значительные мощности тока, чем во время ТУР ГПЖ [8]. Только нарушением функции кавернозных нервов, а не физическим их повреждением, можно объяснить возможность спонтанного восстановления эрекции у оперированных больных. Так, R.Tscholl и соавт. (1995 г.) через 3 мес после ТУР ГПЖ отметили нормализацию результатов теста ночных пенильных тумесценций, свидетельствующего об органическом поражении, у 26 из 34 пациентов с послеоперационными нарушениями эрекции, что коррелировало с восстановлением половой функции [22]. M.Uygur и соавт. (1998 г.) наблюдали самопроизвольный регресс ЭД, обусловленной электровапоризацией простаты. По данным исследователей, частота нарушений эрекции спустя 3 и 6 мес после операции составила 29 и 21% соответственно [13]. Сосудистые теории послеоперационной ЭД в большинстве своем носили гипотетический характер. H.Padma-Nathan и I.Goldstein в 1988 г. выдвинули предположение о том, что расстройства эрекции у оперированных могут быть связаны с нарушением веноокклюзивного механизма. При этом авторы отводили большую роль в его реализации препростатическому венозному сплетению [23]. В 1990 г. была опубликована работа T.Lue, в которой автор отмечал возможность тромбоза кавернозных артерий вследствие термического поражения во время трансуретральных электрохирургических вмешательств [24]. Являясь сторонниками нейрогенной теории, S.Bieri и соавт. (1997 г.) предположили, что в генезе послеоперационных нарушений эрекции определенную роль может играть повреждение дополнительных пудендальных артерий, проходящих по передней поверхности простаты у 70% мужчин [21]. Исходя из представленных предположений Ю.Г.Аляев, А.З.Винаров и соавт. (2005 г.) с помощью допплерографии провели сравнение гемодинамики в кавернозных и дополнительных артериях, а также в дорсальной вене полового члена и препростатическом венозном сплетении больных ГПЖ до и через 7 нед после вмешательства. Было установлено, что в результате проведенной операции не происходит статистически значимых изменений кровообращения в указанных сосудистых структурах. Результаты исследования позволили полностью опровергнуть сосудистую теорию послеоперационной ЭД [7]. Изменение гормонального статуса пациентов, перенесших ТУР ГПЖ, наиболее подробно было изучено С.А.Козловым (1987 г.). Исследователь определял динамику содержания в крови тестостерона, эстрадиола, пролактина, а также лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и соматотропного гормонов в течение 2 мес после операции. При этом не было отмечено значимых изменений гормонального фона по сравнению с дооперационными показателями ни у пациентов с сохранившейся эректильной функцией, ни у больных, утративших ее. Полученные результаты позволили автору сделать вывод об отсутствии роли эндокринных факторов в генезе нарушений эрекции после трансуретрального удаления ГПЖ [11]. Еще одним условием, влияющим на послеоперационное состояние эрекции, является исходное состояние последней. По данным T.Hargreave и T.Stephenson (1977г.), в группе пациентов с нормальной эректильной составляющей копулятивной функции после ТУР ГПЖ полная ее утрата возникла примерно у 4%, тогда как у мужчин с эрекционными нарушениями аналогичный показатель составил 37,2% [25]. В связи с приведенными данными становится очевидной необходимость выявления и коррекции расстройств эрекции еще до предстоящей эндоскопической операции. Вопросам терапии и предупреждения ЭД после ТУР посвящены единичные исследования. В.Г. Горюновым и М.И.Давидовым в 1997 г. был предложен комплекс лечебно-профилактических мер, направленных на сексуальную реадаптацию пациентов после хирургического лечения ГПЖ, который включал: выполнение щадящей электрорезекции простаты под адекватным обезболиванием, предупреждение ближайших и отдаленных осложнений операции, обеспечение быстрой эпителизации простатического ложа и адекватное лечение тяжелых сопутствующих заболеваний, способных вызвать сексуальные расстройства. После вмешательства пациентам проводили лечебную физкультуру, стимулирующую терапию (элеутерококк, женьшень, пантокрин, прозерин, пентоксифиллин и витаминно-минеральные комплексы), а также лечение андрогенами, вакуум-декомпрессию полового члена и физиотерапию. Указанные мероприятия начинали через 1,5 мес после операции, что позволило через 3 мес чередования лечебных воздействий восстановить утраченную эрекцию у 14 из 18 пациентов [14]. Е.А.Ефремов и С.Д.