Vol 7, No 7 (2005)

В связи с большой актуальностью данной проблемы представляется целесообразным изложить основные положения этого документа, учитывая, что подобные рекомендации в России отсутствуют. Под "бессимптомной бактериурией", или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков ИМП. В настоящих практических рекомендациях обсуждаются критерии, рекомендуемые для установления диагноза бессимптомной бактериурии и принципы ее лечения у пациентов старше 18 лет.

Последнее время внимание исследователей привлекают такие микроорганизмы, как микоплазмы, роль которых в развитии патологических процессов в органах мочеполовой системы является предметом дискуссии. Генитальные микоплазмы относятся к классу Mollicutes , который имеет 3 порядка: Acholeplasmatales , Mycoplasmatales , Anaeroplasmatales . Первый порядок включает одно семейство Acholeplasmataceae с одним родом Acholeplasma ; второй порядок состоит из двух семейств: Spiroplasma taceae с одним родом Spiroplasma и Mycoplasmataceae с двумя родами: Mycoplasma (более 100 видов) и Ureaplasma (3 вида и 16 серотипов); к третьему порядку относится семейство Anaeroplasmataceae с тремя родами Anaeroplasma , Asteroplasma и Termoplasma . Пять родов: Mycoplasma , Ureaplasma , Acholeplasma , Anaeroplasma , Asteroplasma включают в себя более 120 видов, большая часть которых принадлежит роду Mycoplasma (см. рисунок). К генитальным микоплазмам относятся Ureaplasma urealyticum (прежнее название T-штамм, или T-микоплазма), Mycoplasma hominis и более редко выявляемый вид – Mycoplasma genitalium , для идентификации которых, как правило, используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Роль этих микоплазм в патологии урогенитального тракта является предметом обсуждения данной публикации.

В настоящее время одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов является неспецифический процесс, именуемый "бактериальный вагиноз" (БВ), при котором не обнаруживаются патогенные возбудители и который является нередкой причиной обильных влагалищных выделений у женщин репродуктивного возраста. Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и по современным представлениям определяется как дисбиотическое состояние влагалищного биотопа, вызванное резким увеличением количества облигатно - и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или исчезновением лактобактерий, особенно Н2О2-продуцирующих. Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ – задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу и восстановить нормальную микрофлору влагалища. Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов.Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что этиотропной терапией БВ являются препараты, которые обладают антианаэробными свойствами.Достойное место в лечении БВ в настоящее время занимает тенонитрозол.

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) – это внезапно наступившая невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. До недавнего времени проблему ОЗМ рассматривали исключительно как проблему мужского здоровья, поскольку ее наиболее частой причиной является механическое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, что в основном встречается у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста. Вместе с тем ОЗМ представляет собой серьезную проблему не только у мужчин, но и у женщин, а также в педиатрической практике.Неотложным мероприятием при ОЗМ является срочное опорожнение мочевого пузыря. К способам опорожнения мочевого пузыря при ОЗМ относят интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря, установку постоянного уретрального катетера, капиллярную пункцию мочевого пузыря и эпицистостомию.Профилактика ОЗМ непосредственно связана с причинами, вызвавшими ее развитие. У мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение возможных заболеваний простаты, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, мочекаменной болезни. Следует обращать внимание на регулярность опорожнения кишечника.Женщинам, особенно фертильного возраста, необходимо регулярное наблюдение гинеколога, которое позволит своевременно диагностировать возможные гинекологические заболевания, в том числе онкологические.У всех больных, страдающих стойкими расстройствами мочеиспускания, целесообразно проведение неврологического обследования на предмет выявления возможных нейрогенных нарушений чувствительной или двигательной активности детрузора.В педиатрической практике необходимо своевременно выявлять инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменную болезнь, фимоз.

Одной из причин привычной потери беременности (ППБ) является так называемая маточная патология, представленная пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, опухолевыми заболеваниями, истмико-цервикальной недостаточностью, внутриматочными синехиями. Кроме того, различные патологические процессы, включая эндокринопатии, инфекционные факторы, предшествующие неоднократные внутриматочные манипуляции могут приводить к развитию неполноценности эндометрия, заключающейся в неадекватной по отношению к фазам менструального цикла динамике прироста толщины эндометрия.В настоящее время доминирует точка зрения, что успешное завершение гестационного процесса во многом определяется характером течения малых сроков беременности, или "ранней беременности". Успех имплантации зависит от синхронизации клеточно-гуморальных взаимодействий между рецепторным эндометрием, бластоцистой и желтым телом. Важным условием успешной имплантации является морфофункциональное состояние эндометрия в так называемое окно имплантации – на 6–7-й день после овуляции. Так называемый маточный фактор ППБ в I триместре представлен, с одной стороны, прогестероновой недостаточностью, гипоплазией и "незрелостью" эндометрия, нарушениями кровотока в ветвях маточных артерий, а с другой – локальными иммунологическими нарушениями, с преобладанием повышенной киллерной активности, снижением супрессорных свойств и ослаблением макрофагальной реакции на локальном уровне. Дополнительное значение имеет также патологическое антителообразование к фосфолипидам и ХГЧ.В соответствии с вышеизложенным рациональной представляется тактика предгестационной подготовки с использованием гормональных и вазоактивных препаратов на протяжении 2–4 менструальных циклов иммуномодулирующей терапии. При наличии гиперандрогении и аутоиммунных состояний показана глюкокортикоидная терапия. Беременность может быть допущена только по достижении удовлетворительных клинико-лабораторных показателей.

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) признается одним из самых распространенных страданий в старших группах мужской популяции. Известно, что клинические признаки заболевания наблюдаются у 13,8% исследованных в возрасте 40–49 лет, достигая 43% к 60–69 годам. Несмотря на очевидные успехи консервативной терапии, около трети больных подвергаются оперативному лечению.Сегодня операция рассматривается не только как средство избавления от угрозы осложнений и летального исхода при ГПЖ, но и как мероприятие по улучшению качества жизни пациентов. Частью этого понятия является и адекватная половая активность, которая, по последним данным, сохраняется у 83% мужчин старших возрастных групп [6]. С этих позиций монополярные электрохирургические пособия не лишены недостатков, так как значимым осложнением после описанных вмешательств является эректильная дисфункция (ЭД).В единственном исследовании, в котором изучалась справедливость принципа ступенчатого лечения ЭД, обусловленной трансуретральным удалением гиперплазии простаты, был отмечен целый ряд закономерностей. По данным авторов, при терапии "по потребности" ингибитором ФДЭ-5 (в качестве которого применяли варденафил) хорошего эффекта удается достичь лишь при применении максимальных дозировок. Это, несомненно, обусловлено нарушением функции кавернозных нервов в результате проведенной операции. После 2 мес подобного лечения при периодичности приема от 2 до 3 раз в неделю происходит полное восстановление эректильной функции, и пациенты могут продолжать половую жизнь без препаратов, стимулирующих эрекцию. При непереносимости высокодозной терапии ингибиторами ФДЭ-5 не менее эффективными оказываются интракавернозные инъекции простагландина Е1. Однако инвазивность указанного способа, а также риск возникновения приапизма не позволяют его рекомендовать в качестве лечения первой линии. Примечательным итогом своей работы авторы считают то, что ни у одного пациента не потребовалось применения оперативного метода коррекции эректильных нарушений.В собственном исследовании Ю.Г.Аляев, А.З.Винаров и соавт. (2005 г.) изучили профилактическую роль раннего назначения одного из наиболее новых ингибиторов ФДЭ-5 – варденафила с 1-х суток после операции. Препарат применяли в фиксированной дозировке 10 мг через день в одно и то же время на протяжении 7 нед с момента вмешательства. Таким образом, предполагался прием варденафила "не по потребности", т.е. без сексуальной реализации действия указанного ингибитора ФДЭ-5. По окончании курса превентивной терапии ни у одного пациента не было выявлено послеоперационной ЭД. Напротив, в целом по группе отмечали статистически достоверное улучшение эрекции по сравнению с дооперационным ее состоянием.Столь высокая результативность профилактической монотерапии варденафилом может быть объяснена наивысшей селективностью указанного ингибитора ФДЭ-5 по сравнению с другими лекарственными средствами из данной группы.

Вопрос о противовоспалительном действии пермиксона – липидостеролового экстракта американской вееролистной пальмы Serenoa repens обсуждается в течение длительного времени. Многие специалисты эмпирически назначают препарат пациентам с хроническим простатитом (ХП) или с простатитом, сопутствующим аденоме (доброкачественной гиперплазии) предстательной железы (ДГПЖ). Результаты исследований свидетельствуют о наличии нескольких точек приложения и многогранности действия препарата при аденоме предстательной железы, которое проявляется в виде антиандрогенного, антипролиферативного и противовоспалительного эффектов на уровне простаты.Нами проведено исследование с целью оценки эффективности и безопасности пермиксона у пациентов с абактериальным ХП (ХАП). В связи с этим наблюдали 22 больных ХАП, средний возраст 37,4 (±9,6) года и объем предстательной железы 21,6 (±5,9) см3, которые в течение 6 мес принимали пермиксон по 320 мг/сут в режиме монотерапии. В дальнейшем пациенты должны были пройти контрольное обследование через 9 и 12 мес. К настоящему моменту нам удалось проследить отдаленные результаты лечения у 17 мужчин.Результаты "пилотного" исследования продемонстрировали, что применение пермиксона у больных ХАП/СХТБ клинически оправдано, перспективно и требует дальнейшего изучения.