Дорофеев (2004 г.) применили при лечении 18 больных с послеоперационными нарушениями эректильной функции периодическую комбинированную терапию ингибиторами фосфодиэстеразы-5 – ФДЭ-5 (преимущественно силденафил) в режиме приема "по потребности" незадолго до полового акта в сочетании с препаратами тестостерона. Андрогены назначали в целях повышения эффективности силденафила, при этом исследователи основывались на известных данных о том, что тестостерон играет определенную роль в активности NO-синтетазы [26]. В сроки наблюдения до 3 лет авторы отметили сексуальную реадаптацию у 12 пациентов, а у остальных 6 было зарегистрировано уменьшение выраженности ЭД. По мнению авторов, проводимое лечение позволило добиться улучшения электромиографических показателей в период от 6 мес до 1 года у всех 18 пациентов [8]. Однако дизайн исследования не предусматривал контрольную группу больных, не получавших лечения. А с учетом приведенных выше сведений [25] в данном случае нельзя исключить спонтанное восстановление функции кавернозных нервов в отдаленные сроки после операции. Следует заметить, что с современных позиций применение тестостерона у больных, перенесших трансуретральное удаление ГПЖ, нельзя признать безопасным ввиду сложности мониторинга простатоспецифического антигена (ПСА), являющегося маркером рака простаты. Установлено, что его уровень повышается после операции на срок до 1,5 мес и более [27]. Назначение терапии андрогенами, как известно, может вызвать прогрессию микроочагового рака простаты, который еще не проявился биохимически [28]. В связи с этим андрогензаместительное лечение у обсуждаемой категории пациентов должно применяться только при нормальном уровне ПСА. Кроме того, учитывая отсутствие значимого снижения тестостерона после трансуретральной хирургии ГПЖ [11], назначение андрогенов оправдано лишь у лиц с исходно подтвержденным гипогонадизмом. По данным современных международных рекомендаций, лечение ЭД любой этиологии должно строиться на унифицированном ступенчатом подходе. Под последним подразумевается первоочередное применение ингибиторов ФДЭ-5. При их неэффективности назначают интракавернозную терапию вазоактивными средствами, а в случае отсутствия эффекта применяют сосудистые операции и протезирование полового члена [29]. В единственном исследовании, в котором изучалась справедливость принципа ступенчатого лечения ЭД, обусловленной трансуретральным удалением гиперплазии простаты, был отмечен целый ряд закономерностей. По данным авторов, при терапии "по потребности" ингибитором ФДЭ-5 (в качестве которого применяли варденафил) хорошего эффекта удается достичь лишь при применении максимальных дозировок. Это, несомненно, обусловлено нарушением функции кавернозных нервов в результате проведенной операции. После 2 мес подобного лечения при периодичности приема от 2 до 3 раз в неделю происходит полное восстановление эректильной функции, и пациенты могут продолжать половую жизнь без препаратов, стимулирующих эрекцию. При непереносимости высокодозной терапии ингибиторами ФДЭ-5 не менее эффективными оказываются интракавернозные инъекции простагландина Е1. Однако инвазивность указанного способа, а также риск возникновения приапизма не позволяют его рекомендовать в качестве лечения первой линии. Примечательным итогом своей работы авторы считают то, что ни у одного пациента не потребовалось применения оперативного метода коррекции эректильных нарушений [30]. В собственном исследовании Ю.Г.Аляев, А.З.Винаров и соавт. (2005 г.) изучили профилактическую роль раннего назначения одного из наиболее новых ингибиторов ФДЭ-5 – варденафила с 1-х суток после операции. Препарат применяли в фиксированной дозировке 10 мг через день в одно и то же время на протяжении 7 нед с момента вмешательства. Таким образом, предполагался прием варденафила "не по потребности", т.е. без сексуальной реализации действия указанного ингибитора ФДЭ-5. По окончании курса превентивной терапии ни у одного пациента не было выявлено послеоперационной ЭД. Напротив, в целом по группе отмечали статистически достоверное улучшение эрекции по сравнению с дооперационным ее состоянием. По данным нейрофизиологического тестирования, не было зарегистрировано признаков автономной деиннервации полового члена, а при допплеровских исследованиях выявлялось статистически значимое увеличение артериальной перфузии пениса по сравнению с исходными показателями. Следует отметить, что в контрольной группе больных, не получавших препаратов, улучшающих эрекцию, послеоперационная ЭД была отмечена у 20% оперированных. У всех этих пациентов выявлялись миографические признаки нарушения вегетативной иннервации полового члена. Авторами сделан вывод о том, что раннее назначение варденафила в фиксированной дозировке на протяжении 7 нед можно считать эффективным методом профилактики (или ранней коррекции) ЭД после монополярных трансуретральных вмешательств. Возможным объяснением результатов указанного исследования можно считать нейрорегенераторное действие высокоселективного ингибитора ФДЭ-5 – варденафила, прием которого позволил в короткий срок (до контрольного обследования) восстановить функцию кавернозных нервов. Описанный терапевтический эффект авторы обоснованно связали с прямым нейротропным действием препарата и/или с опосредованной нейрорегенерацией на фоне улучшившегося регионарного кровообращения [7]. Столь высокая результативность профилактической монотерапии варденафилом может быть объяснена наивысшей селективностью указанного ингибитора ФДЭ-5 по сравнению с другими лекарственными средствами из данной группы [31]. Обращает на себя внимание ранее не описанный лечебный эффект указанного препарата при приеме в режиме "не по потребности", что требует дополнительного изучения при лечении ЭД других этиологий.

About the authors

Zhelezy Tatel'noy

References

Supplementary files