Хронический простатит (ХП) является наиболее частым заболеванием предстательной железы у мужчин. Основными жалобами больных являются боль в области малого таза, промежности и симптомы нарушений мочеиспускания. У мужчин, страдающих воспалением предстательной железы, может присутствовать как обструктивная, так и ирритативная симптоматика. Ирритативные симптомы связанны с выбросом медиаторов воспаления и раздражением a-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, а также нестабильностью детрузора. Обструктивные симптомы являются следствием увеличения размеров железы в результате воспалительного отека, венозного стаза, нарушения дренирования ацинусов, что приводит к сдавлению простатического отдела уретры. На поздних стадиях заболевания нарушения мочеиспускания усугубляются начинающимся склерозированием простаты. В таких случаях этиотропная антибактериальная терапия не всегда приводит к желаемому улучшению. В многочисленных клинических исследованиях доказана высокая эффективность растительных производных – фитостеролов, назначение которых позволяет добиться купирования симптоматики хронического простатита. Известным представителем этой группы препаратов является "Простамол Уно" – стероловый экстракт плодов Serenoa repens.Проведенное исследование продемонстрировало выраженный клинический эффект растительного препарата "Простамол Уно" в сочетании с антибактериальной терапией у больных ХП.Предварительное обследование выявило характерную картину отека предстательной железы и нарушения дренирования ее ацинусов, требующую дополнительных назначений помимо этиотропной антибактериальной терапии. Включение в курс лечения ХП фитостеролового экстракта "Простамол Уно" позволило достоверно улучшить результаты лечения больных по сравнению с контрольной группой. Суммарная клиническая эффективность проведенной комплексной терапии в нашем исследовании достигала 73,5%.Известно, что воспаление в предстательной железе может сопровождаться повышением уровня сывороточного ПСА. Дополнительным фактором, свидетельствующим в пользу применения растительных производных, является отсутствие их влияния на уровень ПСА, что позволяет контролировать уровень ПСА на фоне проводимого лечения. Наши данные продемонстрировали закономерное снижение значений сывороточного ПСА по мере купирования воспалительного процесса.Полученные результаты позволяют рекомендовать фитостероловый экстракт "Простамол Уно" как патогенетический элемент в комплексной терапии ХП.

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) – понятие, недавно ставшее общеупотребительным и объединяющее очень широкий спектр жалоб, являющихся проявлениями самых разных заболеваний. Термин СНМП, изначально обозначавший совокупность симптомов расстройства мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГП), все более часто фигурирует в публикациях о нейрогенном мочевом пузыре, цистите и уретрите у женщин, раке простаты и хроническом простатите. Столь широкая популярность термина объясняется общностью клинических проявлений различных заболеваний нижних мочевых путей.Начало 90-х годов ознаменовалось резким повышением интереса урологов всего мира к проблеме медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания, обусловленных заболеваниями нижних мочевых путей. На фоне всего многообразия лекарственных препаратов для коррекции расстройств мочеиспускания группа селективных a1-адреноблокаторов (aАБ) уверенно заняла лидирующие позиции [1,3]. Препараты этой группы с успехом применяются при обструктивном мочеиспускании практически любой этиологии не только у мужчин, но и у женщин.В данной статье обобщен опыт работы кафедры урологии МГМСУ за последние несколько лет, демонстрирующий расширение показаний к применению селективных a1АБ в урологии. Ведутся работы по изучению возможностей медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания в раннем и позднем послеоперационном периоде, при различных нейрогенных расстройствах, влияние терапии a1АБ на копулятивную функцию, дающие хорошие предварительные результаты.Селективные a1АБ – самые популярные препараты для лечения нарушений мочеиспускания при различных урологических заболеваниях, и сфера их применения будет увеличиваться пропорционально накопленному опыту применения, знаниям особенностей их фармакодинамики и механизма действия.